ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN DENGAN

PALATOSKIZIZ

MAKALAH

Makalah Ini Dibuat untuk Memenuhi Salah Satu Tugas dalam Mata Kuliah Keperawatan

ANAK

DI SUSUN OLEH:

M.ALI FAUZI

2013.03.018

AKADEMI KEPERAWATAN WILLIAM BOOTH

SURABAYA

SEPTEMBER, 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena melalui rahmat dan hidayah-Nya, kami

dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Gerontik pada Pasien

dengan PALATOSKIZIZ ” yang dibuat sebagai tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik

Dalam penulisan makalah ini, kami tidak terlepas dari bimbingan dan bantuan dari

segala pihak oleh karena itu, kami mengucapkan terima kasih kepada ibu Ethyca Sari Laua

S.Kep, Ns, M.Kes selaku dosen.

Tak lupa kami juga mengucapkan terima kasih kepada staf dan karyawan di Akademi

Keperawatan William Booth Surabaya. Para staf perpustakaan yang secara tidak langsung

telah membantu kami dalam penyediaan sarana yang kami butuhkan.

Akhirnya, kami mengharapkan kritik dan saran pada makalah ini. Hal itu tentunya

sangat berguna untuk perbaikan dan penyempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat

berguna dan bermanfaat.

Surabaya , 09 September 2015

Penyusun

Daftar Isi

Halaman judul............................................................................................ i

Kata pengantar........................................................................................... 1

Daftar isi.................................................................................................... 2

Bab 1 Pendahuluan

1.1 Latar belakang............................................................................... 3

1.2 Rumusan masalah.......................................................................... 4

1.3 Tujuan............................................................................................ 4

Bab 2 Tinjauan Teori

2.1 Pengertian palatoskiziz……………………………………………… 5

2.2 Penyebab palatoskiziz……………………………………………...... 5

2.3 Patofisiologi dan WOC palatoskiziz……………………………….... 6

2.4 Derajat palatoskiziz ….......…………………………….…………… 8

2.5 Tanda dan gejala palatoskiziz ….…………………………………… 8

2.6 Pemeriksaan diagnostik palatoskiziz ………………………………… 9

2.7 Penatalaksanaan palatoskiziz ……..........……………………………. 9

2.8 Komplikasi palatoskiziz ……………...........………………………… 10

2.9 Asuhan keperawatan secara teori…………………………..………… 11

Bab 3 Tinjauan Kasus

3.1 Pengkajian…………………………………………………………..… 22

3.2 Diagnosa keperawatan………………………………………………… 33

3.3 Rencana asuhan keperawatan………………………………………….. 35

3.4 Tindakan keperawatan…………………………………………………. 37

3.5 Evaluasi……………………………………………………………...…. 38

Bab 4 Penutup

4.1 Kesimpulan…………………………………………………………….. 40

Daftar pustaka................................................................................................ 41

BAB 1

A.    Defenisi

Palatoskisis adalah fissura garis tengah pada polatum yang terjadi karena kegagalan 2

sisi untuk menyatu karena perkembangan embriotik (Wong, Donna L. 2003).

B.     Etiologi

1. Faktor herediter

2. Kegagalan fase embrio yang penyebabnya belum diketahui

3. Akibat gagalnya prosessus maksilaris dan prosessus medialis menyatu

4. Dapat dikaitkan abnormal kromosom, mutasi gen dan teratogen (agen/faktor yang

menimbulkan cacat pada embrio).

5. Beberapa obat (korison, anti konsulfan, klorsiklizin).

6. Mutasi genetic atau teratogen.

C.     Patofisiologi

1. Kegagalan penyatuan atau perkembangan jaringan lunak dan atau tulang selama fase

embrio pada trimester I.

2. Terbelahnya bibir dan atau hidung karena kegagalan proses nosal medial dan maksilaris

untuk menyatu terjadi selama kehamilan 6-8 minggu.

3. Palatoskisis adalah adanya celah pada garis tengah palato yang disebabkan oleh kegagalan

penyatuan susunan palato pada masa kehamilan 7-12 minggu.

4. penggabungan komplit garis tengah atas bibir antara 7-8 minggu masa kehamilan.

D.    Manifestasi klinis

1. Deformitas pada bibir

2. Kesukaran dalam menghisap/makan

3. Kelainan susunan archumdentis.

4. Distersi nasal sehingga bisa menyebabkan gangguan pernafasan.

5. Gangguan komunikasi verbal

6. Regurgitasi makanan.

7. Pada Labio skisis

a. Distorsi pada hidung

b. Tampak sebagian atau keduanya

c. Adanya celah pada bibir

8. Pada Palati skisis

a. Tampak ada celah pada tekak (unla), palato lunak, keras dan faramen incisive.

b. Ada rongga pada hidung.

c. Distorsi hidung

d. Teraba ada celah atau terbukanya langit-langit saat diperiksadn jari

e. Kesukaran dalam menghisap/makan.

E.     komplikasi

1.      Gangguan bicara

2. Terjadinya atitis media

3. Aspirasi

4. Distress pernafasan

5. Resiko infeksi saluran nafas

6. Pertumbuhan dan perkembangan terhambat

7. Gangguan pendengaran yang disebabkan oleh atitis media rekureris sekunder akibat

disfungsi tuba eustachius.

8. Masalah gigi

9. Perubahan harga diri dan citra tubuh yang dipengaruhi derajat kecacatan dan jaringan

paruh.

F.      Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan prabedan rutin (misalnya hitung darah lengkap

2. Pemeriksaan Diagnosis

a. Foto Rontgen

b. Pemeriksaan fisik

c. MRI untuk evaluasi abnormal

G.    Penatalaksanaan

1.      Penatalaksanaan MedisPenatalaksanaan bibir sumbing adalah tindakan bedah efektif yang

melibatkan beberapa disiplin ilmu untuk penanganan selanjutnya. Adanya kemajuan teknik

bedah, orbodantis,dokter anak, dokter THT, serta hasil akhir tindakan koreksi kosmetik dan

fungsional menjadi lebih baik. Tergantung dari berat ringan yang ada, maka tindakan bedah

maupun ortidentik dilakukan secara bertahap.Biasanya penutupan celah bibir melalui

pembedahan dilakukan bila bayi tersebut telah berumur 1-2 bulan. Setelah memperlihatkan

penambahan berat badan yang memuaskan dan bebas dari infeksi induk, saluran nafas atau

sistemis.

Perbedaan asal ini dapat diperbaiki kembali pada usia 4-5 tahun. Pada kebanyakan kasus,

pembedahan pada hidung hendaknya ditunda hingga mencapi usia pubertas.

Karena celah-celah pada langit-langit mempunyai ukuran, bentuk danderajat cerat yang

cukup besar, maka pada saat pembedahan, perbaikan harus disesuaikan bagi masing-masing

penderita.

Waktu optimal untuk melakukan pembedahan langit-langit bervariasi dari 6 bulan – 5 tahun.

Jika perbaikan pembedahan tertunda hingga berumur 3 tahun, maka sebuah balon bicara

dapat dilekatkan pada bagian belakang geligi maksila sehingga kontraksi otot-otot faring dan

velfaring dapat menyebabkan jaringan-jaringan bersentuhan dengan balon tadi untuk

menghasilkan penutup nasoporing.

2. Penta laksanaan Keperawatan

a. Perawatan Pra-Operasi:

1) Fasilitas penyesuaian yang positif dari orangtua terhadap bayi.

a) Bantu orangtua dalam mengatasi reaksi berduka

b) Dorong orangtua untuk mengekspresikan perasaannya.

c) Diskusikan tentang pembedahan

d) Berikan informasi yang membangkitkan harapan dan perasaan yang positif terhadap bayi.

e) Tunjukkan sikap penerimaan terhadap bayi.

2) Berikan dan kuatkan informasi pada orangtua tentang prognosis dan pengobatan bayi.

a) Tahap-tahap intervensi bedah

b) Teknik pemberian makan

c) Penyebab devitasi

3) Tingkatkan dan pertahankan asupan dan nutrisi yang adequate.

a) Fasilitasi menyusui dengan ASI atau susu formula dengan botol atau dot yang

cocok.Monitor atau mengobservasi kemampuan menelan dan menghisap.

b) Tempatkan bayi pada posisi yang tegak dan arahkan aliran susu ke dinding mulut.

c) Arahkan cairan ke sebalah dalam gusi di dekat lidah.

d) Sendawkan bayi dengan sering selama pemberian makan

e) Kaji respon bayi terhadap pemberian susu.

f) Akhiri pemberian susu dengan air.

4) Tingkatkan dan pertahankan kepatenan jalan nafas

a) Pantau status pernafasan

b) Posisikan bayi miring kekanan dengan sedikit ditinggikan

c) Letakkan selalu alat penghisap di dekat bayi

b. Perawatan Pasca-Operasi

1) Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adequate

a) Berikan makan cair selama 3 minggu mempergunakan alat penetes atau sendok.

b) Lanjutkan dengan makanan formula sesuai toleransi.

c) Lanjutkan dengan diet lunak

d) Sendawakan bayi selama pemberian makanan.

2) Tingkatkan penyembuhan dan pertahankan integritas daerah insisi anak.

a) Bersihkan garis sutura dengan hati-hati

b) Oleskan salep antibiotik pada garis sutura (Keiloskisis)

c) Bilas mulut dengan air sebelum dan sesudah pemberian makan.

d) Hindari memasukkan obyek ke dalam mulut anak sesudah pemberian makan untuk

mencegah terjadinya aspirasi.

e) Pantau tanda-tanda infeksi pada tempat operasi dan secara sistemik.

f) Pantau tingkat nyeri pada bayi dan perlunya obat pereda nyeri.

g) Perhatikan pendarahan, cdema, drainage.

h) Monitor keutuhan jaringan kulit

i) Perhatikan posisi jahitan, hindari jangan kontak dengan alat-alat tidak steril, missal alat

tensi

 

ASUHAN KEPAERAWATAN

A.    Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

Riwayat kehamilan, riwayat keturunan, labiotalatos kisis dari keluarga, berat/panjang bayi

saat lahir, pola pertumbuhan, pertambahan/penurunan berat badan, riwayat otitis media dan

infeksi saluran pernafasan atas.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi kecacatan pada saat lahir untuk mengidentifikasi karakteristik sumbing.

b. Kaji asupan cairan dan nutrisi bayi

c. Kaji kemampuan hisap, menelan, bernafas.

d. Kaji tanda-tanda infeksi

e. Palpasi dengan menggunakan jari

f. Kaji tingkat nyeri pada bayi

3. Pengkajia Keluarga

a. Observasi infeksi bayi dan keluarga

b. Kaji harga diri / mekanisme kuping dari anak/orangtua

c. Kaji reaksi orangtua terhadap operasi yang akan dilakukan

d. Kaji kesiapan orangtua terhadap pemulangan dan kesanggupan mengatur perawatan di

rumah.

e. Kaji tingkat pengetahuan keluarga.

B.     Diagnosa keperawatan

1.      Kuping Keluarga melemah berhubungan dengan situasi lain atau krisis perkembangan

/keadaan dari orang terdekat mungkin muncul ke permukaan.

2. Resiko aspirasi berhubungan dengan kondisi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakseimbangan.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menaikkan zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

6. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

C.     Intervensi

1.      DX.1 : Koping keluarga melemah berhubungan dengan situasi lain dan krisis

perkembangan / keadaan dari orang lain terdekat mungkin muncul ke permukaan.

NOC.: Family kuping

KH :

a. Mengatur masalah

b. Mengekspresikan perasaan dan emosional dengan bebas

c. Menggunakan startegi pengurangan stress

d. Membuat jadwal untuk rutinitas dan kegiatan keluarga

Indikator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Family Support

a. Dengarkan apa yang diungkapkan

b. Bangun hubungan kepercayaan dalam keluarga

c. Ajarkan pengobatan dan rencana keperawatan untuk keluarga

d. Gunakan mekanisme kopoing adaptif

e. Mengkonsultasikan dengan anggota keluarga utnk menambahkan kopoing yang efektif.

2. DX.II: Resiko aspirasi berhubungan dengan kondisi yang menghambat elevasi tubuh

bagian atas.

NOC : Risk Control

KH :

a. Monitor lingkungan faktor resiko

b. Gunakan strategi kontrol resiko yang efektif

c. Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko

d. Monitor perubahan status kesehatan

e. Monitor faktor resiko individu

Indikator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Aspiration Precaution

a. Monitor status hormonal

b. Hindari penggunaan cairan / penggunaan agen amat tebal

c. Tawarkan makanan / cairan yang dapat dibentuk menjadi bolu sebelum ditelan.

d. Sarankan untuk berkonsultasi ke Patologi

e. Posisikan 900 atau lebih jika memungkinkan.

f. Cek NGT sebelum memberi makan

3. DX. III : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidak seimbangan

NOC :

a. Menggunakan pesan tertulis

b. Menggunakan bahasa percakapan vokal

c. Menggunakan percakapan yang jelas

d. Menggunakan gambar/lukisan

e. Menggunakan bahasa non verbal

Indikator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Perbaikan Komunikasi

a. Membantu keluarga dalam memahami pembicaraan pasien

b. Berbicara kepada pasien dengan lambat dan dengan suara yang jelas.

c. Menggunakan kata dan kalimat yang singkat

d. Mendengarkan pasien dengan baik

e. Memberikan reinforcement/pujian positif pada keluarga

f. Anjurkan pasien mengulangi pembicaraannya jika belum jelas

4. DX. IV : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menaikkan zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

NOC : Status Nutrisi

KH :

a. Stamina

b. Tenaga

c. Penyembuhan jaringan

d. Daya tahan tubuh

e. Pertumbuhan (untuk anak)

Indikator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Nutrition Monitoring

a. BB dalam batas normal

b. Monitor type dan jumlah aktifitas yang biasa dilakukan

c. Monitor interaksi anak/orangtua selama makan

d. Monitor lingkungan selama makan

e. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

f. Monitor turgor kulit

g. Monitor rambut kusam, kering dan mudah patah

h. Monitor pertumbuhan danperkembangan

5. DX. V : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

NOC : Tingkat Kenyamanan

KH :

a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri.

b. Mampu mengenali nyeri (skal), intensitas, frekwensi, dan tanda nyeri.

c. TTV dalam batas normal

Indikator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Pain Management

a. Kaji secara komprehensif tentang nyeri meiputi : Lokasi, karkteristik, durasi, frekwensi,

kualitas dan intensitas nyeri.

b. Observasi isarat-isarat non verbal dari ketidaknyamanan

c. Gunakan komunikasi teraupeutik agar pasien dapat nyaman mengekspresikan nyeri.berikan

dukungan kepada pasien dan keluarga.

6. DX. VI : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

NOC : Risk Control

KH :

a. Monitor gejala kemunduran penglihatan

b. Hindari tauma mata

c. Hindarkan gejal penyakit mata

d. Gunakan alat melindungi mata

e. Gunakan resep obat mata yang benar

Indikator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Identifikasi Resiko

a. Identifikasi pasien dengan kebutuhan perawatan rencana berkelanjutan

b. Menentukan sumber yang finansial

c. Identifikasi sumber agen penyakit untuk mengurangi faktor resiko

d. Menentukan pelaksanaan dengan treatment medis dan perawatan.

D.    Evaluasi

1.      Diagnosa I : Koping keluarga melemah berhubungan dengan situasi lain atau krisis

perkembangan keadaan dari orang terdekat mungkin muncul ke permukaan.

Mengatur masalah

Mengekspresikan perasaan dan emosional dengan bebas

Menggunakan startegi pengurangan stress

Membuat jadwal untuk rutinitas dan kegiatan keluarga

2. Diagnosa II : Resiko aspirasi berhubungan dengan kondisi yang menghambat elevasi tubuh

bagian atas.

Monitor lingkungan faktor resiko

Gunakan strategi kontrol resiko yang efektif

Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko

Monitor perubahan status kesehatan

3. Diagnosa III : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakseimbangan.

Menggunakan pesan tertulis

Menggunakan bahasa percakapan vokal

Menggunakan percakapan yang jelas

Menggunakan gambar/lukisan

Menggunakan bahasa non verbal

4. Diagnosa IV : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidak mampuan menaikkan zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

Stamina

Tenaga

Penyembuhan jaringan

Daya tahan tubuh

Pertumbuhan (untuk anak)

5. Diagnosa V : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri.

Mampu mengenali nyeri (skal), intensitas, frekwensi, dan tanda nyeri.

TTV dalam batas normal

6. Diagnosa VI : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif.

Monitor gejala kemunduran penglihatan

Hindari tauma mata

Hindarkan gejal penyakit mata

Gunakan alat melindungi mata

Gunakan resep obat mata yang benar.

BAB 3

TINJAUAN KASUS

KASUS DIABETES PADA IBU “ D “

Ibu D ( 45 thn ) masuk rumah sakit dengan luka diabetikum pada kaki yang lama

tidak sembuh, bahkan lukanya sangat dalam sampai kelihatan bentuk tulangnya. Klien

mengatakan merasa lemas dan sering sekali minum, dan inginnya makan terus terus. Dari

hasil pengujian sementara didapatkan : kondisi umum klien : lemah, TTV TD : 160/90 mmhg

HR: 90x/ menit , suhu : 37 C, RR: 18x/ menit , sudah terjadi neuropati ekstremitas, kakki

teraba dingin dan terlihat pucat, gula dara sementara: 450/dl, ada riwayat DM pada anggota

keluarga ( bapaknya meninggal karena komplikasi ) . sejak kecilibu D mengalami gizi lebih

( obesitas ) , BB sekarang : 42 kg , TB : 160 cm, sebelum sakit-sakitan BB nya perna

mencapai 84 kg.

A. DATA FOKUS

DS :

         Klien mengatakanmerasa lemas

         Klien mengatakan sering kencil, sering minum, dan inginya makan terus

         Neuropati ekstremitas

         Luka ulkus diabetikum pada kaki yang tidak perna sembuh bahkan lukanya sangat dalam

sampai kelihatan bentuk tulangnya.

         Kaki teraba dingin dan terlihat pucat

         Mengalami obesitas sejak kecil

DO :

         TD : 160/90 mmHg

         Suhu : 37 C

         RR : 18x/ menit

         HR : 90x/ menit

         Gula dara sementara / sewaktu : 450/dl

         BB sekarang : 42 kg

         BB dahulu : 84 kg

         TB : 160 cm

         Diagnisis Medis : Diabetes Mellitus

B. ANALISA DATA

NOSYMTOMP

ETIOLOGI PROBLEMDS DO

1        Klien

mengatakanmerasa

lemas

       Klien mengatakan

sering kencil,

sering minum, dan

inginya makan

terus

      BB sekarang : 42 kg

      BB dahulu : 84 kg

      TD : 160/90 mmHg

      TB : 160 cm

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Faktor Biologis

2        Neuropati

ekstremitas

       Luka ulkus

diabetikum pada

kaki yang tidak

perna sembuh

bahkan lukanya

sangat dalam

sampai kelihatan

bentuk tulangnya.

      Gula darah

sementara : 450/dl

      Diagnisis Medis :

Diabetes Mellitus

      TD : 160/90 mmHg

Kerusakan

integritas jaringan

Faktor Mekanik

C. PRIORITAS DIAGNOSA

1.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis

(ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi ) d/d

DS :

         Klien mengatakanmerasa lemas

         Klien mengatakan sering kencil, sering minum, dan inginya makan terus

DO :

      BB sekarang : 42 kg

      BB dahulu : 84 kg

      TD : 160/90 mmHg

      TB : 160 cm

2.      Kerusakan integritas jaringan b/d dengan faktor mekanik: ( terjadinya neuropati ekstremitas )

d/d

DS :

         Neuropati ekstremitas

         Luka ulkus diabetikum pada kaki yang tidak perna sembuh bahkan lukanya sangat dalam

sampai kelihatan bentuk tulangnya.

DO :

      Gula darah sementara : 450/dl

      Diagnisis Medis : Diabetes Mellitus

      TD : 160/90 mmHg

D. INTERVENSI / PERENCANAAN

Tgl No

Dx

NOC NIC RASIONAL T.T.D

21- 12-

2012

1 Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam klien menunjukan perbaikan status nutrisi dengan kriteria hasilNutrisonal Status

       100405 :BB stabil tidak terjadi mal nutrisi,

       100403 : tingkat energi adekuat,

       110401: pemasukan nutrisi adekuat

       100402: pemasukan makanan yang baik bagi keadaan klien

Manajemen Nutrisi      kaji pola makan klien

       Pengkajian pola makan klien untuk memntau perkembangan nutrisi klien

      Kaji adanya alergi makanan

   Untuk memastikan tidak adanya gangguan pada peningkatan pola nutrisi dan makan klien

      Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.

   Untuk membantu pasien mendapatkan asupan nutrisi sesui dengan kebutuhan tubuh

      Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya

   Untuk mempercepat kesembuhan dan keseimbangan

nurtrisi pada pasien.

      Ajarkan pasien bagaimana memili makanan yang sesui dengan kebutuhan tubuh

   Agar pasien dapat menja pola makan dan mengontro makanan yang dikonsumsi agar tidak terjadinya peningkatan kadar gula darah

Monitor Nutrisi

     Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.

     Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.

     Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.

   Untuk mengetahi perkembangan kkeadaan pasien terutama pada perbaikan nutrisi pasien

   Untuk mengetahui respon klioen terhadap perbaikan gizi dan nutrisi pada klien

Untuk mengetahui apaka ada gangguan atau komplikasi yang terjadi pada pasien .

21-12-

2012

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatanpada pasienselama 6x24 jam penyembuhan luka meningkat dengan kriteria hasil :Wound healing

       Penyembuhan Luka mengecil dalam ukuran

       Dan adanya peningkatan granulasi jaringan

Wound care      Monitor karakteristik

luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers

      Catat karakteristik cairan secret yang keluar

       Bersihkan dengan cairan anti bakteri

       Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan

       Pertahankan tehnik dressing steril

       Hubungi atau kolaborasi dengan dokter dalam perawatan

  agar perawat dapat mengetahui karakteristik luka dan teknik penngobatan

  dapat mengetahui cairan dan sekret yang ada pada luka

  untuk menghindari infeksi pada luka

  untuk membalut luka aga mempercepat proses penyembuhan

  untuk mempercepat proses

luka       Ajarkan pasien atau

anggota keluarga prosedur perawatan luka

       Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka

       Berikan posisi terhindar dari tekanan

penyembuhan   agar pasien atau

anggota kelluaraga dapat melakukan teknik rawat luka mandiri

  agar perawat mengetahui perubahan yang terjadi pada luka

  agar luka tidak semakin parah

E. IMPLEMENTASI

Tgl

Jam

NO.

dx

Implementasi Respon t.t.d

21-des-

2012

08.00

21-des-

2012

08.00

1 Managment nutrisi      mengkajikaji pola makan klien

  DS: Klien mengatakan sering kencing, sering minum, dan inginya makan terus

       Klien mengatakanmerasa lemas

       DO : BB sekarang : 42 kgBB dahulu : 84 kgTD : 160/90 mmHgTB : 160 cm

       Gula dara sementara / sewaktu : 450/dl

Ku : lemah

       mengkajiaji adanya alergi makanan DS: pasien mengatakan tidak ada alergi makanan DO : BB sekarang : 42 kgBB dahulu : 84 kgTD : 160/90 mmHgTB : 160 cm Ku : lemahGula dara sementara / sewaktu : 450/dl

21 des        mengkolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan

DS : pasien terlihat lebih berenergiPasien mengatan asupan makan dan

2012

10.00

kebutuhan klien..melakukan diet diabetikum

nutrisi lebih terjaga dan terkendaliDO: Ku : baik

21 des

2012

10.45

21 des

       mengnjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya

DS: pasien mengatakan tidak lemas \\\ DO : BB sekarang : 42 kg Ku : baik

21 des

2012

11.15

       mengajarkan pasien bagaimana memili makanan yang sesui dengan kebutuhan tubuh

DS: pasien sudah bisa memilih makananya sesui denga pola nutrisi seimbangTidak adanya gejala mal nutrisiDO: gula darah sementa menurun 320/dl

22 des

2012

08.00

Monitor Nutrisi     memonitor BB setiap hari jika

memungkinkan.

DS: BB stabil. Tidak adnya gejala malnutrisiPasien terlihat tidak lemah lagiDO : gula darah pasien menurun 320/dl

22 des

2012

08.30

     memonitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.

DS: pasien terlihat berespon baik dan lebih menjaga pola makan DS: -

22 des

2012

09.00

     memonitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.

DS: pasien mengatakan tidak adanya gangguan pada prosesmastikasiDS: -

21- des

2012

09.00

21 des

2012

09.15

2 Wound care       memonitoro karakteristik

luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers

DS : Neuropati ekstremitasLuka ulkus diabetikum pada kaki yang tidak perna sembuh bahkan lukanya sangat dalam sampai kelihatan bentuk tulangnyaDO :Gula darah sementara : 450/dlDiagnisis Medis : Diabetes Mellitus TD : 160/90 mmHg

      mencatat karakteristik cairan secret yang keluar

DS : Neuropati ekstremitasLuka ulkus diabetikum pada kaki yang tidak perna sembuh bahkan lukanya sangat dalam sampai kelihatan bentuk tulangnyaDO :Gula darah sementara : 450/dlDiagnisis Medis : Diabetes Mellitus TD : 160/90 mmHg

21 des

2012

09. 22

21 des

2012

09.35

21 des

2012

09.35

22 des

2012

09.00

       membersihkan dengan cairan anti bakteri

DS : pasien kelihatan kesakitan pada saat luka di bersihkan DO : diagnnosa medis DM

       melakukan Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan

DS : pasien kelihatan agak tidak kesakitan lagiDO : diagnnosa medis DM

       mempertahankan tehnik dressing steril

DS : Pasien mengtsksn mulsi merasakan perubahan Do : -

       mengbungi atau melakuakan kolaborasi dengan dokter dalam perawatan luka

DS : pasien mengatakan ada perbedaan dengan lukanya, Pasien mengatakan luka mulai mengalami perubahanDO : -

       mengajarkan pasien atau anggota keluarga prosedur perawatan luka

DS : pasien mengatakan sudah bisa melakukan perawatan luka mandiri Keluarga pasien mengtakan sudah bisa melakukan perawatan luka mandiri kepada pasienDO : -

       membandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka

DS : Ada perbedaan dari luka Luka mulai berglanulasi Pasien mengatakan lukanya agak tidak sakit lagi dan ukuran luka aga mengecilDO : -

       memberikan posisi terhindar dari tekanan

DS : pasien mengtakan sudah ada perubahan pada lukaDO : Ku : baik

Jam

Tanggal

No

dx

Evaluasi t.t.d

1

2

S:       pasien tidak terlihat lemah lagi       berat badan pasien stabil dan tidak terjadi mal nutrisi       pasien mengatakan asupan nutrisi dan pola makan terjaga

O : - BB : 42 kg        gula darah turun dari450 menjadi 320/dl

A : BB stabil dan tidak terjadinya mal nutrisi pada klien        asupan makanan dan nutrisi pada pasien baik        Masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi

S : pasien mengatakan adanya perubahan pada luka setelah dilakukan perawatan

O : ku : baik TD : 160/90 mmHg A : luka pada kaki sudah dilakukan perwatan dan masalah teratasi

sebagian P : lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

1.      Betz, Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pedriatik. Jakarta ; EEC.

2.      Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba Medika.

3.      Nelson. 1993. Ilmu Kesehatan Anak bagian 2. Jakarta; Fajar Interpratama.

4.      Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EEC.

5.      Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EEC.

6.      http://mvzpry.blogspot.com/2009/05/bab-i-pendahuluan.html

7.       http://appinet.blogspot.com/2010/03/labioskisispalatoskisis.html