TUBERKULOSIS PARU

Dr. I Putu Wardana, Sp.P

PENDAHULUAN

• Merupakan infeksi yang disebabkan bakteri Mikrobakterium Tuberculosis dan terkadang oleh M. Bovis dan Africanum.

• Penularannya melalui udara (airborne spreading) umumnya dalam ruangan yg kurang ventilasi (sinar matahari dapat membunuh kuman).

• TB merupakan penyakit menahun, bahkan seumur hidup.

EPIDEMIOLOGI• WHO menyatakan bahwa 1/3 penduduk dunia telah terinfeksi

kuman TB. Setiap tahunnya diseluruh dunia didapatkan sekitar 4 juta penderita Baru TB menular, ditambah dengan jumlah yang sama TB yang tidak menular dan sekitar 3 juta meninggal setiap tahunnya.

• Pada Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1992, TB merupakan penyebab kematian kedua, sedang pada SKRT 2001 menunjukkan TB merupakan penyebab kematian pertama pada golongan penyakit infeksi.

• WHO memperkirakan di Indonesia setiap tahunnya terjadi 175.000 kematian akibat TB dan terdapat 550.000 kasus TB. Sedangkan data Departemen Kesehatan pada tahun 2001 di Indonesia terdapat 50.443 penderita TB paru BTA (+) yang diobati (23% dari perkiraan penderita TB BTA(+). Tiga perempat dari kasus berusia 15-49 tahun dan baru 20% yang tercakup dalam program pemberantasan tuberkulosis yang dilaksanakan pemerintah.

PATOGENESIS• Tuberkulosis primer :

Infeksi primer terjadi setelah seseorang menghirup mikobakterium tuberkulosis. Setelah melalui barier mukosilier saluran napas, basil TB akan mencapai alveoli. Kuman akan mengalami multiplikasi di paru, disebut focus Ghon. Fokus Ghon dan limfadenopati hilus membentuk kompleks primer. Respons imun seluler/hipersensitiviti tipe lambat terjadi 4-6 minggu setelah infeksi primer.

• Tuberkulosis post primer :Terjadi setelah periode laten (beberapa bulan/tahun) setelah infeksi primer. Dapat terjadi karena reaktivasi atau reinfeksi. Karakteristik TB post primer adalah adanya kerusakan paru yg luas dengan kavitas, hapusan dahak BTA positif, pada lobus atas, umumnya tidak terdapat limfadenopati intratoraks.

Perjalanan infeksi tuberkulosis terjadi melalui 5 stage.• Stage 1 : dimulai dari masuknya kuman tuberkulosis ke alveoli.

Kuman akan difagositosis oleh makrofag alveolar dan umumnya dapat dihancurkan. Bila daya bunuh makrofag rendah, kuman tuberkulosis akan berproliferasi dalam sitoplasma dan menyebabkan lisis makrofag. Pada umumnya pada stage ini tidak terjadi pertumbuhan kuman.

• Stage 2 : stage simbiosis, kuman tumbuh secara logaritmik dalam non-activated macrophag yang gagal mendestruksi kuman tuberkulosis hirtgga makrofag hancur dan kuman tuberkulosis difagositosis oleh makrofag lain yang masuk ke tempat radang karena faktor kemotaksis komponen kompleman C5a dan monocyte chemoatractant protein (MPC-1). Lama kelamaan makin banyak makrofag dan kuman tuberkulosis yang berkumpul di tempat lesi.

• Stage 3 : terjadi nekrosis kaseosa. Pada stage ini delayed type of hipersensitivity (DTH) merupakan respons imun utama yang mampu menghancurkan makrofag yang berisi kuman. Trombosis lokal tnenyebabkan iskernia dan nekrosis di dekat jaringan.

• Stage 4 : respons imun cell medialed immunity (CMI) memegang peran utama dimana CMI akan mengaktifkan makrofag sehingga mampu memfagositosis dan menghancurkan kuman. Activated macrophage menyelimuti tepi caseous necrosis untuk mencegah terlepasnya kuman. Kuman tuberkulosis yang terlepas akan masuk kedalam kelenjar limfe trakheobronkhial dan meyebar ke organ lain.

• Stage 5: terjadi likuifikasi caseous center dimana untuk pertama kalinya terjadi multiplikasi kuman tuberkulosis ekstraseluler yang dapat mencapai jumlah besar. Dengan progresifitas penyakit terjadi perlunakan caseous necrosis, membentuk kavitas dan erosi dinding bronkus.

DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU

• Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab, radiologi dan penunjang lainnya.

• Gejala :– Respiratorik :batuk > 3 minggu, berdahak, batuk berdarah, nyeri

dada, sesak napas.– Sistemik : demam, keringat malam, malaise, nafsu makan

menurun, BB turun.• Pemeriksaan fisik :

Tanda fisik penderita TB tidak khas. Dapat ditemukan tanda-tanda antara lain penarikan sftuktur sekitar, suara napas bronkial, amforik, ronki basah. Bila terdapat limfadenitis tuberkulosa didapatkan pembesaran kelenjar limfe, sering di daerah leher, kadang disertai adanya skrofuloderma.

• Pemeriksaan laboratorium :– Pemeriksaan bakteriolgis sangat berperan untuk menegakkan

diagnosis. Spesimen dapat berupa dahak, cairan pleura, cairan serebro spinalis, bilasan lambung, bronchoalveolar lavage, urin, dan jaringan biopsi. Pemeriksaan dapat dilakukan secara rnikroskopis dan biakan.

– Diagnosis TB paru ditegakkan dengan ditemukannya basil tahan asam pada pemeriksaan hapusan sputum secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif bila sedikitnya 2 dari 3 spesimen dahan ditemukan BTA (+).

• Pemeriksaan Radiologi :– Bila hanya 1 spesimen +, perlu pemerikasaan foro toraks atau SPS

ulang. Pada kasus dimana hasil pemeriksaan sputum SPS (+), foto toraks tidak diperlukan lagi. Pada beberapa kasus dgn hapusan (+) perlu dilakukan foto toraks, bila :• Curiga adanya komplikasi (ex : efusi pleura, pneumotoraks)• Hemoptisis berulang atau berat.• Didapatkan hanya 1 spesimen BTA (+).

• Gambaran radiologi yg dicurigai lesi TB aktif :– Bayangan berwarna/nodular di segmen apical can posterior

lobus atas dan segmen superior lobus bawah paru.– Kaviti, terutama lebih dari 1, dikeleilingi bayangan opak

berawan atau nodular.– Bayangan bercak milier.– Efusi pleura.

• Gambaran radiologis yang dicurigai TB inaktif :– Fibrotik, terutama pada segmen apical dan atau posterior lobus

atas dan atau segmen superior lobus bawah.– Kalsifikasi– Penebalan pleura.

• Destroyed lung :Gambaran radiologis yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru. Sulit untuk menilai aktiviti penyakit berdasarkan gambaran radiologis tersebut. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologis untuk megetahui aktivitas penyakit.

Luas proses yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dinyatakan sbb:

1. Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas lesi tidak lehih dari volume pare terletak di atas chondrosternal junction dari iga kedua prosesus spinosus verebra torakalis IV, atau korpus vertebra, torakalis V (sela iga ke-2) dan tidak dijumpai kaviti.

2. Lest luas, bill poses lebih dari lesi minimal.

• Pemeriksaan penunjang :– Pemeriksaan darah rutin kurang spesifik. LED penting sebagai

indikator kestabilan penyakit sehingga dapat digunakan untuk evaluasi penyembuhan.

– Pemeriksaan serologi dilakukan dengan metoda Elissa, Mycodot, PAP (peroksidase anti peroksidase). Tehnik lain untuk mengidentifikasi M.tb dengan PCR (polymerase chain reaction), RALF (Restrictive fragment length polymorphisms), LPM ( light producing maycobactcrophage).

– Pemeriksaan histopatologi jaringan, diperoleh melalui transbronchial lung biopsy, transthoracal biopsy, biopsi paru terbuka, biopsi pleura, biopsi kelenjar dan organ lain diluar paru. Diagnosis TB ditegakkan bila jaringan menunjukkan adanya granuloma dengan perkejuan.

DEFINISI KASUS

Definisi kasus ditentukan oleh 4 determinan, yaitu :• Definisi kasus berdasarkan lokasi penyakit :

– TB paru bila penyakit melibatkan parenkim paru– TB ekstra paru TB pd organ selain paru.

• Definisi kasus berdasarkan hasil hapusan dahak :– TB paru BTA (+), bila 2 atau lebih dari pemeriksaan dahak didapatkan BTA (+)

atau satu BTA (+) plus abnormalitas radiologis yang menunjukkan TB paru, atau satu hapusan BTA (s) plus kultur M.tb pusitif.

– TB paru BTA (-), yaitu diluar definisi pada BTA (+) tersebut.

• Definisi kasus berdasarkan beratnya penyakit : Lokasi penyakit, luasnya kelainan, bacillary load menentukan beratnya penyakit.Yang di klasifikasikan berat bila penyakit dapat mengancam jiwa atau dan atau menimbulkan cacat (TB milier, efusi perikardial, efusi pleura masif atau bilateral meningitis TB, TB spinal, intestinal, genitourinaria).

• Definisi kasus berdasarkan riwayat pengobatan sebelumyan :– Kasus baru– Kambuh (relaps)– Gagal pengobatan– Pengobatan setelah default– Pindahan (transfer in)– Kasus kronik.

PENGOBATAN

• Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah relaps, menurunkan penularan ke orang lain dan mencegah terjadinya resistensi terhadap OAT.

• Terdapat 4 populasi kuman TB yaitu:1. "Metabolically active", yaitu kuman yang terus tumbuh dalam kaviti.2. “Bacilli inside cell", misal dalam makrofag3. "Semi-dorman bacilli” (persisters)4. 'Dorman bacilli’

Terdapat 3 aktifitas anti tuberkulosis yaitu :1. Obat bakterisidal : INH, rifampisisn, pirazinamid2. OAT dengan kemampuan sterilisasi : Rifampisin, PZA3. OAT dengan kemampuan mencegah resistensi : rifampisin dan

NH„ sedangkan streptomisin dan etambutol kurang efektif.

Obat Anti TB :

Anti TB drug Action Potency Dose mg/ kgDaily lntermitten

Isoniazid (H) Rifampicin (R) Pyirazinamid (Z) Streptomysin (l,)Etambutol (E)

bactericidal bactericidal bactericidal bactericidal bacteriostatic

Highthight low low low

5 10 25 15 15

3x/ wk 2x/wk10 10 35 15 30

1510501545

Kode Regimen Pengobatan TBPengobatan TB terdiri dari 2 fase :1. Fase initial / fase intensif (2 bulan). Pada fase ini membunuh

kuman dengan cepat. Dalam waktu 2 minggu penderita yg infeksius menjadi tidak infeksius, dan gejala klinis membaik. Pada fase ini sangat penting adanya PMO.Contoh : fase inisial adalah 2 (HRZE), lama pengobatan 2 bln dengan obat INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol, diminum tiap hari.

2. Fase lanjutan ( 4 – 6 bulan). Bertujuan membunuh kuman persister (dorman) dan mencegah relaps. Fase ini juga perlu adanya PMO.Contoh : fase lanjutan adalah 4 (HR)3, lama pengobatan 4 bulan, dengan INH dan rifampisin, diminum 3 kali seminggu.

TB DIAGNOSTIC CATEGORY

TB PATIENTS

TB TREATMENT REGIMENS

INITIAL PHASE (DAILY OR 3

TIMES WEEKLY)

CONTINU-ATION PHASE (DAILY

OR 3 TIMES WEEKLY)

I New smear-positive patients; New smear-negative PTB with extensive parenchymal envolvement; Severe concomitant HIV disease or severe forms of EPTB

2HRZE 4 HR or 6 HE daily

II Previously treated sputum smear-positive PTB :-Relaps-Treatment after interruption-Treatment failure

2HRZES / 1HRZE 5 HRE

III New smear-negative PTB (other than Category I); Less severe forms of EPTB

2HRZE 4 HR or 6 HE daily

IV Chronic and MDR-TB cases (still sputum-positive after supervised re-treatment)

Specially designed standarized or individualized regimens are suggested for

this Category

• TB ekstra pulmoner meliputi :

Berat Ringan• Meningitis• Milier• Perikarditis• Peritonitis• Efusi pleura bilateral/massif• Spinal• Intestinal• Genitourinaria

• Kelenjar limfe• Efusi pleura unilateral• Tulang (kecuali spinal)• Sendi kecil• Kelenjar adrenal

INDIKASI STEROID PADA TB• Steroid pada kasus TB diindikasikan pada meningitis, pretikardihs,

efusi pleura masif, TB kelenjar adrenal, laringitis, TB pada ginjal/ saluran kencing, TB kelenjar limfe yang lugs dan pada reaksi hipersensitiviti akibat OAT.

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS :• Kehamilan dan menyusui : hampir semua obat anti TB aman untuk

kehamilan kecuali streptomisin karena sifat ototoksik pada janin. Bila bayinya juga mendapat OAT, dianjurkan untuk tidak menyusu agar bayi yidak mendapat dosis berlebihan.

• Kontrasepsi oral : Rifampisin berinteraksi dengan ohat kontrasepsi hormonal dengan risiko penurunan ctektifitas kontrasepsi, sehingga diperlukan dosis kontrasepsi yang lebih tinggi (estrogen 5Ougt Atau disarankan untuk menggunakan jenis kontrasepsi lain.

• Gagal ginjal : Ritampisin, INH dan pirazinamid aman digunakan untuk penderita gagal ginjal. Jangan menggunakan streptomisin, kanamisin clan capreomisin. Hindari penggunaan etambutol, digunakan hanya bila tidak ada alternatif obat lain, dengan menyesuaikan dosis sesuai dengan fungsi ginjal.

• Penyakit hati kronik : Pirazinamid tidak botch diberikan. • Hepatitis akut : Sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis

sembuh. Bila sangat diperlukan OAT dapat diberikan dengan kombinasi SE selama 3 bulan. Selanjutnya setelah hepatitis sembuh dapat diberikan fase lanjutan selama 6 bulan dengan INH dan Rifampisin. Bila hepatitis tidak menyembuh, SE diteruskan sampai 12 bulan. Regimen yang diberikan 3 SE/6 FIR atau 12 SE.

"MULTI DRUGS RESISTANCE TB"• Yaitu penderita TB aktif dengan kuman yang resisten terhadap

sedikitnya rifampisin dan INH, dengan atau tanpa disertai resistensi terhadap obat lain. MDR TB terjadi akibat pengobatan yang tidak rasional, seperti pemberian resep yang tidak benar oleh dokter, regimen tidak benar penggunaan obat tidak lengkap dan berkesinambungan atau oleh karena tidak adanya supervisi dalam pengobatan

DOTS ( Directly Observe Treatment Shortcourse)• Sejak tahun 1995 program pemberantasan penyakit TB dilaksanakan

dengan strategi DOTS yang direkomendasikan oleh WHO . Strategi DOTS adalah :1. Adanya komitmen pemerintah untuk menanggulangi TB.2. Penemuan kasus secara langsung dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik.3. Pemberian obat yang diawasi secara langsung.4. Penyediaan obat secara teratur, menyeluruh, dan tepat waktu.5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan.

DIAGNOSTIC PROCEDURE FOR SUSPECTED PULMONARY TB

MULTI-DRUG RESISTANCE (MDR)-TB• Menurut WHO, saat ini Indonesia menduduki peringkat ke delapan

jumlah kasus MDR-TB dari 27 negara.

Batasan.• Mono-resistance: kekebalan terhadap salah satu OAT lini pertama• Poly-resistance: kekebalan terhadap lebih dari satu OAT lini

pertama, tetapi tidak resisten terhadap INH dan Rifampisin secara bersama-sama.

• Mu Itidrug-resistance (MDR): kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampicin.

• Extensive drug-resistance (XDR): Selain MDR-TB, juga terjadi kekebalan terhadap salah salah satu obat golongan fluoroktunolon sebagai OAT lini ke dua dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin).

• Totally drug-resistance (TDR): Resistensi total terhadap seluruh lini OAT.

Definisi resistensi OAT :• Resistensi Primer (primary resistance) : adalah resistensi yang

tejadi pada penderita yang belum pernah mendapat pengobatan OAT atau sudah pernah mendapat pengobatan tetapi kurang dari 1 bulan.

• Resistensi Sekunder (acquired resistance): Resistensi sekunder adalah resistensi yang terjadi pada penderita yang sebelumnya telah pernah mendapat terapi OAT (tercatat) minimal selama 1 buian, sehingga pengobatan yang tidak adekuat akan menimbulkan seleksi terhadap kuman yang resistensi terhadap obat yang telah diberikan

PenyelenggaraKesehatan:Regimen yangtidak adekuat

Obat: (Ketersediaan/Kualitas yang tidakadekuat)

Pasien : Konsumsiobat yang tidakadekuat

Pedoman yang tidak sesuaiKetidakadanya pedomanPelatihan yang kurangTidak( adanya pengawasanPengobatan)

Kualitas yang buruk Ketidaktersediaan beberapa obat Penyimpanan yangburukKesalahan dosis/kombinasi

Kepatuhan yangburukKurangnyainformasiKurangnya biaya

Sedikitnyapembiayaanprogram TB kontrol

Kekurangan transportasiEfek samping obatHambatan socialMalabsorbsi

Tabel 2 . Penyebab terapi OAT tidak adekuat

Dasar – dasar Pengobatan MDR TBWHO guidelines 2008 membuat pentahapan dalam membuat regimen untuk pengobatan MDR-TB, yaitu :Tahap 1 : gunakan obal dari lini pertama yang manapun yang masih menunjukkan efikasiTahap 2 : tambahan obat di atas dengan salah satu golongan obat injeksi berdasarkan hasil uji sensitiviti dan riwayat pengobatanTahap 3: tambahan obat-obat di atas dengan salah satu obat golongan fluorokuinolonTahap 4. : tambahkan obat-obat tersebut di atas dengan satu atau

dari obat golongan 4 sampai sekurang-kurangnya sudah tersedia 4 obat yang mungkin efektifTahap 5 : pertimbangkan menambahkan sekurang-kurangnya 2 obat dari golongan 5 (melalui proses konsultasi dengan pakar TB MDR) apabila dirasakan belum ada 4 obat yang efektif dari golongan 1 sampai 4.

Selain itu, ada beberapa butir dalam pengobatan MDR-TB yang dianjurkan oleh WHO (2008) sebagai prinsip dasar, antara lain :1. Regimen harus didasarkan atas riwayat obat yang pernah dimimun penderita2. Dalam pemilihan obat pertimbangkan prevalensi resistensi obat lini pertama dan obat lini kedua yang berada di area/ negara tersebut.3. Regimen minimal terdiri dari 4 obat yang jelas diketahui etektivitasnya4. Dosis obat diberikan berdasarkan berat badan5. Obat diberikan sekurang-kurangnya 6 hari dalam seminggu, apabila mungkin etambutol, pirazinamid, dan fluorokuinolon diberikan setiap hari oleh karena konsentrasi dalam serum yang tinggi memberikan efikasi.6. Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah terjadi konversi.7. Apabila terdapat DST, maka harus digunakan sebagai pedoman terapi. DST tidak memprediksi efektivitas atau inefektivitas obat secara penuh.8. Pirazinamid dapat digunakan dalam keseluruhan pengobatan apabila dipertimbangkan efektif. Sebagian besar penderita MDR-TB memiliki keradangan kronik di parunya, dimana secara teoritis menghasilkan suasana asam dan pirazinamid bekerja aktif.9. Deteksi awal adalah faktor penting untuk mencapai keberhasilan.

Pemantauan selama Pengobatan dan hasil Pengobatan

I. Terapi Pembedahan• Pada kasus TB dengan adanya kuman persisten pada jaringan

nekrotik luas pada paru, sedikitnya vaskularisasi dan keterbatasan penetrasi obat akan menimbulkan terjadinya kegagalan terapi atau kekambuhan kasus TB. Kondisi tersebut sangat memungkinkan terjadinya DR-TB.

• Terapi pembedahan diindikasikan pada kasus DR-TB dgn kerusakan jaringan paru yg luas dan dengan kavitas luas atau persisten. Pengobatan OAT harus dilakukan selama 3-4 bulan sebelum tindakan pembedahan dilakukan. Tindakan pembedahan pada kasus DR-TB dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.

II. Pencegahan terhadap Resistensi Obat• WHO merekomendasikan strategi DOTS dalam penatalaksanaan

kasus TB, selain murah dan mudah, juga dapat menurunkan risiko resistensi obat terhadap TB.

• Pencegahan terjadinya DR-TB dapat dimulai sejak awal penanganan kasus baru TB, antara lain : pengobatan secara pasri terhadap kasus BTA (+), penyembuhan secara komplit, penyediaan pedoman terapi, ketersediaan OAT dan pengawasan terhadap pengobatan.