Tromboemboli Pada Kehamilan

8/17/2019 Tromboemboli Pada Kehamilan

1/19

Wanita dalam masa kehamilan dan nifas mempunyai risiko 5 kali lebih tinggi

terjadinya tromboemboli (TE) dibanding wanita tidak hamil pada golongan umur yang

sama. Diagnosis TE terutama dalam kehamilan haruslah akurat karena terapi yang cepat

dan adekuat akan mencegah terjadinya emboli paru (E) yang dapat berakibat fatal.

Terapi TE dalam kehamilan ini perlu mempertimbangkan beberapa hal penting yaitu

keamanan obat baik bagi ibu dan janin! efektifitas! tujuan terapi dan waktu dalam

kehamilan saat terapi diberikan. "eparin! dengan alternatif low-molecular-weight

heparin (#$W")! masih merupakan drug of choice untuk keadaan TE yang akut baik

pada kehamilan maupun masa nifas. %ntikoagulan oral digunakan terutama pada masa

nifas. enggunaanya pada kehamilan dikontraindikasikan kecuali pada keadaan tertentu

saja. Tindakan terpenting adalah pencegahan dengan terapi profilaksis bagi wanita

dengan risiko tinggi. Dikenal dua rejimen tromboprofilaksis yaitu low-dose dan adjusted

dose prophylaxis yang penerapannya disesuaikan dengan faktor risiko yang dihadapi.

PENDAHULUAN

ada wanita! kehamilan dan masa nifas merupakan salah satu faktor risiko

terjadinya tromboemboli (TE). TE pada kehamilan dan masa nifas ini sebenarnya

merupakan kejadian yang jarang ditemui tetapi apabila terjadi dapat menyebabkan

komplikasi serius bahkan sampai pada kematian ibu dan atau janin. &eberapa penelitiandi negara barat seperti yang dikutip oleh #ind'ist! dkk. (***) menyebutkan bahwa TE

yang berhubungan dengan kehamilan merupakan penyebab utama morbiditas dan

mortalitas maternal.

TE dalam kehamilan dan masa nifas mencakup trombosis ena superfisial (T+,)!

trombosis ena dalam (T+D) dan emboli paru (E)-. Diagnosis dan penatalaksanaan TE

dalam kehamilan ini sering menempatkan tenaga medis pada pilihan yang sulit. Di satu

sisi diagnosis dan penanganan haruslah agresif guna mencegah keadaan yang fatal tetapi

di sisi yang lain outcome yang optimal bagi ibu dan janin haruslah tetap menjadi tujuan

yang utama. ermasalahan yang sering timbul adalah bahwa testes diagnostik umumnya

menjadi kurang akurat pada wanita hamil dibanding wanita tidak hamil. /amsay (*01)

seperti yang dikutip pula oleh #ind'ist! dkk. (***) menyebutkan bahwa jika diagnosis

hanya berdasarkan manifestasi klinik saja ternyata - dari 1 kasus TE dalam kehamilan


2/19

sebenarnya tidak memerlukan terapi antikoagulan sehingga selalu diperlukan

pemeriksaan obyektif sebagai sarana diagnostik. emeriksaan obyektif tersebut umumnya

berupa pemeriksaan radiologis maka perlu pertimbangan untung rugi secara medis

karena berpotensi berdampak buruk bagi janin.

Demikian halnya juga jika diperlukan terapi antikoagulan! disamping pilihan yang

tersedia sangat terbatas juga harus mempertimbangkan kemungkinan efek samping yang

dapat terjadi. ,ebagai contoh coumarin dapat menyebabkan embriopati pada janin!

heparin dan low-molecular weight heparin (#$W") walaupun dinyatakan aman bagi

janin tetapi dapat menyebabkan osteoporosis dan trombositopeni pada ibu. ,elain itu

karena diberikan secara parentral dan dalam jangka panjang maka sangat menyebabkan

ketidaknyamanan bagi pasien.

&erdasarkan latar belakang seperti tersebut di atas! makalah ini terutama akan

menguraikan tentang bagaimana menegakkan diagnosis TE dalam kehamilan!

penatalaksanaannya dan yang terpenting adalah pencegahan bagi wanita yang berisiko

tinggi TE disamping risiko akibat kehamilan dan masa nifasnya.

ANGKA KEJADIAN

&arbour (***) menyatakan bahwa kehamilan dan masa nifas meningkatkan risiko

5 kali lipat untuk terjadinya TE dibanding pada wanita tidak hamil dalam golongan umur

yang sama5. Dahulu TE dikenal sebagai kejadian unik yang hanya terjadi pada masa

nifas tetapi sekarang ini justru kejadian TE pada masa nifas cenderung berkurang. "al ini

kemungkinan disebabkan oleh - hal yaitu pertama diterapkannya secara luas konsep

mobilisasi dini pada masa nifas dan yang kedua kemungkinan karena peningkatan

kejadian TE pada masa antepartum2. American College of Obstetricians and

Gynecologists (-333) bahkan menyatakan bahwa dengan menggunakan kriteria

diagnosis yang obyektif! kejadian T+D antepartum sama besar dengan pada masa nifas

dan frekwensi kejadian antepartum tiap trimesterpun tidak jauh berbeda. 4husus untuk

E angka kejadiannya tetap lebih tinggi pada masa nifas.

+ariasi perbedaan angka kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas oleh

berbagai penelitian umumnya disebabkan karena perbedaan cara melakukan diagnosis.

,ecara keseluruhan kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas kurang lebih sebesar

-


3/19

3.56. /isiko T+, dan T+D meningkat berturutturut menjadi .36 dan 3.76 pada

masa nifas. #ima puluh enam persen dari T+D pada masa nifas ini terjadi pada 1 hari

pertama postpartum.

T+, lebih sering diderita oleh wanita dengan arises ena dan kejadiannya tidak

dipengaruhi oleh interensi obstetrik yang traumatik. ,ebaliknya T+D sangat

dipengaruhi oleh interensi obstetrik! sebagai contoh kejadiannya meningkat menjadi .0

8 1.36 setelah tindakan bedah caesar.

Tabel 1. Angka Kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas

9enis TE $asa dalam kehamilan %ngka kejadian (6)

Trombosis ena dalam (T+D) %ntepartum 3.31 8 3.

ostpartum 3.2 8 .- ,etelah bedah caesar .0 8 1.3

Trombosis ena superfisial (T+,) %ntepartum 3.2

ostpartum 3.

#ima belas sampai -56 penderita dengan T+D yang tidak tertangani dengan baik

akan mengalami embolisasi trombus pada pembuluh darah paru (E) dan - 8 -56 dari

jumlah tersebut akan berakibat fatal. emberian antikoagulan yang adekuat dapatmenurunkan kejadian E menjadi 7.56 dengan angka kematian 3.:6.

PATOGENEI

,ejak tahun 070! +irchow telah menyebutkan bahwa terjadinya trombosis selalu

melibatkan 1 faktor yang saling berhubungan yaitu ; (). erubahan koagulasi! (-).

erubahan aliran darah (stasis ena) dan (1). erubahan dinding pembuluh darah (trauma

endotel askuler). 4etiga faktor ini dikenal dengan +irchow! >>! +>>! +>>>! >? dan ? kadarnya

meningkat setelah trimester pertama yang diikuti peningkatan kadar faktor +! +>> dan ?

1


4/19


5/19

Disamping perubahanperubahan mendasar seperti tersebut di atas! Dikenal

beberapa faktor risiko umum terjadinya TE! yaitu: ; Trombofilia herediter (mutasi faktor

+ #eiden! defisiensi %T>>>! defisiensi protein A! defisiensi ptotein ,! hiperhomosistein

dan mutasi gen protrombin)! riwayat TE sebelumnya! penggunaan katup jantung artifisial!

fibrilasi atrial dan sindroma antifosfolipid.

,ecara khusus faktor risiko dalam kehamilan dan masa nifas yang meningkatkan

kecenderungan terjadinya TE adalah ; bedah caesar! persalinan peraginam dengan

tindakan! usia ibu yang tinggi saat hamil dan bersalin! supresi laktasi dengan

menggunakan preparat estrogen! sickle cell disease! riwayat tromboflebitis sebelumnya!

penyakit jantung! immobilisasi yang lama! obesitas! infeksi maternal dan insufisiensi

ena kronik *. &iswas B erloff (**7) menambahkan beberapa faktor risiko penting

terjadinya TE dalam kehamilan dan masa nifas ini yaitu ; merokok! preeklampsia!

persalinan lama (prolonged labor)! anemia dan perdarahan.

Trombi ena umumnya terjadi pertama kali pada enaena kecil daerah betis

(calf) dan meluas ke proksimal sampai ena femoralis atau iliaka! jarang sampai pada

ena caa inferior. Daerah yang juga sering mengalami trombosis pada masa nifas

adalah enaena pelis karena kurangnya aliran darah akibat hipertrofi ena uterus.

Trombi dapat meluas ke ena iliaka dan dapat diikuti dengan terjadinya E yang fatal0.

9ika terjadinya bekuan darah dalam ena tanpa didahului oleh inflamasi

sebelumnya keadaan ini disebut sebagai flebotrombosis. &ekuan darah umumnya tidak

melekat erat dan hanya menyebabkan oklusi yang parsial! sedangkan jika trombosis

terjadi akibat adanya peradangan dinding ena sebelumnya disebut dengan

tromboflebitis. erbedaan patologi ini tidak begitu penting diperhatikan tetapi perlu

diwaspadai bahwa keduanya dapat menyebabkan E.

T+, merupakan jenis TE ena yang paling sering dalam kehamilan dan masa

nifas terutama pada arises ena daerah betis sedangkan T+D (yang dapat merupakan

akibat lanjut dari T+,) lebih sering terjadi pada trimester ketiga atau beberapa hari

setelah persalinan.

5


6/19

DIAGNOI

Cpaya untuk menegakkan diagnosis TE memerlukan pertimbangan yang sangat

kompleks terutama tentang jenis dan akurasi tes diagnostik yang digunakan sebab apabila

diagnosis TE telah ditetapkan maka selain membawa konsekwensi terapi yang

memerlukan waktu lama juga riwayat TE yang akhirnya melekat pada penderita dapat

berdampak secara psikososial! merubah pola hidup! kemungkinan kehilangan pekerjaan

ataupun perlindungan asuransi.

ermasalahan di bidang Fbstetri khususnya dalam masa kehamilan! diagnosis TE

(terutama T+D dan E) secara klinis umumnya tidak akurat dan beberapa pemeriksaan

obyektif penunjang diagnostik berpotensi berdampak buruk bagi janin.

T+, pada kehamilan atau masa nifas umumnya hanya terbatas pada ena

superfisial dari sistem safena. ,ecara klinis daerah yang terlibat akan terlihat kemerahan

(eritema)! pada palpasi terasa hangat panas dan teraba ena superfisial seperti tali yang

keras (firm cordlike) . 4elainan ini sering terjadi pada penderita dengan arises ena

superfisial sebelumnya! obesitas! immobilisasi yang lama dan kateterisasi intraena.

&erbeda dengan T+,! diagnosis T+D secara klinis selain sulit juga tidak sensitif

dan spesifik dengan false positie rate mencapai 536. ada wanita tidak hamil yang

dicurigai menderita T+D secara klinis! hanya -3 8 136 yang dapat dikonfirmasi dengan

pemeriksaan objektif. ada wanita hamil prealensinya akan jauh lebih rendah karena

disamping lebih banyak asimtomatik! gejalagejala pada tungkai anggota gerak bawah

lebih sering disebabkan oleh faktorfaktor nontrombosis.

Gejala dan tanda T+D sangat tergantung dari tempat dan besar trombus! status

sirkulasi ena kolateral dan derajat respons inflamasi. T+D pada kehamilan lebih sering

(hampir 036) mengenai tungkai kiri. "al ini kemungkinan disebabkan oleh kompresi

ena iliaka sinistra saat bersilangan dengan arteri iliaka dekstra dan kecepatan aliran

darah terutama pada tungkai kiri yang jauh berkurang jika wanita hamil berbaring

terlentang .

TE pada masa nifas (puerperal thrombophlebitis) sering ditandai dengan

manifestasi klinik klasik yang disebut dengan phlegmasia alba dolens atau milk leg yaitu

berupa edema tungkai dan paha disertai rasa nyeri yang hebat! sianosis lokal dan demam

yang terjadi karena terlibatnya ena dalam dari kaki sampai regio illeofemoral.

2


7/19

Hyeri pada otot betis baik spontan atau akibat regangan tendon %chilles ("oman


8/19

dilakukan full enography (enografi bilateral tanpa pelindung dengan paparan radiasi

pada janin kurang dari .3 rads).

enggunaan $/+ untuk diagnosis T+D juga sudah mulai dikembangkan.

emeriksaan ini selain dapat menggambarkan batasbatas anatomis secara detail juga

dapat menentukan ada tidaknya aliran darah ena pelis. Erdman! dkk (**3) seperti

yang dikutip oleh Aunningham! dkk (-33) menyebutkan bahwa $/+ mempunyai

sensitifitas 336 dan spesifitas *36 terhadap T+D yang telah dipastikan dengan

pemeriksaan enografi pada wanita tidak hamil. #ebih khusus lagi $/+ dapat

menentukan faktor non trombosis sebagai penyebab gejala dan tanda yang mirip dengan

TE-. &erdasarkan hal tersebut di atas! $/+ sangat potensial untuk digunakan sebagai

sarana diagnostik TE dalam kehamilan karena disamping sensitif juga tidak berhubungan

dengan paparan radiasi. 4elemahan pemeriksaan ini adalah fasilitasnya yang masih

terbatas dan mahalnya biaya pemeriksaan

&erikut ini algoritma diagnostik T+D dalam kehamilan ;

Ke("!igaan T)D

AC, ena proksimal

9elas abnormal Hormal $eragukan

Terapi curiga T+D iliaka enografi $/+

Hormal %bnormal

Tanpa terapi Terapi

Ka Tidak

Pulsed Doppler dgn isualisasi +enografi $/+ AC, serial

langsung ena iliaka

Hormal %bnormal Hormal %bnormal Hormal %bnormal

0


9/19

AC, serial Terapi atau Tanpa Terapi Tanpa Terapi

konfirmasi dgn terapi terapi

+enografi /+

,eperti telah disebutkan di atas bahwa kejadian E pada kehamilan dan masa

nifas sangat jarang tetapi keadaan ini sering menyebabkan kematian maternal. ada

beberapa kasus! tanda dan gejala E sering didahului oleh adanya TE pada ekstremitas

inferior dan pada beberapa lainnya (terutama TE pada ena dalam pelis yang

asimtomatik) diketahui menderita TE setelah tanda dan gejala E manifes. International

Cooperatie Pulmonary !mbolism "egistry (>AFE/) seperti yang dikutip pula oleh

Aunningham! dkk ( -33) mendapatkan bahwa tanda dan gejala yang umum ditemukan

pada E adalah ; dispnea (0-6)! nyeri dada (7*6)! batuk (-36)! sinkop (76) dan

hemoptisis (:6)-.

,ama halnya dengan T+D! E tidak dapat didiagnosis hanya berdasarkan tanda

dan gejala klinis saja sehingga perlu dilakukan pemeriksaan yang obyektif untuk

memastikan atau menyingkirkan diagnosisnya. %ngiografi paru merupakan gold

standard untuk diagnosis E tetapi karena pemeriksaan ini inasif dan mahal maka

hanya dilakukan jika pemeriksaan lain meragukan. American College of Obstetrician and

Gynecologists (-333) menetapkan #entilation-perfusion scanning (#$% &can) merupakan pemeriksaan awal yang harus dilakukan pada kecurigaan E. "asil pemeriksaan yang

normal memastikan E tidak terjadi dan hasil yang high probability (sekurangkurangnya

terdapat defek perfusi pada satu segmen tetapi entilasi normal) memastikan diagnostik

E. 9ika hasilnya non diagnostik (tidak menunjukkan hasil yang normal atau high

probability) maka perlu dilakukan pemeriksaan obyektif lain! misalnya AC,. "al ini

dikarenakan pada kehamilan trombosis yang berhubungan dengan E seringkali berasal

enaena iliaka sehingga hasil pemeriksaan AC, menunjukkan adanya T+D maka

diagnosis E dapat ditegakkan sedangkan jika hasil AC, tidak menunjukkan adanya

T+D sedangkan secara klinis sangat dicurigai terjadi E maka perlu dilakukan angiografi

paru untuk memastikan diagnosisnya.

*


10/19

&erikut ini adalah algoritme diagnostik E dalam kehamilan ;

Auriga E

#$% &can

'igh probability Hon diagnostik normal

E AC, E dapat disingkirkan

T+D (L) T+D ()

E AC, serial %ngiografi paru

Hegatif ositif Hegatif

E dapat disingkirkan E E dapat disingkirkan

TE*API

1. T*O+,OI )ENA UPE*-IIAL

T+, bukanlah suatu keadaan yang mengancam kehidupan (life threatening ) dan

tidak akan berlanjut menjadi E tetapi apabila tidak segera mendapat penanganan yang

tepat T+, dapat meluas ke ena dalam. Terapi T+, meliputi penatalaksanaan untuk nyeri

(analgesik)! thermal blan(et dan eleasi anggota gerak bawah untuk memperbaiki

3


11/19

sirkulasi. Tidak diperlukan antikoagulan hanya kadang perlu diberikan anti inflamasi

(walaupun hal ini juga masih kontroersial). Phenylbuta)one kontraindikasi untuk

diberikan karena pada percobaan binatang terbukti embriotoksik. %nalgesik anti inflamasi

non steroid seperti indomethacin dan naproxen jika dipertimbangkan sangat perlu

diberikan misalnya pada T+, yang berat! sebaiknya setelah trimester kedua karena

diduga keduanya dapat menyebabkan konstriksi prematur duktus arteriosus yang akan

terus bertambah sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan.

,etelah tirah baring selama 5 8 : hari! penderita mulai dapat mobilisasi secara

bertahap. Dianjurkan untuk menggunakan elastic stoc(ing dan tidak berdiri dalam waktu

yang lama guna mencegah terjadinya infeksi berulang yang sering terjadi pada masa

kehamilan dan segera setelah persalinan.

$. T*O+,OI )ENA DALA+ DAN E+,OLI PA*U

ada T+D! tujuan terapi yang utama adalah untuk mencegah perluasan trombus! E

dan postphlebitic syndrome. 4hususnya pada kehamilan dan masa nifas dalam

memberikan terapi perlu dipertimbangkan tentang keamanan obat bagi ibu dan janin!

efektifitas dan terapi untuk keadaan akut atau tidak serta waktu kapan diberikan (apakah

dalam masa kehamilan! persalinan atau masa nifas).

Fbat yang dapat digunakan dalam terapi T+D dalam kehamilan dan masa nifas adalah ;

1. Hea!in

"eparin merupakan obat terpilih (drug of choice) untuk terapi awal trombosis ena

akut dalam kehamilan. Fbat ini merupakan anionic mucopolysaccharide dengan berat

molekul 1333 8 13.333. Dikarenakan ukuran molekulnya! heparin tidak masuk ke dalam

plasenta dan sirkulasi janin atau air susu ibu. Tempat metabolisme utama adalah di hepar

dan sistem retikuloendotel serta diekskresikan lewat urin. =ungsinya sebagai

antitrombosis akan efektif bila berikatan dengan co-faktor antitrombin >>>. Waktu paruh

heparin ratarata *3 menit (dengan rentang 13 menit 8 -.5 jam) setelah diberikan secara

intraena.

"al penting yang perlu diperhatikan dalam terapi dengan heparin pada kehamilan

adalah efek sampingnya bagi ibu yaitu berupa perdarahan! osteoporosis dan

trombositopeni selain nyeri di tempat injeksi.

$. Low-Molecular-Weight Heparin /L+0H


12/19

#$W" mempunyai berat molekul antara 1333 8 0333 (ratarata 7533). Waktu

paruhnya lebih lama dibanding heparin (kurang lebih 7 jam) juga bioaailabilitasnya

lebih tinggi dibanding heparin jika diberikan secara subkutan. ,ecara primer kerja dari

#$W" adalah menghambat faktor ?a tetapi efek antikoagulannya yang dominan adalah

lewat hambatan pada trombin. ,eperti halnya heparin! #$W" juga tidak masuk ke dalam

plasenta dan sirkulasi janin! tempat metabolisme yang utama adalah di ginjal. reparat

preparat #$W" hanya sedikit berpengaruh terhadap %TT dan thrombine time sehingga

umumnya tidak diperlukan monitoring terapi dengan pemeriksaan %TT atau aktifitas

faktor ?a. ,elain itu penggunaan #$W" akan mengurangi risiko efek samping

pemberian heparin seperti perdarahan! osteoporosis dan trombositopeni walaupun data

data pendukungnya didapat dari penelitian pada wanita tidak hamil. 4euntungan lainnya

adalah dapat diberikan hanya atau - kali sehari.

'. An%ik#ag"lan #!al

%ntikoagulan oral merupakan senyawa organik dengan berat molekul rendah yang

secara cepat diabsorbsi dari traktus gastrointestinal. Fbatobat antikoagulan oral ini akan

masuk ke dalam plasenta sehingga penggunaannya dalam kehamilan perlu

dipertimbangkan dengan seksama. Cmumnya golongan antikoagulan oral

dikontraindikasikan secara absolut bila diberikan pada trimester pertama dan

kontraindikasi relatif pada trimester kedua dan ketiga dikarenakan obatobat ini dapat

menyebabkan s(eletal embryopathy berupa epifises yang cepat menutup! hipoplasia nasal

dan ekstremitas superior pada janin jika diberikan pada usia kehamilan 2 - minggu.

enggunaan pada pertengahan kehamilan dapat menyebabkan atropi optik! mikrosefali

dan pertumbuhan terhambat. /isiko perdarahan pada janin dapat terjadi setiap saat

dalam kehamilan sehingga menyebabkan angka kegagalan kehamilan yang tinggi:.

&erdasarkan hal tersebut antikoagulan oral hanya diberikan pada keadaan tertentu

(dengan tanpa mempertimbangkan risiko pada janin) yaitu ; . jika penderita

menggunakan katup jantung artifisal! -. kelainan katup mitral dengan tandatanda

embolisasi dan 1. jika terdapat kontraindikasi pemberian heparin.

%ntikoagulan oral bekerja dengan cara menghambat efek itamin 4 dalam sintesis

faktor >>! +>>! >? dan ? di hepar. Dikenal - jenis golongan obat antagonis itamin 4 ini

yaitu ; coumarin dan deriat indanedione. 9enis yang paling banyak digunakan adalah

-


13/19

sodium warfarin* dicumarol* ethyl biscoumacetate dan phenindione. Efek antikoagulan

oral ini terhadap pembekuan darah dipantau dengan pemeriksaan prothrombin time (T)

dan nilai yang diharapkan adalah sama dengan pada wanita tidak hamil yaitu .5 8 -.5

kali kontrol.

T!#mb#!#filaksis dalam kehamilan

Tromboprofilaksis dalam kehamilan adalah pemberian antikoagulan karena risiko

tinggi kemungkinan terjadinya TE. American College of Obstetrician and Gynecologists

(%AFG) (-333) membuat klasifikasi pemberian rejimen antikoagulan profilaksis pada

kehamilan dan masa nifas sebagai berikut;

Low-dose prophylaxis! yaitu pemberian antikoagulan dengan dosis tertentu 8 - kali

sehari tanpa monitoring rutin perpanjangan actiated partial thromboplastin time

(%TT).

Adjusted-dose prophylaxis! yaitu pemberian antikoagulan untuk profilaksis sampai

mencapai efek terapeutik! diberikan - 8 1 kali sehari dengan monitoring laboratorium

untuk memastikan perpanjangan %TT .5 sampai -.5 kali dari kontrol.

'eparin

+ow-dose prophylaxis ,

. /.000 1 2./00 3 eery 4 hours during the first trimester

2./00 1 0.000 3 eery 4 hours during the second trimester

0.000 3 eery 4 hours duirng the third trimester unless AP55 is eleated. 5he

AP55 may be che(ed near term and the heparin dose reduced if prolonged.

O"

4. /.000 1 0.000 3 eery 4 hours throughout pregnancy

Adjusted-dose prophylaxis ,

≥ 0.000 3 twice a day to three times a day to achiee AP55 of ./ 1 4./

+ow-6olecular-7eight 'eparin 8+67'9

+ow-dose prophylaxis ,

Dalteparin* /.000 3 once or twice daily* O"

!noxaparin* :0 mg once or twice daily.

1


14/19

Adjusted-dose prophylaxis ,

Dalteparin* /.000 1 0.000 3 eery 4 hours* O"

!noxaparin* ;0 1 >> (%T>>>)

,indroma antifosfolipid (beberapa mengajurkan low-dose prophylaxis bila tidak

ada riwayat TE sebelumnya)

/iwayat penyakit jantung rematik dengan fibrilasi atrial

"omoMigot mutasi faktor + #eiden

"omoMigot mutasi protrombin G-3-3%

$endapat terapi antikoagulan jangka lama karena TE yang rekuren.

enderita yang diketahui sebagai karier trombofilia herediter lain tetapi tidak

mempunyai riwayat trombosis sebelumnya dan penderita nonkarier tetapi mengalami TEsebelum kehamilan! merupakan kandidat untuk mendapat low-dose prophylaxis.

,ampai saat ini belum ada keseragaman pendapat apakah wanita hamil dengan

defisiensi protein A atau protein , dan riwayat trombosis sebaiknya mendapat low-dose

atau adjusted-dose prophylaxis. Demikian juga dengan wanita karier trombofilia

herediter (selain yang disebutkan di atas) atau tanpa adanya riwayat TE dalam keluarga

sebaiknya mendapat profilaksis heparin atau tidak karena adanya ariasi yang luas

( penetrance) dari kelainankelainan trombotik yang diturunkan.

Wanita dengan riwayat trombosis idiopatik! trombosis yang luas atau mengancam

jiwa! trombosis rekuren! trombosis yang berhubungan dengan tingginya kadar estrogen

atau mempunyai dasar kecenderungan trombofilia atau postthrombotic syndrome akan

7


15/19

berisiko tinggi terjadi rekurensi saat hamil sehingga perlu mendapat tromboprofilaksis

yang dimulai dari trimester pertama sampai 2 minggu setelah persalinan.

&elum jelas manfaatnya apakah pada wanita yang pernah mengalami TE akibat

faktor trombogenik yang tidak menetap (seperti misalnya komplikasi akibat pembedahan)

dan tidak ada faktor risiko lain perlu diberikan profilaksis antepartum. Dikarenakan

kecenderungan terjadinya TE lebih tinggi dibanding populasi maka pada kelompok ini

dianjurkan untuk diberikan profilaksis postpartum dengan warfarin.

Te!ai T)D ak"% dan EP dalam kehamilan

ada keadaan T+D akut dalam kehamilan perlu segera diberikan heparin bolus

intraena dengan dosis 5.333 C (03 C 4g) sebagai loading dose yang diikuti drip

intraena sekurangkurangnya 13.333 C dalam waktu -7 jam (5 8 -5 C 4g jam).

Witilin B $ercer (**0) mengutip hasil penelitian /aschke! dkk (**1) menyebutkan

bahwa perhitungan dosis terapi heparin berdasarkan berat badan mempunyai hasil yang

lebih baik dibanding dengan rejimen standar (5333 C bolus kemudian drip 333 C jam).

enderita yang mendapat dosis heparin berdasarkan berat badan! *:6 mencapai batasan

terapi yang diharapkan dalam waktu -7 jam dibanding hanya ::6 pada penderita yang

mendapat dosis heparin standar. Terapi intraena heparin ini diberikan minimal selama 5

8 : hari dan kemudian dilanjutkan dengan adjusted-dose secara subkutan tiap 0 jam.

%TT diperiksa kali pertama dalam waktu 2 jam setelah terapi awal dan diulang

dalam waktu -7 jam setelah terapi untuk menentukan tercapainya therapeutic response.

emeriksaan %TT kemudian dilakukan - kali sehari sampai stabil dan kali sehari

selama pemberian heparin.

Terapi heparin secara subkutan diteruskan sekurangkurangnya selama 1 bulan

setelah periode akut kemudian setelah itu dapat diberikan dosis yang lebih kecil atau

tetap diberikan dengan dosis dan cara pemberian yang sama sampai sisa waktu umur

kehamilan.

ermasalahan yang timbul selain efek samping terapi heparin adalah TE yang

rekuren. /ekurensi umumnya terjadi akibat ; keterlambatan diagnosis! keterlambatan

dalam memberikan terapi heparin! dosis heparin bolus yang tidak adekuat! tidak

tercapainya tujuan terapi dalam -7 jam pertama dan keterlambatan dalam pemeriksaan

%TT1.

5


16/19

#$W" dapat digunakan sebagai salah satu alternatif untuk terapi T+D akut.

&ates B Ginsberg (-33-) bahkan merekomendasikan #$W" sebagai pilihan pertama

pada keadaan ini yaitu diberikan dosis inisial yang disesuaikan dengan berat badan

penderita (weight-adjusted dose) ; enoxaparin mg 4g - kali sehari atau .5 mg 4g

sekali sehari @ dalteparin 33 C 4g setiap - jam atau -33 C 4g setiap -7 jam atau

tin)aparin :5 C 4g sekali sehari. 4emudian diberikan dosis yang sama selama masa

kehamilan atau dosis disesuaikan dengan berat badan penderita yang semakin bertambah.

,eperti telah disebutkan di atas! walaupun pemeriksaan laboratorium tidak

esensial untuk monitoring terapi dengan #$W" tetapi berhubung dalam kehamilan dapat

terjadi perubahanperubahan yang progresif maka dipandang tetap perlu dilakukan

pemeriksaan antifaktor ?a. Terapi dinyatakan mencapai tujuan bila kadar antifaktor ?a

3.5 8 .- C ml.

Te!ai an%ik#ag"lan saa% e!salinan dan masa nifas

enderita yang telah mendapat terapi adjusted-dose heparin dalam masa kehamilan

dan penderita TE yang menggunakan katup jantung artifisial maka terapi perlu diubah

dengan heparin intraena saat persalinan dan kemudian setelah persalinan diberikan

warfarin. Terapi heparin dan warfarin haruslah oerlapped selama 5 8 : hari postpartum

sampai international normali)ed ratio (>H/) mencapai -.3 8 1.3.

enderita yang mendapat adjusted-dose prophylaxis* heparin dihentikan saat

mulai timbul tandatanda persalinan. Empat sampai 0 jam setelah persalinan normal

(tanpa komplikasi) heparin dapat diteruskan lagi dan warfarin diberikan pada keesokan

harinya. enderita yang mendapat low-dose prophylaxis heparin (5.333 8 :.533 C!

subkutan - kali sehari) sebelum persalinan dapat meneruskan terapi selama proses

persalinan berlangsung. Tidak ada bukti yang menunjukkan peningkatan risiko terjadinya

perdarahan postpartum pada penderita dengan terapi ini. Terapi low-dose heparin

diteruskan sampai 2 minggu postpartum.

&ila persalinan harus diakhiri dengan bedah caesar! terdapat perbedaan pendapat

mengenai boleh tidaknya dilakukan anestesi spinal atau epidural karena belum ada

kepastian tentang keamanan heparin! #$W" dan antikoagulan oral jika diberikan

sebelum tindakan dilakukan. Witilin B $ercer (**0) menyatakan bahwa anestesi

epidural tidak boleh dilakukan (kontraindikasi absolut) pada wanita yang sebelumnya

2


17/19

mendapat terapi heparin karena risiko terjadinya hematom epidural. "ematom epidural

atau spinal yang terjadi dapat menyebabkan jejas pada saraf dengan akibat paralisis yang

lama atau bahkan permanen. 5he American &ociety of "egional Anesthesia

merekomendasikan bahwa penderita yang mendapat #$W" dosis tinggi (terutama

enoxaparin! mg 4g! - kali sehari) tidak diperkenankan dilakukan blok neuraksial

dalam waktu -7 jam setelah pemberian #$W"! sedangkan penderita yang mendapat

#$W" low dose! sekali sehari! tindakan anestesi dilakukan sekurangkurangnya 3 8 -

jam setelah terapi diberikan.

Wanita yang mengalami fase akut T+D proksimal pada masa nifas! perlu diterapi

dengan heparin dosis tinggi kurang lebih selama : 8 7 hari dan kemudian terapi diganti

dengan antikoagulan oral selama 1 bulan. 9ika T+D hanya terbatas pada daerah betis

(T+D distal) terapi untuk fase akut adalah sama tetapi antikoagulan oral hanya diberikan

selama 2 minggu sepanjang tidak didapat tandatanda perluasan T+D ke proksimal.

&ila terapi antikoagulan merupakan kontraindikasi yaitu terutama pada penderita

yang mengalami perdarahan selama terapi atau kemungkinan risiko tinggi terjadi

perdarahan bila diberikan antikoagulan maka salah satu alternatif adalah pemasangan

filter ena caa. emasangan filter ini merupakan pendekatan yang rasional bagi wanita

dengan kontraindikasi sementara (transient contraindication) terapi antikoagulan

misalnya kecenderungan terjadinya T+D dekat waktu persalinan. %ntikoagulan yang

dihentikan sebelum dan segera setelah persalinan dengan tujuan untuk mencegah

terjadinya perdarahan akan meningkatkan risiko perluasan trombi dan embolisasi

sehingga pada periode ini pemasangan filter dapat melindungi kemungkinan terjadinya

E. ,aat risiko terjadinya perdarahan dengan pemberian antikoagulan dapat ditoleransi

(acceptable) maka filter dapat dilepas.

:


18/19

. ,now +! Naseem %! &arry ! et al.! for the %merican Aollege of hysicians!

%merican %cademy of =amily hysicians anel on Deep +enous

Thrombosisulmonary Embolism. $anagement of enous thromboembolism; a

clinical practice guideline from the %merican Aollege of hysicians and the

%merican %cademy of =amily hysicians. Ann Intern 6ed . -33:@72(1);-378-3.

-. Ahang 9! ElamEans #D! &erg A9! et al. regnancyrelated mortality sureillance

OCnited ,tates! **8***. 667" &ureill &umm. -331@5-(-);80.

1. ,egal 9&! ,treiff $&! "ofmann #+! Thornton 4! &ass E&. $anagement of

enous thromboembolism; a systematic reiew for a practice guideline Ppublished

correction appears in %nn >ntern $ed. -33:@72(5);1*2Q. Ann Intern 6ed .

-33:@72(1);-8---.

7. "eit 9%! 4obberig AE! 9ames %"! etterson T$! &ailey 4/! $elton #9.

Trends in the incidence of enous thromboembolism during pregnancy or

postpartum; a 13year populationbased study. Ann Intern 6ed . -335@71(3);2*:8

:32.

5. RotM /&! Gerhardt %! ,charf /E. rediction! preention and treatment of enous

thromboembolic disease in pregnancy. &emin 5hromb 'emost . -331@-*(-);718

57.

2. Helsoniercy A. ThromboprophylaJis during pregnancy! labour and after aginal

deliery. /oyal Aollege of Fbstetricians and Gynaecologists! -337. Guideline no. 1:.

http;www.rcog.org.ukresourcesublicpdfThromboprophylaJisSno31:.pdf .

%ccessed =ebruary -1! -330.

:. &lanco$olina %! Trujillo,antos 9! Ariado 9! et al.! for the />ETE >nestigators.

+enous thromboembolism during pregnancy or postpartum; findings from the

/>ETE /egistry. 5hromb 'aemost . -33:@*:(-);028*3.

0

http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Thromboprophylaxis_no037.pdfhttp://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Thromboprophylaxis_no037.pdf


19/19

0. DeneuJTharauJ A! Aarmona E! &ouierAolle $"! &reart G. ostpartum

maternal mortality and cesarean deliery. Obstet Gynecol . -332@30(1 pt );578

570.

*. /obertson #! Wu F! #anghorne ! et al.! for the Thrombosis; /isk and Economic

%ssessment of Thrombophilia ,creening (T/E%T,) ,tudy. Thrombophilia in

pregnancy; a systematic reiew. =r > 'aematol . -332@1-(-);:8*2.

3. %merican Aollege of Fbstetricians and Gynecologists. Thromboembolism in

pregnancy. %AFG ractice &ulletin Ho. *. Obstet Gynecol . -333@*2(-);83.

. =aught W! Garner ! 9ones G! >ey &. Ahanges in protein A and protein , leels in

normal pregnancy. Am > Obstet Gynecol . **5@:-( pt );7:853.

-. Greer >%! Thomson %9. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium;

acute management. Guidelines and %udit Aommittee of the /oyal Aollege of

Fbstetricians and Gynaecologists! -33:. Guideline no. -0.

http;www.rcog.org.ukresourcesublicpdfgreenStopS-0SthromboembolicSminorr

eision.pdf . %ccessed =ebruary -1! -330.

1. Gerhardt %! ,charf /E! RotM /&. Effect of hemostatic risk factors on the

indiidual probability of thrombosis during pregnancy and the puerperium. 5hromb

'aemost . -331@*3();::805.

7. =riederich W! ,anson &9! ,imioni ! et al. =re'uency of pregnancyrelated

enous thromboembolism in anticoagulant factordeficient women; implications for

prophylaJis Ppublished corrections appear in %nn >ntern $ed. **:@-:(-);10!

and %nn >ntern $ed. **:@-2(3);015Q. Ann Intern 6ed . **2@-5(-);*558*23.

5. %merican Aollege of Fbstetricians and Gynecologists. %ntiphospholipid syndrome;

%AFG ractice &ulletin Ho. 20. Obstet Gynecol . -335@32(5 pt );18-.

2. Gherman /&! Goodwin T$! #eung &! &yrne 9D! "ethumumi /! $ontoro $.

>ncidence! clinical characteristics! and timing of objectiely diagnosed enous

thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol . ***@*7(5 pt );:138:17.

:. Ginsberg 9,! Greer >! "irsh 9. Cse of antithrombotic agents during pregnancy.

Chest . -33@*( suppl);--,81,.

*
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_28_thromboembolic_minorrevision.pdfhttp://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_28_thromboembolic_minorrevision.pdfhttp://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_28_thromboembolic_minorrevision.pdfhttp://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_28_thromboembolic_minorrevision.pdf

Tromboemboli Pada Kehamilan

Documents

Transcript of Tromboemboli Pada Kehamilan