TRAUMA MUSKULOSKELETAL: DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN AWAL

PENDAHULUAN

Trauma sistem muskuloskeletal sering tampak dramatis dan ditemukan pada 85% penderita trauma tumpul, tetapi jarang menjadi penyebab ancaman nyawa atau ancaman ekstremitas.

Trauma muskuloskeletal tidak mengubah urutan prioritas resusitasi ( ABCDE ), namun akan menyita perhatian dokter, karena itu trauma muskuloskeletal tidak boleh diabaikan atau ditangani terlambat.

PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Selama primary survey, perdarahan harus dikenal dan dihentikan. Kerusakan pada jaringan lunak dapat mengenai pembuluh darah besar dan menimbulkan kehilangan darah yang banyak. Menghentikan perdarahan yang terbaik adalah dengan melakukan tekanan langsung.

Pada fraktur terbuka, penggunaan balut tekan steril dapat menghentikan perdarahan secara nyata dengan mengurangi gerakan dan meningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar fraktur. Resusitasi cairan yang agresif merupakan hal yang penting disamping usaha menghentikan perdarahan.

TINDAKAN TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY

Imobilisasi FrakturTujuan imobilisasi fraktur adalah meluruskan ekstremitas yang cedera dalam posisi seanatomis mungkin dan mencegah gerak yang berlebihan pada daerah fraktur

Foto RontgenFoto pelvis AP perlu dilakukan segera pada penderita trauma multiple dengan sumber perdarahan yang belum dapat ditentukan.

SECONDARY SURVEY

Anamnesis1. Mekanisme traumaKepentingan mekanisme trayma adalah untuk mencari kemungkinan cedera lain yang saat ini belum tampak. Dokter harus melakukan rekonstruksi kejadian,menetapkan trauma penyerta yang mungkin terjadi pada penderita, dan mendapatkan sebanyak mungkin informasi2. Lingkungan3. Keadaan sebelum trauma dan faktor predisposisi4. Observasi dan pelayanan pra rumah sakit

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan penderita cedera ekskremitas mempunyai 3 tujuan : 1.Menemukan masalah mengancam jiwa

(primary survey) 2.Menemukan masalah yang mengancam

ekstremitas (secondary survey) 3.Pemerikasaan tulang secara sistematis untuk

menghindari luputnya trauma muskuloskeletal yang lain ( re-evaluasi berlanjut )

Pemeriksaan trauma muskuloskeletal dapat dilakukan dengan melihat dan berbicara kepada penderita, palpasi ekstermitas yang cedera serta penilaian yang sistematis dari setiap ekstremitas. 4 komponen yang harus diperiksa adalah (1) kulit yang melindungi penderita dari

kelihangan cairan dan infeksi, (2) fungsi neuromuscular (3) status sirkulasi dan integrasi (4) integritas ligamentum dan tulang. Evaluai ini

mencegah risiko terlewatinya suatu trauma.

LIHAT DAN TANYA

Melihat adanya perubahan warna dan perfusi, luka, deformitas (angulasi, pemendekan), pembengkakan dan perubahan warna atau memar. Penilaian inspeksi cepat seluruh tubuh perlu dilakukan. Pembengkakan sekitar sendi dan atau sekitar subkutis yang menutupi tulang merupakan tanda trauma muskuloskeletal. Observasi gerakan motorik membantu menentukan adanya gangguan neurologi atau muskular.

RABA

Dilakukan palpasi pada ekstremitas untuk memeriksa sensorik ( fungsi neurologi ) dan daerah nyeri tekan ( fraktur atau trauma jaringan lunak. Hilangnya rasa raba dan nyeri menunjukkan adanya trauma spinal atau saraf tepi. Adanya sakit, nyeri tekan, pembengkakan, dan deformitas menyokong diagnosis fraktur. Jika ditemukan sakit, nyeri tekan, disertai gerak abnormal maka diagnosis fraktur adalah pasti. Tetapi usaha untuk menunjukkan krepitasi dan gerakan abnormal tidak dianjurkan.

PEMERIKSAAN SIRKULASI

Pulsasi bagian distal tiap ekstremitas diperiksa dengan palpasi dan diperiksa pengisian kapiler jari-jari ( capillary refill ), jika hipotensi mempersulit pemeriksaan pulsasi, dapat digunakan alat Doppler

Pemeriksaan Doppler di ankle brachialis dengan indeks dibawah 0,9 menunjukkan aliran arteri yang tidak normal. Pada aukultasi adanya bruit disertai trill pada bagian hematoma yang membesar atau perdarahan yang memancar dari luka menunjukkan adanya trauma arteri

FOTO RONTGEN

Kebutuhan pemeriksaan foto rontgen ditentukan oleh pemeriksaan klinik. Adanya nyeri dan deformitas pada ekstremitas, besar kemungkinan ada fraktur. Jika hemodinamik penderita normal maka boleh dikerjaan pemeriksaan rontgen.

Efusi sendi, nyeri tekan dipersendian atau deformitas sendi menunjukkan adanya trauma sendi atau dislokasi dan memerlukan pemeriksaan rontgen. Tetapi bila ada gangguan vascular atau ancaman kerusakan kulit pemeriksaan rontgen dapat ditunda.

KERUSAKAN PELVIS BERAT DENGAN PERDARAHAN

TraumaPada tabrakan kendaraan, mekanisme fraktur pelvis yang tersering adalah tekanan yang mengenai sisi lateral pelvis dan cenderung menyebabkan hemipelvis rotasi ke dalam, mengecilkan rongga pelvis dan mengurangi regangan system vaskularisasi pelvis. Gerakan rotasi ini akan menyebabkan pubis mendesak ke arah sistem urogenital bawah, sehingga menyebabkan trauma uretra atau buli-buli.

PEMERIKSAAN

Tanda klinis yang paling penting adalah adanya pembengkakan atau hematom yang progresif pada daerah panggul, skrotum dan perianal. Tanda-tanda trauma pelvic ring yang tidak stabil adalah adanya patah tulang terbuka daerah pelvix (terutama daerah perineum, rectum atau bokong), high riding prostate (prostate letak tinggi), perdarahan di meatus uretra, dan didapatkannya instabilitas mekanik

PENGELOLAAN

Pengelolaan awal memerlukan penghentian perdarahan dan resusitasi cairan dengan cepat. Penghentian perdarahan dilakukan stabilisasi mekanik dari pelvic ring dan eksternal counter pressure (peneumatik anti syok garmen). Traksi kulit longitudinal atau traksi skeletal dapat dikerjakan sebagai tindakan pertama. Prosedur ini dapat ditambah dengan memasang kain pembungkus melilit pelvis yang berfungsi sebagai siling atau vacuum type long spine splinting device atau PASG.

PERDARAHAN BESAR ARTERIAL

TraumaLuka tusuk di ekstremitas dapat menimbulkan trauma arteri. Trauma tumpul yang menyebabkan fraktur atau dislokasi sendi dekat arteri dapat merobek arteri. Cedera ini dapat menimbulkan perdarahan besar pada luka terbuka atau perdarahan di dalam jaringan lunak.

PEMERIKSAAN

Trauma ekstremitas harus diperiksa adanya perdarahan eksternal, hilangnya pulsasi nadi yang sebelumnya masih teraba, perubahan kualitas nadi, dan perubahan pada pemeriksaan Doppler dan ankle/brachial index. Ekstremitas yang dingin, pucat, dan menghilangnya pulsasi menunjukkan gangguan aliran darah arteri. Hematoma yang membesar dengan cepat, menunjukkan adanya trauma vaskuler.

PENGELOLAAN

Pengelolaan perdarahan besar arteri berupa tekanan langsung dan resusitasi cairan yang agresif. Penggunaan torniket pneumatic secara bijaksana mungkin akan menolong menyelamatkan nyawa. Jika fraktur disertai luka terbuka yang berdarah aktif, harus segera diluruskan dan dipasang bidai serta balut tekan diatas luka. Pemeriksaan arteriografi dan penunjang yang lain baru dikerjakan jika penderita telah teresusitasi dan hemodinamik normal.

CRUSH SYNDROME

TraumaCrush syndrome adalah keadaan klinis yang disebabkan kerusakan otot, yang jika tidak ditangani akan menyebabkan kegagalan ginjal. Kondisi ini terjadi akibat crush injury pada massa sejumlah otot, yang tersering paha dan betis. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan perfusi otot, iskemia dan pelepasan mioglobin.

PEMERIKSAAN

Mioglobin menimbulkan urine berwarna kuning gelap yang akan positif bila diperiksa untuk adanya hemoglobin. Rabdomiolisis dapat menyebabkan hipovodemi, asidosis metabolik, hiperkalemia,hipokalsemia dan DIC (Disseminated intravascular coagulation).

PENGELOLAAN

Pemberian cairan IV selama ekstrikasi sangat penting untuk melindungi ginjal dari gagal ginjal. Gagal ginjal yang disebabkan oleh mioglobin dapat dicegah dengan pemberian cairan dan diuresis osmotic untuk meningkatkan isis tubulus dan aliran urine. Dianjurkan untuk mempertahankan output urine 100ml/jam sampai bebas dari mioglobin uria.

PATAH TULANG TERBUKA DAN TRAUMA SENDI

TraumaPada patah tulang terbuka terdapat hubungan antara tulang dengan dunia luar. Kerusakan ini disertai kontaminasi bakteri menyebabkan patah tulang terbuka mengalami masalah infeksi, gangguan penyembuhan dan gangguan fungsi.

PEMERIKSAAN

Diagnosa didasarkan atas riwayat trauma dan pemeriksaan fisik ekstermitas yang menemukan fraktur dengan luka terbuka, dengan atau tanpa kerusakaan luas otot serta kontaminasi.

Jika terdapat luka terbuka didekat sendi, harus dianggap luka ini berhubungan dengan atau masuk kedalam sendi, dan konsultasi bedah harus dikerjakan. Cara terbaik membuktikan luka terbuka pada sendi adalah dengan eksplorasi bedah dan pembersihan luka.

PENGELOLAAN

Setelah deskripsi atau trauma jaringan lunak, serta menentukan ada atau tidaknya atau gangguan sirkulasi atau trauma saraf maka segera dilakukan imobilisasi. Penderita segera diresusitasi secara adekuat dan hemodinamik sedapat mungkin stabil. Profilaksis tetanus segera diberikan. Antibiotic diberikan setelah konsul dengan dokter bedah.

TRAUMA VASKULER, TERMASUK AMPUTASI TRAUMATIK

Riwayat dan PemeriksaanTrauma vaskuler harus dicurigai jika terdapat insufisensi vaskuler yang menyertai trauma tumpul, remuk (crushing), puntiran, atau trauma tembus ekstremitas. Trauma vaskuler parsial menyebabkan ekstremitas bagian distal dingin, pengisian kapiler lambat, pulsasi melemah dan ankle/brachial index abnormal. Aliran yang terputus menyebabkan ekstremitas dingin, pucat dan nadi tidak teraba.

PENGELOLAAN

Otot tidak mampu hidup tanpa aliran darah lebih dari 6 jam dan nekrosis akan segera terjadi. Saraf juga akan sangat sensitif terhadap keadaan tanpa oksigen. Operasi revaskularisasi segera diperlukan untuk mengembalikan aliran darah pada ekstermitas distal yang terganggu. Jika gangguan vaskularisasi disertai fraktur harus dikoreksi segera dengan meluruskan dan memasang bidai. Iskemia menimbulkan nyeri hebat dan konsisten.

Amputasi traumatik merupakan bentuk terberat dari fraktur terbuka yang menimbulkan kehilangan ekstermitas dan memerlukan konsultasi dan intervensi bedah. Patah tulang terbuka dengan iskemia berkepanjangan, trauma saraf dan kerusakan otot mungkin memerlukan amputasi.

Anggota yang teramputasi dicuci dengan larutan isotonic dan dibungkus kasa steril dan dibasahi lautan penisilin (100.000 unit dalam 50 ml RL ) dan dibungkus kantong plastik. Kantong plastik ini dimasukkan dalam termos berisi pecahan es, lalu dikirimkan bersama penderita.

PEMERIKSAAN DAN PENGELOLAAN TRAUMA MUSKULOSKELETAL

PEMERIKSAAN FISIK

Luka terbuka mungkin sudah tidak berdarah, tetapi bisa terdapat trauma saraf atau fraktur terbuka

Deformitas pada ekstremitas menunjukaan adanya fraktur atau trauma sendi.

Warna ekstremitas perlu diperiksa. Adanya memar menunjukkan adanya trauma otot atau jaringan lunak diatas tulang atau sendi. Perubahan ini mungkin disertai bengkak atau hematoma.

.

Posisi ekstremitas dapat membantu membedakan sejumlah pola trauma.

Pengawasan aktifitas spontan penderita dapat membedakan beratnya trauma.

Jenis kelamin dan usia penting untuk menetukan potensi trauma.

Urin yang keluar dari kateter harus dilihat. Jika urin berdarah atau jika pemasangan kateter sulit, penderita mungkin menderita fraktur pelvis dan trauma traktus urinarius.

RABA

Pelvis dipalpasi anterior dan posterior akan adanya deformitas, pergerakan, dan jarak yang menunjukkan potensi pelvis tidak stabil.

Pulsasi ekstremitas dipalpasi dan penemuannya dicatat.

Kompartemen otot seluruh ekstremitas dipalpasi untuk menentukan adanya fraktur atau sindroma kompartemen.

Stabilitas sendi diperiksa dengan meminta penderita menggerakkan sendi secara aktif.

Pemeriksaan neurologi secara cepat dan menyeluruh dilakukan pada ekstremitas. C5 – sisi lateral dari lengan atas (N.axilaris)C6 – sisi palmar ibu jari dan telunjuk (N.medianus)C7 – sisi palmar jari tengahC8 – sisi palmar jari kelingking (N.ulnaris)T1 – sisi dalam lengan bawahL3 – sisi dalam pahaL4 – sisi dalam tungkai bawah, terutama diatas maleolus medialisL5 – dorsal kaki diantara ibu jari dan jari kedua (peroneus communis)S1 – sisi lateral kaki

Pemeriksaan motorik ekstremitas harus dikerjakan-Abduksi bahu – N.axilaris, C5-Fleksi siku – N.muskulokutaneus, C5 dan C6-Ekstensi siku – N.radialis, C6, C7, dan C8-Tangan dan pergelangan tangan – kekuatan genggaman dorsofleksi pergelangan (N.radialis, C6) dan fleksi jari-jari (N.medianus dan ulnaris, C7 dan C8)-Aduksi dan abduksi jari – N.ulnaris, C8 dan T1-Ekstremitas bawah – dorsofleksi ibu jari dan pergelangan kaki memeriksan N.peroneus profunsus, L5, dan plantar fleksi memeriksan N.tibialis posterior, S1-Pemeriksaan tingkat kekuatan otot menurut standar.

Pemeriksaan refleks tendo Pemeriksaan punggung

PRINSIP IMOBILISASI EKSTREMITAS

Periksa ABCDE dan terapi keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu

Buka semua pakaiannya termasuk ekstremitas. Cegah hipotermia.

Periksa keadaan neurovascular sebelum memasang bidai.

Tutup luka dengan balutan steril. Pilih jenis dan ukuran bidai yang sesuai

dengan ekstremitas yang trauma. Bidai harus mencakup sendi diatas dan dibawah ekstremitas yang trauma.

Pasang bantalan diatas tonjolan tulang.

Bidai ekstremitas pada posisi yang ditemukan jika pulsasi distal ada. Jika pulsasi distal tidak ada, coba luruskan ekstremitas. Traksi secara hati-hati dan pertahankan sampai bidai terpasang.

Bidai dipasang pada ekstremitas yang telah lurus. Jangan meluruskan secara paksa, jika mengalami

kesulitan, pasang bidai pada posisi yang ditemukan.

Konsultasikan ke ahli orthopedi. Catat status neurovascular sebelum dan setelah

pemasangan bidai atau manipulasi. Berikan profilaksis tetanus.

MELURUSKAN DEFORMITAS Humerus

Pegang siku dan tarik kebawah setelah lurus bidai dipasang dan lengan dipertahankan dengan sling dan swath ke dinding dada

Lengan bawahTarik pergelangan tangan ke bawah dengan siku ditahan sebagai kontraksi. Bidai dipasangan di lengan bawah dan dielevasikan

FemurLuruskan femur dengan melakukan traksi didaerah ankle jika tibia dan fibula tidak fraktur. Setelah spasme otot diatasi tungkai diluruskan dan rotasi dikoreksi. Tindakan ini memerlukan waktu beberapa mebnit tergantung dari besarnya penderita.

Tibia Lakukan traksi didaerah ankle dan kontra-traksi diatas lutus, dikerjakan bila femur utuh

PEMASANGAN TRACTION SPLINT Pemasangan ini perlu dua orang, satu orang

mempertahankan posisi tungkai, dan seorang lagi memasang splint

Lepaskan pakaian, termasuk sepatu agar seluruh ekstremitas terlihat. Tutup luka dengan balut sterilm dan periksa neurovascular distal

Bersihkan tonjolan tulang dan otot dari kotoran sebelum memasang traksi.

Ukur panjang splint melalui kaki yang sehat. Bagian atas dari ring diletakkan dibawah bokong dan tuberitas iskhium. Bagian distal splint dibawah ankle sepanjang 15cm. Strap dipasang untuk menahan paha dan betis

Femur diluruskan dengan menarik ankle, kemudian diangkat dan splint diletakkan di bawahnya,

Alat pengikat traksi dipasang di ankle dengan asisten tetap mempertahankan tarikan tungkai dengan strap terbawah lebih pendek dari atasnya

Pasang penarik ankle pada pengait traksi, asisten tetap mempertahankan tarikan. Tarik traksi sampai tungkai stabil, atau nyeri dan spasme otot hilang

Periksa status neurovascular, jika perfusi distal menjadi buruk setelah pemasangan traksi, lepaskan / kurangi tekanan

Pasang strap Status neurovascular dievaluasi terus

menerus Berikan pencegahan tetanus bila ada indikasi

IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN FRAKTUR PELVIS

Identifikasi mekanisme rauma yang menyebabkan kemungkinan fraktur pelvis misalnya terlempar dari sepeda motor, crush injury, pejalan kaki ditabrak kendaraan, tabrakan sepeda motor

Periksa daerah pelvis adanya ekhimosis atau hematoma skrotal, darah di meatus uretra

Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetri rotasi panggul

Lakukan pemeriksaan rektum, posisi dan mobilitas kelenjar prostatm teraba fraktur, atau adanya darah pada kotoran

Lakukan pemeriksaan vagina, raba fraktur, ukuran dan konsistensiuterus, adanya darah.

Jika dijumpai kelainan pada B sampai E, jika mekanisme trauma menunjang terjadinya fraktur pelvis, lakukan pemeriksaan ronsen pelvis AP

Jika B sampai E normal, lakukan palpasi tulang pelvis untuk menemukan tempat nyeri

Tentukan stabilitas pelvis dengan hati-hati melakukuan tekanan anterior-posterior dan lateral-medial pada SIAS

Perhatikan pemasangan kateter, jika tidak ada kontraindikasi, atau lakukan pemeriksaan retrogard uretrogram jika terdapat kecurigaan trauma uretra

Penilaian foto ronsen pelvis, perhatian khusus pada fraktur yang sering disertai kehilangan darah banyak

Teknik mengurangi perdarahan dari frakur pelvis1. Cegah manipulasi berlebihan atau berulang-ulang2. Tungkai bawah di rotasi ke dalam untuk menutup fraktur open-book3. Pasang dan kembangkan PASG4. Pasang external fixator pelvis (konsultasi orthopedi)5. Pasang traksi skeletal6. Embolisasi pembuluh darah pelvis melalui angiografi7. Lakukan segera konsultasi bedah/orthopedi untuk menetukan prioritas

8. Letakkan bantal pasir dibawah bokong kiri-kanan jika tidak terdapat trauma tulang belakang atau cara menutup pelvis yang lain tidak tersedia9. Pasang pelvic binder10. Mengatur untuk transfer ke fasilitas terapi definitif jika tidak mampu melakukannya

IDENTIFIKASI TRAUMA ARTERI

Mengetahui bahwa iskemia merupakan ancaman tungkai dan mempunyai potensi ancaman nyawa

Palpasi pulsasi perifer bilateral (dorsalis pedis, tibialis anterior, femoral, radial dan brakhialis) akan simetri dan kualitas

Catat dan evaluasi adanya asimetri pulsasi perifer

Reevaluasi pulsasi perifer yang sering, terutama jika terdapat asimetri

Konsultasi bedah segera

SIMPULAN

Tujuan pemeriksaan dan pengelolaan awal trauma muskuloskeletal adalah melakukan identifikasi hal yang mengancam nyawa dan mengancam ekstremitas. Walaupun jarang, ancaman nyawa pada trauma muskuloskeletal harus dapat dikenal dan ditangani secara cepat. Sebagian besar trauma muskuloskeletal dapat didiagnosis dan ditangani pada secondary survey.

Fraktur pelvis, trauma arteri, sindroma kompartemen, fraktur terbuka, crush injury dan fraktur dislokasi harus dilakukan diagnosis dengan tepat dan pengelolaan dengan cepat.

Pemasangan bidai segera pada fraktur dan dislokasi dapat mencegah komplikasi.

TERIMA KASIH