Trauma Hepar Fix

8/10/2019 Trauma Hepar Fix

1/17

1

RUPTUR HEPAR

Fatimah Yunikartika Akbar ; Nur Khaeraty; I sdiana Kaelan

A. ANATOMI HEPAR

Hepar merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh, yang terletak di

bagian teratas dalam rongga abdomen di sebelah kanan di bawah diafragma.

Hepar menempati hampir seluruh regio hypochondrica dextra, sebagian besar

epigastrium dan seringkali meluas sampai ke regio hypochondrica sinistra

sejauh linea mammilaria.1

Berat rata- rata hepar sekitar 1.500 gr atau 2% berat badan orang

dewasa normal. Hepar merupakan organ lunak yang lentur dan

tercetak oleh struktur sekitarnya, hepar memiliki permukaan

superior yang cembung dan terletak di bawah kubah kanan

diafragma dan sebagian kubah kiri, bagian bawah hepar berbentuk cekung

dan merupakan atap dari ginjal kanan, lambung, pankreas dan

usus.2,3,4

Set i ap lo b u s h ep ar t e rb ag i men jad i s t ru k tu r s t ru k tu r

yang disebut lobulus yang merupakan unit mikroskopis dan fungsional

organ. Sikap lobulus merupakan bagan heksagonal yang terdiri atas

lempeng lempeng sel hepar berbentuk kubus tersusun radial

mengelilingi vena sentralis yang mengalirkan d a r a h d a r i l o b u l u s .

H e p a r m a n u s i a m e m i l i k i m a k s i m a l 1 0 0 . 0 0 0 l o b u l u s .

Diantara lempengan sel hepar terdapat kapiler kapiler yang

disebut sebagai sinusoid, yang merupakan cabang vena porta dan

arteria hepatika. Sejumlah 50% dari semua makrofag dalam

hepar adalah sel Kupffer, sehingga hepar merupakan salah satu

organ penting dalam pertahanan melawan infasi bakteri dan agen toksit. 2


2/17

2

H e p a r m e m p u n y a i d u a l o b u s u t a m a y a i t u l o b u s

k a n a n y a n g d i b a g i m e n j a d i s e g m e n a n t e r i o r d a n p o s t e r i o r

oleh fisura segmentalis kanan dan lobus kiri yang dibagi

menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis.1,2,3,5

Gambar 1 : Anatomi Hepar

(Sumber :http://emedicine.medscape.com/article/1900159-overview)

Sirkulasi

Hepar memiliki dua sumber suplai darah, saluran cerna dan limpa

melalui vena porta hepatika dan dari aorta melalui arteri hepatika.

Sekitar sepertiga darah yang masuk adalah darah arteri dan dua

pert iganya adalah vena dari vena port a. Volume total darah yang

melewati hepar setiap menitnya adalah 1.500 ml dan dialirkan melalui

vena hepatika kanan dan kiri, yang selanjutnya bermuara pada vena kava

inferior. Vena porta be rsifat unik karena terl etak di anta ra dua daerah

kap i ler yang sa tu ter le tak dalam hepar dan la innya dalam

s al ur an ce rn a. Ca ba ng -c a b a n g t e r h a l u s a r t e r i a h e p a t i k a

j u g a m e n g a l i r k a n d a r a h n y a k e d a l a m s in uso id , s eh ingga

ter jad i campuran darah ar ter i dar i a r ter ia hepat ika dan darah

vena dari vena porta.1,2,4,5
http://emedicine.medscape.com/article/1900159-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1900159-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1900159-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1900159-overview


3/17

3

Gambar 2 : Vaskularisasi Hepar

(Sumber :http://emedicine.medscape.com/article/1900159-overview)

B. PATOFISIOLOGI

Pukulan langsung, misalnya kena pinggir bawah stir mobil atau pintu

yang masuk (intruded) pada tabrakan kendaraan bermotor, dapat

mengakibatkan cedera tekanan atau tindasan pada isi abdomen. Kekuatan ini

merusak bentuk organ padat atau berongga dan dapat mengakibatkan ruptur,

khususnya pada organ yang menggembung (misalnya uterus yang hamil),

dengan perdarahan sekunder dan peritonitis. Shearing injuries pada organ isi

abdomen merupakan bentuk trauma yang dapat terjadi bila suatu alat penahan

(seperti sabuk pengaman jenis lap belt atau komponen sabuk bahu)dipakai

dengan cara yang salah. Penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan

bermotor juga dapat menderita cedera deceleration karena gerakan yang

berbeda dari bagian badan yang bergerak dan yang tidak bergerak, pada hati

dan limpa yang sering terjadi (organ bergerak) ditempat jaringan pendukung

(struktur tetap) pada tabrakan tersebut. Pada penderita yang dilakukan

laparatomi oleh karena trauma tumpul (blunt injury), organ yang paling

sering cedera, adalah limpa (40 55%), hati (35 45%) dan hematoma

retroperitoneum (15%).6


4/17

4

Hepar merupakan organ intraabdomen yang paling sering terkena

trauma setelah limpa. Perlukaan pada hati dapat bersifat superficial dan

ringan, tetapi dapat pula bersifat laserasi yang berat, yang menimbulkan

kerusakan pada sistem saluran empedu intrahepatik.7

Perlukaan dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau luka tembus

dinding perut yang mungkin berupa trauma tajam. Mekanisme yang

menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan

deselerasi. Trauma tajam dapat disebabkan oleh tusukan benda tajam atau

oleh peluru.7

Berat ringan kerusakan akibat trauma pada hepar bergantung pada

jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan arah datangnya trauma. Lebih dari

50% trauma berat hepar disertai trauma organ intraabdomen lain. Mortalitas

berbanding lurus dengan jumlah organ lain yang terkena. Yang paling sering

kena cedera bersama dengan hepar adalah organ intratoraks, yaitu jantung,

paru, atau diafragma, disusul berurutan oleh lambung, usus halus, ginjal, usus

besar, limpa, pankreas, dan pembuluh darah besar.7

Perlukaan parenkim hati yang superficial dan dalam kadang sulit

dibedakan. Komplikasi yang dapat terjadi akibat trauma hepar adalah

perdarahan, infeksi, kebocoran empedu, dan hemobilia.7

C. DIAGNOSIS

Meskipun dapat diduga sebelum operasi, trauma hepar lebih sering

baru diketahui sewaktu laparotomi eksploras i. Dapat juga

di ket ahu i me la lui pem er iks aan CT scan. Kecurigaan dibuat

berdasarkan lokasi trauma dan terdapatnya fraktur iga kanan

bawah, pneumotoraks, kontusio paru, syok haemoragik, serta ditemukannya

darah dan empedu padalavase peritoneal positif untuk darah dan empedu.7

Cara diagnost ik terbaik adalah berdasarkan penilaian

klinis yang ditunjang dengan pemeriksaan berulang. Laparotomi dapat

menemukan perdarahan yang tidak diketahui sebelumnya. Apabila terjadi

hemobilia, terdapat trias, yaitu tanda perdarahan saluran cerna bagian


5/17


6/17

6

kemungkinan terjadinya cedera intra-abdominal sehingga evaluasi lebih

lanjut perlu dilakukan dengan CT scan abdomen-pelvis.8

- Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

Diagnostik peritoneal lavage merupakan tes cepat dan akurat yang

digunakan untuk mengidentifikasi cedera intra-abdomen setelah trauma

tumpul pada pasien hipotensi atau tidak responsif tanpa indikasi yang

jelas untuk eksplorasi abdomen. Kerugiannya adalah bersifat invasif,

risiko komplikasi dibandingkan tindakan diagnostik non-invasif, tidak

dapat mendeteksi cedera yang signifikan (ruptur diafragma, hematom

retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka

laparotomi non-terapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat

juga didapatkan positif palsu bila sumber perdarahan adalah imbibisi dari

hematom retroperitoneal atau dinding abdomen.8

Pemeriksaan ini harus dilakukan oleh tim bedah yang merawat

penderita dengan hemodinamik abnormal dan menderita multitrauma,

teristimewa kalau terdapat situasi sebagai berikut :

Perubahan sensorium cedera kepala, intoksikasi alkohol,

penggunaan obat terlarang.

Perubahan perasaancedera jaringan saraf tulang belakang.

Cedera pada struktur berdekatan tulang iga bawah, panggul,

tulang belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).

Pemeriksaan fisik yang meragukan.

Antisipasi kehilangan kontak panjang dengan pasien


7/17

7

Tabel 1 : Indikasi dan Kontraindikasi Diagnostic Per itoneal Lavage

(Sumber : Critical Concepts in Abdominal Injury

8

)

- Ultrasound diagnostik (USG)

USG telah sering digunakan dalam beberapa tahun terakhir di

Amerika Serikat untuk evaluasi pasien dengan trauma tumpul abdomen.

Tujuan evaluasi USG untuk mencari cairan intraperitoneal bebas. Hal ini

dapat dilakukan secepatnya, dan ini sama akuratnya dengan diagnostik

peritoneal lavage untuk mendeteksi hemoperitoneum. USG juga dapat

mengevaluasi hati dan limpa meskipun tujuan USG adalah untuk mencari

cairan bebas di intrapreitoneal. Mesin portabel dapat digunakan di

ruangan resusitasi atau di gawat darurat pada pasien dengan

hemodinamik stabil tanpa menunda tindakan resusitasi pada pasien

tersebut. Keuntungan lain dari USG daripada diagnostik peritoneal

lavage adalah USG merupakan tindakan yang non-invasif. Tidak

diperlukan adanya tindakan lebih lanjut setelah USG dinyatakan negatif


8/17

8

pada pasien yang stabil. Hasil CT dari abdomen biasanya sama dengan

USG bila hasilnya positif pada pasien yang stabil. Keuntungan dan

kerugian dari USG perut terdapat dalam Kotak 20-4. Sensitivitas berkisar

dari 85% sampai 99%, dan spesifisitas dari 97% sampai 100%.

Penggunaan USG untuk evaluasi trauma tembus abdomen

dilaporkan terbatas. Baru-baru ini, sebuah studi prospektif dilakukan

untuk mengevaluasi kegunaan USG sebagai tes skrining pada trauma

tembus dan pada trauma tumpul. Penelitian ini melibatkan luka tusuk

serta luka tembak. Sensitivitas USG keseluruhan adalah 46% dan

spesifisitas adalah 94%. Studi ini menunjukkan bahwa USG pada trauma

tembus tidak dapat diandalkan seperti pada trauma tumpul. Jika USG

positif, pasien harus dioperasi. Jika negatif, pemeriksaan lebih lanjut

harus dilakukan.

Gambar 3 : USG hepar dari wanita 62 tahun dengan riwayat biopsi

hepar. Gambar menunjukkan koleksi anechoic loculated dalam hepar,

gambaran hematoma tidak jelas dalam USG ini.

(Sumber :http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9


9/17

9

Gambar 4 : USG hepar dari laki - laki 35 tahun setelah cedera tumpulabdomen menunjukkan koleksi berbentuk bulan sabit hyperechoic

sepanjang aspek lateral kanan hati konsisten dengan hematoma

subcapsular.

(Sumber :http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9


10/17

10

Tabel 2 : Keuntungan dan Kerugian Menggunakan USG

- Computed Tomography Abdomen (CT Scan Abdomen)

Pemeriksaan CT-scan tetap merupakan pemeriksaan pilihan pada

pasien dengan trauma tumpul abdomen dan sering dianjurkan sebagai

sarana diagnostik utama. CT-scan bersifat sensitif dan spesifik pada

pasien yang dicurigai suatu trauma tumpul hepar dengan keadaan

hemodinamik yang stabil. Penanganan non operatif menjadi penanganan

standar pasien trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil.

Pemeriksaan CT-scan akurat dalam menentukan lokasi dan luas trauma

hepar, menilai derajat hemoperitoneum, memperlihatkan organ

intraabdomen lain yang mungkin ikut cedera, identifikasi komplikasi

yang terjadi setelah trauma hepar yang memerlukan penanganan segera

terutama pada pasien dengan trauma hepar berat, dan digunakan untuk

monitor kesembuhan. Penggunaan CT-scan terbukti sangat bermanfaat

dalam diagnosis dan penentuan penanganan trauma hepar. Dengan CT-

scan menurunkan jumlah laparatomi pada 70% pasien atau menyebabkan

pergeseran dari penanganan rutin bedah menjadi penanganan non

operastif dari kasus trauma hepar.

American Association for the Surgery of Trauma (AAST) membagi

trauma hepar menjadi 6, yaitu :

GRADE[*]

TYPE OF

INJURY DESCRIPTION OF INJURY

I Hematoma Subcapsular,


11/17

11

GRADE

[*]

TYPE OF

INJURY DESCRIPTION OF INJURY

IIHematoma Subcapsular, 10%-50% surface area;

intraparenchymal, 10 cm or expanding

Laceration > 3 cm in parenchymal depth

IVLaceration Parenchymal disruption involving 25%-75% of the

hepatic lobe or 1-3 Couinaud segments

V

Laceration Parenchymal disruption involving >75% of the

hepatic lobe or >3 Couinaud segments within a

single lobe

Vascular Juxtahepatic venous injuries, i.e., retrohepatic vena

cava/central major hepatic veins

VI Vascular Hepatic avulsion

Tabel 3 : Derajat Trauma Hepar

(Sumber : American Association for the Surgery of Trauma10,11,12,13,14,15)

Gambar 5 : Liver Injury Grade 1

(Sumber :http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9,11,12,13,14,15
http://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://refimgshow%281%29/http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview


12/17

12








http://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://refimgshow%2824%29/http://refimgshow%2815%29/http://refimgshow%2810%29/http://refimgshow%285%29/http://refimgshow%2824%29/http://refimgshow%2815%29/http://refimgshow%2810%29/http://refimgshow%285%29/http://refimgshow%2824%29/http://refimgshow%2815%29/http://refimgshow%2810%29/http://refimgshow%285%29/http://refimgshow%2824%29/http://refimgshow%2815%29/http://refimgshow%2810%29/http://refimgshow%285%29/http://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/370508-overview


13/17

13

Kelemahan dari CT adalah bahwa pasien harus dibawa ke ruangan

radiologi, dan mahal dibandingkan dengan tes lainnya. CT juga

mengevaluasi cedera organ padat, dan pada pasien stabil dengan USG

positif itu diindikasikan cedera organ dan perlu untuk evaluasi dengan

menggunakan ekstravasasi kontras. Jika ekstravasasi media kontras

terlihat, bahkan dalam trauma hepar atau trauma limpa, maka suatu

laparotomi eksplorasi atau, yang lebih baru lagi yaitu angiografi dan

embolisasi harus dilakukan. Indikasi lain untuk CT adalah dalam evaluasi

pasien dengan cedera organ padat yang awalnya dirawat dengan keadaan

non-operatif yang disertai adanya penurunan nilai hematokrit.

Kekurangan CT yang paling utama adalah ketidakmampuan untuk

mendiagnosa cederal organ viskus berongga. Biasanya, adanya cairan

bebas pada CT abdomen tanpa cedera organ padat harus diwaspadai

adanya cedera pada mesenterika, usus, atau kandung kemih, dan

laparotomi eksplorasi harus segera dilakukan.8

Tabel 4 : Keuntungan dan Kerugian Menggunakan CT Scan

Abdomen


14/17

14

Salah satu masalah yang paling menarik tentang evaluasi obyektif

trauma tumpul abdomen oleh CT adalah apa yang harus dilakukan ketika

ditemukan adanya cairan bebas tanpa tanda-tanda organ padat atau

cedera mesenterika. Ditambah dengan sensitivitas yang relatif kurang

bagi CT untuk mendiagnosa cedera viskus berongga, itu menciptakan

dilema bagi dokter bedah. Pilihan yang baik untuk pasien adalah

pembedahan eksplorasi abdomen dan menerima tingkat resiko yang

signifikan pada laparotomi nontherapeutic atau untuk mengamati dan

"bertindak" ketika tanda-tanda peritoneal berkembang, mengingat bahwa

keterlambatan dalam diagnosis cedera usus adalah fatal. Sebuah survei

terbaru dari dokter bedah trauma yang ditanya apa yang akan menjadi

penatalaksanaan yang tepat pasien dalam keadaan ini menunjukkan

berbagai tanggapan: 42% akan melakukan diagnostik peritoneal lavage,

28% akan mengamati pasien, 16% laparotomy eksplorasi, dan 12% akan

mengulangi CT perut. Keakuratan CT berkisar antara 92% sampai 98%

dengan tingkat positif palsu dan negatif palsu yang rendah.

Meskipun penggunaan CT abdomen dalam evaluasi trauma tembus

abdomen telah dibatasi karena sensitivitas rendah dalam mendiagnosis

cedera usus dan cedera diafragma, teknologi baru (CT spiral) telah

dievaluasi dalam situasi ini dan dengan demikian diharapkan dapat

menjadi bahan pertimbangan penatalaksanaan nonoperative pada kasus

tertentu. Manajemen nonoperative luka tusukan di perut anterior telah

ditekankan karena tingkat morbiditas tinggi setelah laparotomi

nontherapeutic. Dalam satu studi, triple kontras heliks CT dievaluasi

sebagai alat diagnostik pada cedera tembus abdomen. Penulis

menyimpulkan bahwa CT akurat untuk memprediksi kebutuhan

laparotomi pada 95% pasien.8


15/17

15

Tabel 5 : Indikasi dan Kontraindikasi CT Scan Abdomen

- DPL VERSUS ULTRASOUND VERSUS CT SCAN PADA

TRAUMA TUMPUL

DPL USG CT

Indikasi Menentukan

adanya perdarahan

bila BP

Menentukan

cairan bila BP

Menentukan organ

cedra bila BP

normal

Keuntungan Diagnostik cepat

dan sensitif,

akurasi 98%

Diagnosis cepat,

tidak invasif dan

dapat diulang,

akurasi 8697%

Paling spesifik

untuk cedera,

akurasi 9298%

Kerugian Invasif, gagal

mengetahui cedera

diafragma atau

cedera

retroperitoneum

Tergantung

operator distorsi

gas usus dan udara

dibawah kulit,

gagal mengetahui

cedera diafragma

usus, dan pankreas

Membutuhkan

biaya dan waktu

yang lebih lama,

tidak mengetahui

cedera diafragma,

pankreas dan usus


16/17

16

D. PENATALAKSANAAN

- Penatalaksanaan Non-Operatif

Merupakan pilihan pertama pada penderita dengan hemodinamik

stabil. Angka keberhasilan yang tinggi tidak tergantung pada derajat

keparahan berdasarkan CT scan, atau derajat hemoperitoneum yang

terjadi. Keuntungan dari penatalaksanaan non-operatif adalah

menghindari terjadinya laparotomi non-terapetik beserta komplikasinya,

mengurangi kebutuhan transfusi, dan komplikasi intra-abdominal yang

lebih sedikit.8,16

CT abdomen merupakan studi yang paling sensitif dan spesifik

dalam mengidentifikasi dan menentukan derajat kerusakan hepar dan

lien. Adanya kontras yang bebas atau perdarahan yang sedang

berlangsung merupakan indikasi untuk angiografi dan embolisasi.8,16

Penatalaksanaan non-operatif meliputi observasi tanda vital,

pemeriksaan fisik, dan nilai laboratorium yang dilakukan secara serial.

Bila salah satu memburuk, maka hal tersebut merupakan indikasi untuk

intervensi pembedahan.8,16

- Penatalaksanaan Operatif

Tatalaksananya meliputi tiga upaya dasar, yaitu mengatasi

perdarahan, mencegah infeksidengan debrideman jaringan hati yang

avaskuler dan penyaliran, serta rekonstruksi saluran empedu.

Penghentian untuk sementara waktu dilakukan dengan cara

penekanan manual langsung daerah yang be rdarah dengan

tampon , a tau dengan k lem vasku ler a t raumat ik d i daerah

foramen winslow. Penutupan ligamentum hepatoduodenale di

dinding foramen winslow dengan jari atau klem vaskuler, yang

disebut perasat Pringle menyebabkan a. hepatika dan v. porta tertutup

sama sekali. Jaringan hati dapat menahan keadaan iskemia sampai 60

menit apabila dilakukan oklusi itu. Waktu tersebut umumnya cukup


17/17

17

untuk melakukan resusitasi dan menghentikan perdarahan secara

definitif.7,8

Upaya kedua adalah mencegah atau mengatasi infeksi dengan

memasang penyalir ektern karena penyebab infeksi adalah kebocoran

empedu dan jaringan nekrotik. Kadang di pasang penyalir T ke dalam

duktus koledokus dengan tujuan dekompresi dan mencegah pembuntuan

akibat edema.7

Upaya ketiga adalah rekonstruksi saluran empedu. Karena

kerusakan empedu yang besar tidak mungkin sembuh spontan maka

tempat kebocoran harus dicar dan dilakukan rekonstruksi.7

E. KOMPLIKASI

Komplikasi lain selain perdarahan post operatif adalah infeksi paru,

infeksi luka operasi, abses subfrenik, dan abses hati. Selain itu, dapat terjadi

fistel empedu, striktur saluran empedu, dan obstruksi usus.7,16

F.

DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan intraabdominal disebabkan cedera organ selain hepar

Trauma Hepar Fix

Documents

Transcript of Trauma Hepar Fix