Terapi Cairan Pada Pediatrik Trauma Fix

8/21/2019 Terapi Cairan Pada Pediatrik Trauma Fix

1/54

Oleh:

Saputri Yuliani L 03 11/ G0006152 Hasan Asari L 19 11/ G0006090

Linda Jana Sinta L 04 11/ G0006109 Francesca Melissa MP L 20 11/ G0007067

Ayu Romadhona L 05 11/ G0005067 Maria Dyah Ayu P L 25 11/ G0006113

Adniana Nareswari L 07 11/ G0006033 Pediana Rachmawati M 13 11/ G0006212

Purwadhani Sophia NH L 10 11/ G0006139 Ftriani W M 16 11/ G0006009

Pembimbing

Dr. Mustarsid, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2011


2/54

Salah satu indikator utama yang menggambarkan derajatkesehatan adalah angka kematian bayi dan anak.

Angka tersebut di Indonesia masih tinggi dibanding negaraASEAN 44anak per 1000 kelahiran (1995)

Lingkungan sel yang optimal terbentuk dari 3 keseimbangantubuh, meliputi Keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit,dan asam basa.

Trauma merupakan penyebab kematian dan kecacatan anak-anakdi atas usia 1 tahun. Pengelolaan kegawat daruratan pada anakmeliputi airway, breathing, circulation.


3/54

B. TRAUMA

Penyebab trauma adalah suatu energi terutama knetik yangmengakibatkan kerusakan anatomi & fisiologi normal

C. MORTALITAS TRAUMA

Dibagi 3 puncak, yaitu :1. Puncak pertamaterjadi pada 1 jam pertama ditandai dengan laserasi

otak atau pembuluh darah besar. Pada fase ini pasien meninggalsebelum sampai RS. Lebih dari 50% kematian karena trauma terjadipada phase ini.

2. Puncak kedua kematian terjadi 1-4 jam pertama yang termasuk iniadalah yang membutuhkan pengobatan segera untuk dapatmenyelamatkan nyawanya.

3. Puncak ketiga mortalitas terjadi lebih dari 1 minggu, sepsis danmultiple organ failure sebagai penyebab kematian


4/54

Digolongkan dalam mekanisme keseriusan danoutcome klinis.

Mekanisme :1. Trauma tumpul trauma ini disebabkan oleh

energi kinetik. Bentuk lukanya luka memar,kerusakan vasculer

2. Trauma tusuk trauma ini disebabkan energikinetik yang projektif, yang menyebabkan laserasilangsung dan fraktur.


5/54

Diukur dengan Trauma score

GCS

Tekanan darah sistolik

Capillary refill Frekuensi napas

Kerja otot pernapasan

Perhitungan berdasarkan


6/54

Resived Trauma Score (RTS) danTrauma Score (TS)alat untukmeprediksi outcome korban trauma

RTS lebih reliabel sebagai prediktoroutcome karena berbasis pada ukuran

fisiologis ( GCS, RR, tekanan darah)


7/54

Resusitasi awal

Pengontrolanperdarahan

Elevasi ekstremitasbawah

Mencegahkehilangan panas

Resusitasi cairan

Pada korban trauma shock hampir selalu disebabkankarena perdarahan

Prioritas awal pada pengelolaan shock ditujukanpada perfusi yang adekuat untuk organ vital


8/54

Pencarian vena mungkin sulitpada anak dengan shock.

Jikan dalam waktu 2-5 menit

jalur infus line belum didapat,maka bisa dilakukan venasectie atau melalui intraosseus


9/54

Infus intra osseus

Menggunakanjarum bone

marrow ukuran15-18

diinsersikanpada tibia bagianproximal.

Tidak bisadiberikan padatempat di mana

ada frakturtulang

Kekurangannyadibanding intfa

vena line adalahkecepatan cairan

yang diberikankurang cepat.


10/54

Resusitasi cairan s/d 40cc/kg namun tanda2vital belum stabil

Transfusi PRC mungkindiperlukan

Hemodinamikmasih tetap tidakstabil walau telah

diberikan resusitasidgn benar

Intervensi bedahmungkindiperlukankonsul bedah


11/54

Responfisiolo

gi

Neurologi

Neurohormonal

Kardiovask

uler

Imun

ologi

metabolik


12/54

ResponstresLuka

Kehilangandarah akut

Shock Hipoksia

Hipotermia

Rasa nyeri


13/54

Rasa nyeri

Merangsang respon stres

Sinyal nervus afferendari jaringan luka

sampai di hipotalamus

Menstimulihipotalamus pituitari

axis menghasilkankortisol

Penyebab potenterhadap axissimpatoadrenal

Menstimuli tonussimpatik dan

keluarnya katekolamindan adrenal


14/54

Perdarahan dan hipovolemia

Perdarahanmenstimulasi

reseptor volumedan tekanan yangmengaktivasi SSP

Respon tergantungpada banyaknya darahyg kurang dan lamanya

perdarahan

Menurunkan kardiac outputiskemiajaringan

Iskemia jaringan adlaktivator pentingterhadap respon

fisiologis

Tidak hanya

mengaktivasi secarapoten mediator sentralrespon stres tp jugamengawali respon

lokal yg poten


15/54

Hipoksemia, Asidosis, Hipertensi

Kemoreseptor di aorta dan karotisdiaktivasi oleh perubahan PO2,PCO2, dan pH

Adanya aliran darah yang kurangmenghasilkan aktivasi kemoreseptordan baroreseptor yang kmdnmerangsan respon stres sentral


16/54

HIPOTERMIA(sering

mengikutitrauma atau

selamapembedahan)

Merangsang

hipotalamusdan axishipotalamus-

hipofise

Respon Stres


17/54

Luka pada traumaKerusakanjaringan

menghasilkansinyal nervus

aferen

Menstimulasi axissimpatoadrenalsama kuatnyadengan axis

hipotalamus-

hipofisis

Proses lokal pada luka atau jaringan yg iskemi

Responlokal

Respon sistemik

Metabolisme Koagulasi Inflamasi Imunitas


18/54

Epineprin+nor-epineprinstimulasi sist saraf

sympatisstimulasi medula adrenalsekresikatekolamin, peTD,HR,mekontraksijantung,meventilitas,vasokonstriksi arteri, dan sirkulasivena

Katekolaminstimulasi hormonpankreas,mempengaruhi metabolisme glukosa,as amino& lemak


19/54

Stres,nyeri,ketakutan,hipotensi,hipovolemi,kerusakanjaringanrangsang sarafafferenhipothalamushipofise lobusanteriorsekresi ACTHaktivasi adrenalsekresi

cortisolme katabolisme TNF dan IL6

Glukokortikoidretensi Na, resistensi insulin,glukoneogenesis, lipolisis, katabolisme protein


20/54

Kehilangan darahreseptor arteri

petek darahbaroreseptor di carotid, aortik, a.pulmonalis

Hipothalamus

Hipofisise lobus posteriorsekresi hormon antidiuretik

- vasokonstriktor kuat

- Duktus kolektivus ginjalabsorbsi airretensi air


21/54

4. Renin-AngiotensinPerdarahan >>perfusi ginjal mesel2

juxtaglomerulus sekresi reninangiotensinIangiotensin IIvasokonstriktor, & merangsangaldosteronmeekskresi na dan airmetek darah

5. opioid endogenDikeluarkan o/ Kel hipofise+adrenalmerasa nyeri

Efek tak di inginkanmediator injury otak


22/54

Kerusakan endothelial di tempat luka

aktifkan faktorHagmen (XII)inisiasi koagulasi mel intrinsikpathway+aktivasi kaskade komplemen yg inisiasiinflamasi

Injury jaringanpengeluaran asam

arakhidonat

pengeluaran prostaglandin &leukotrienmediator inflamasi, aktivasi seluler, dankoagulasi

Kerusakan membran selas arakhidonat+PAF (plateletactivating factor)

PAF

aktivasi trombosit

mikrotrombus IV di daerahluka / mgkn sistemikkomponen penting bagipenyembuhan

Jaringan yg iskhemik krn syok/traumaracun/radikaloksigen pd reperfusi


23/54

Peningkatan suhuinflamasi jaringan dan pelepasansitokin

Tekanan darahberhubungan terbalik denganvolume darah Takikardiastimulasi simpatis, kadar katekolamin

darah

Peningkatan ventilasi Takipneu katekolamin dan

Volume tidal tonus simpatis


24/54

Jumlah kencing berkurang karena hipovolemiaaliran darah ke ginjal berkurangretensi air dan Na.

Interpretasi keluaran urin tidak akurat sebagaipetunjuk volume intravaskuler


25/54

Vasokonstriksi + katekolamin + aldosterol + kortisol +angiotensin IIretensi Na dan air

Trauma beratterjadi gangguan distribusi cairantubuhcairan intravaskuler masuk ke jaringaninterstisialhipovolemia intravaskuleredema(timbunan garam dan air)


26/54

Beberapa jam setelah traumacardiac output karena kehilangan darah dan bergesernya cairanintravaskuler ke jaringan interstisial

Jika perdarahan terkontrolfrekuensi jantung, tekanan darah, cardiac output.


27/54

Pada trauma, nitrogen oksida yang diproduksi oleh selendotelial mungkin berkurangaliran darahmikrosirkuler menurun.

Pembuluh darah kontraksitendensi adherentendotelial daya adhesi oleh mediator (PAF, TNF,IL-1, komplemen)

Vasokonstriksi + adhesi leukosit + trombositaliran

darah sempit

perfusi jaringan


28/54

Hipermetabolisme

Kebutuhan energi pasca traumameningkat

Peningkatan kebutuhan Oksigen

Peningkatan frekuensi napas dan volumetidal

Peningkatan karbondioksida dan ventilasi


29/54

Perubahan koagulasi daninflamasi

Aktivasi sistem pembekuan danfibrinolisis

Gangguan pembekuandarah

Kolagen sub endotelial danmembran basalisfaktor

hageman

Pelepasan tromboplastin darijaringan luka

Kehilangan darahatau penggantian

cairan

Dilusi faktorpembekuan darah dantrombosit


30/54

leukositosis

Iskemiajaringan/inflamai

Resusitasi terlambat

Neutrofil tetaptinggal di kapiler

Jumlah neutrofil bervarisai

Limfosit menurun, monositmeningkat

Trauma leukositosis dangranulositosis


31/54

Perubahan imunitas

Trauma berat atau operasi mayor

Penurunan reson

antibodi

Gangguan imun sesuai dengan beratnya luka

Penurunankemotaksis neutrofil

Penurunan responhipeesensitifitas tipe

lambat

Meningkatnyaneutrofil adheren

Meningkatnya faktor

imunosupresor

Menurunnya kadarfibronectin


32/54

Perubahanimunitas....

Aktivasi penekanionositPerubahan imunitas

Respon streshormonal

Substansi yang

dilepaskan responinflamasi


33/54

Fase Anabolik

Penurunan suhu

Penurunan HR dantekanan darah

Kebutuhan oksigenmenurun

Katekolamin dan kortisolmenurun

Fase penyembuhanTerjadiproses katabolisme


34/54


35/54

Pengeluaran cairan dapat berupa:

1. Kehilangan cairan insesibel (penguapan melalui relitdan paru)

2. Pengeluaran air kemih melalui ginjal3. Cairan tinja


36/54

Sebanding dengan:

1. Luas permukaan tubuh (bayi prematur >>,pengeluaran insesibel >>)

2. Suhu tubuh dan lingkungannya3. Laju respirasi

4. Kelembaban udara lingkungan


37/54

Dipengaruhi oleh:

1. Diet

2. Anti Diuretik Hormon (ADH)

ADH disimpan di hipofisis posterior pada kelebihanair dan dikeluarkan pada kekurangan air

3. Glomerular Filtration Rate (GFR)

4. Keadaan epitel tubulus ginjal

5. Kadar adrenal steroid dalam plasma


38/54

Pengaruh ADH adalah meningkatkan permeabilitasductus colligentus terhadap air.

CIS dipertahankan konstan oleh tekanan osmotikdiluar sel dan tergantung pada transport aktif .

Pemeliharaan CBS terjadi karena keseimbangan antara

pemasukan cairan, regulasi ginjal dan tekanan onkotikkapiler.

Cairan transeluler tidak ikut dalam keseimbangan.


39/54

SyokHipovolemik

(80%)

Syokcardiogenik

(20%)

SYOK


40/54

PerdarahanDiare akut/dehidrasi

berat

Luka bakarluas

Syok septik

Syokanafilaktik

SYOK HIPOVOLEMIK PADA ANAK

Disebabkan oleh :


41/54

SyokHipovolemik

curah

jantung

resistensi pembuluh darah

sistemik(kecuali syok

septik&anafilaktik)

tekanan

pengisianventrikel kiri


42/54

Tujuanprimer

transportasi O2 ke jaringan

Dengancara

curah jantung dengan cararesusitasi cairan untuk curahjantung

resistensi pembuluh darahsistemik dengan vasopresor

PENGELOLAAN SYOK


43/54

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Perbedaan suhu core dan perifer >20C

CRT > 5menit

Gangguan fungsi organ mis:oligouri Alkalosis respiratorik

Tanda respon autonom terhadap stress, mis:takikardi

Hipotensi

Pemeriksaanfisik

yaitu tanda2perfusijaringan


44/54

Mengoreksi hipoksemia dg O2content

Mengoreksi gangguan keseimbanganasam basa untuk memperbaikifungsi

sel, kontraktilitas jantung&resistensi pembuluh darah sistemik

Memantau adanyahipoglikemi&mekanisme hemostatik

PRINSIP UMUM PENGELOLAAN SYOK


45/54

Perdarahanpenyebab syok terbanyak pada trauma,perdarahan ini didefinisikan sbg kehilangan volumedarah secara akut. Pada anak, estimasi volume darahsebesar 80-90 ml/kgBB

Respon primer thd hipovolemia pada anak adalahtakikardi. Takikardia dan perfusi kulit yang burukmerupakan kunci utama untuk mengenal hipovolemiadan secepatnya diberi resusitasi volume.


46/54

Kehilangan darah

< 25% vol darah 25-45% vol darah > 45% vol darah

Kardiovaskuler Nadi lemah & kecil Denyut jantung Hipotensi,takikardia/bradikar

diSSP Letargik,iritable,bingu

ngkesadaran Koma (GCS=3)

Kulit Dingin,lembab,motled Sianosis,pengisiankapiler,ekstremitas

dingin

Pucat,dingin

Ginjal Diuresis,BJ Diuresis minimal Anuria


47/54

Pengelolaan 60 detik pertama pada trauma anaksangat penting untuk evaluasi jalan napas, carabernapas, ada tidaknya stridor atau sianosis, adatidaknya syok dan ada tidaknya perdarahan.

20-30 menit pertama evaluasi dan resusitasimempengaruhi prognosis pada banyak kasus.Tindakan ini disebut primary survey and secondarysurvei.


48/54

1. Menghentikan perdarahan

2. Memasang jalur infus

3. Resusitasi volume secepatnya dengan

kristaloid/koloid dan darahKlasifikasi berat-ringannya hipovolemia padaperdarahan dapat memakai kriteria dari ATLS standartof the american college of surgeon


49/54

Terapi definitif untuk kehilangan darah dan cairan ekstrasel

adalah memberi cairan intravena dan darah secepatnya. Masih ada perdebatan antara pemberian cairan kristaloid

dan koloid.

Schomaker dkk telah meneliti syok hemoragik pada trauma,

syok septik dan luka bakar yang mendapat terapi cairankoloid (HAES 200/0,5) dan mendapatkan hasil lebih baikdalam hal meningkatkan transport oksigen dan perbaikanhemodinamik dibandingkan kristaloid.

Sedangkan ATLS masih memberikan kristaloid 20-30

ml/kgBB pada fase inisial syok hemoragik secepatnya.Apabila tekanan darah belum baik diberikan volume lagidan darah, dan dititrasi responnya dengan memperhatikandiuresis, perfusi kulit, denyut jantung dan tekanan darah.


50/54

Class I 15% or less acute blood volume loss

Blood pressure is normal

Pulse increase 10-20%

No change in capillary refill

Class II 20-25% loss of blood volume

Tachuycardia > 150 beat/minute

Tachypnea 35-40 times/minute

Capillary refill prolonge

systolic blood pressure decreased

pulse blood pressure decreased

pulse pressure decrease

orthostatic hypotension >10-15 tort

urine output > 1ml/kgBW/hour

Class III 30-35% blood volume loss All of the above signs

urine output > 1ml/kgBW/hour

lethargic, clammy and vomitting

Class IV 40-50% blood volume loss

Non palpable pulse

obtunded


51/54

Pemberian cairan koloid hemodiluso, penurunanviskositas darah, perbaikan aliran darah, memperbaikitransport oksigen.

Hct10 g% dan Hct >30%


52/54

Untuk mencegah koagulopati dibutuhkanFFP,cryoprecipitat dan konsentrat trombosit

Transfusi massif setiap pemberian 5-6 unit packed cell,

diberikan 2 unit FFP untuk faktor V dan VII Bila fibrinogen, 100 mg/dl Dan tidak ada responberikan cryoprecipitat 4 unit setiap 10 kg BB.

Bila trombositopeni berat < 30.000/mm3konsentrat

trombosit


53/54

1. Menurunnya denyut jantung

2. Meningkatnya tekanan nadi (>20mmHg)

3. Berkurangnya skinmottling

4. Ekstremitas hangat

5. Kesadaran membaik6. Diuresis lebih atau sama dengan 1 ml/ kgBB/jam

7. Tekanan darah sistolik/ MAP sesuai umur

Bila masih terdapat gangguan hemodinamik perlu

dilibatkan ahli bedah untuk melihat pendarahan .Kemudian diberikan resusitasi volume kedua. Bila lebihgawat dipikirkan pemberian darah


54/54

Terapi Cairan Pada Pediatrik Trauma Fix

Documents

Transcript of Terapi Cairan Pada Pediatrik Trauma Fix