Translate Jurnal dr.Adrianes, Sp.OG

PENENTUAN USIA KEHAMILAN PADA KEHAMILAN GANDA (GEMELLI)Konfirmasi akurat usia kehamilan dengan menggunakan USG sangat penting dalam manajemen kahamilan. Kegunaannya dalam menentukan adanya probabilitas yang tinggi apakah pengukuran pada janin sesuai dengan usia kehamilan. Penelitian awal mengenai reliabilitas USG untuk menentukan usia kehamilan dilakukan dengan menggunakan tanggal saat menstruasi pada wanita dengan siklus menstruasi yang teratur, tetapi tanggal atau hari menstruasi pada wanita seringkali berhubungan dengan variablitias biologi. Pada penelitian yang dilakukan beberapa waktu yang lalu, hal ini diterapkan pada kehamilan dengan fertilisasi in vitro (IVF), dimana hari terjadinya konsepsi dapat diketahui secara pasti, tetapi masih belum jelas apakah perkembangan selanjutnya pada IVF akan sama dengan konsepsi yang terjadi secara alami. Literatur yang membahas mengenai penentuan usia kehamilan tidak secara khusus membahas mengenai kehamilan tunggal, kembar, kembar tiga, dengan sebagian besar bahasan mengenai kehamilan tunggal. Penelitian yang membahas manfaat penentuan usia kehamilan dengan USG telah ada, tetapi kehamilan tunggal berbeda dengan kehamilan ganda.Trisemester pertama umumnya dianggap sebagai saat yang ideal untuk melakukan konfirmasi dan penentuan usia kehamilan dan secara statistik hasilnya dianggap lebih baik jika dibandingkan dengan pemeriksaan yang dilakukan pada trisemester ke dua. Tetapi terdapat 2 penelitian yang dilakukan pada kehamilan ganda, dimana perbedaan akurasinya jika dibandingkan dengan kehamilan IVF dianggap tidak signifikan (terjadi underestimate 1 hari jika dibandingkan dengan perhitungan pada kehamilan IVF), diantaranya merupakan kehamilan trisemester satu (usia kehamilan 11 sampai 14 minggu) dan kehamilan trisemester ke dua (usia kehamilan 18 sampai 22 minggu) yang pada estimasi dengan USG dianggap sangat akurat jika dihubungkan dengan usia sesuai tanggal konsepsi pada kehamilan IVF. Oleh karena itu pada kehamilan ganda, walaupun terdapat konsensus yang menyatakan bahwa pemeriksaan USG untuk penentuan kehamilan pada trisemester pertama merupakan suatu pilihan utama, pemeriksaan pada trisemester ke dua juga dapat menghasilkan perkiraan usia kehamilan yang tepat dan akurat.Parameter terbaik atau parameter yang direkomendasikan digunakan untuk menentukan keakuratan pengukuran usia kehamilan sangat bervariasi, bergantung pada usia kehamilan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa formulasi perhitungan pada kehamilan tunggal dapat diterapkan dengan baik pada kehamilan ganda. Oleh karena itu, penelitian seringkali parameter yang digunakan merupakan campuran parameter yang digunakan untuk kehamilan tunggal maupun ganda. Pada trisemester pertama, panjang kepala-bokong janin dapat memberikan informasi mengenai perkiraan usia kehamilan yang tepat pada usia 5-7 hari. Perhitungan panjang kepala-bokong pada trisemester pertama dan diameter biparietal pada trisemester ke dua dapat digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan dengan kesalahan kurang lebih 7 hari dan memiliki kesamaan dalam akurasinya. Pada trisemester ke dua, kombinasi yang berbeda pada masing-masing parameter menunjukkan sedikit perbedaan dalam hal akurasi, estimasi terbaik dengan menggunakan kombinasi lingkar kepala, lingkar perut, dan panjang femur. Beberapa klinik menggunakan rata-rata dari semua parameter dengan menggunakan rumus matematika yang menghasilkan signifikansi yang berbeda untuk masing-masing parameter yang digunakan. Terdapat lebih dari 30 formula yang berbeda yang digunakan dalam literatur dengan kombinasi parameter yang berbeda pula. Secara umum, sekitar 95% perkiraan usia kehamilan pada trisemester pertama dan ke dua merupakan true gestasional age selama 5-7 hari, terlepas dari jenis parameter yang digunakan.Pada kehamilan ganda, adanya sedikit perbedaan pada ukuran-ukuran janin merupakan ha yang umum. Beberapa penelitian telah menyatakan bahwa penentuan usia kehamilan ganda sebaiknya dilakukan pada janin dengan ukuran terbesar untuk meminimalisir kemungkinan janin IUGR yang salah diperkirakan sebagai janin yang normal, beberapa penelitian telah menerapkan perkiraan usai kehamilan berdasarkan mean janin-janin tersebut. Solomon et. Al menyatakan bahwa jika panjang kepala-bokong diantara janin kembar memiliki perbedaan kurang dari presentil 95%, pengukuran usia kehamilan sebaiknya dilakukan pada janin yang lebih kecil karena memiliki tingkat koreksi lebih tinggi pada konsepsi IVF. Namun, sebagian besar penelitian lebih setuju menggunakan janin yang lebih besar pada kehamilan ganda sebagai parameter untuk menentukan usia kehamilan karena dapat menghindarkan terjadinya overestimasi usia kehamilan dan mengurangi kemungkinan misdiagnosis IUGR pada janin yang lebih kecil.Oleh karena itu, tidak ada konsensus mutlak yang paling optimal untuk menentukan usia kehamilan pada kehamilan ganda. Sebgaian besar pusat akademik menentukan perikraan usia kehamilan berdasarkan periode menstruasi terakhir, koreksi lama siklus menstruasi jika hasil USG inisal tidak sesuai dengan range hari yang seharusnya. Jika biometri janin tidak sesuai, perkiraan usia kehamilan dapat ditentukan dengan akurasi selama 5-7 haru, studi lebih lanjut dalam hal ini diperlukan.

RekomendasiMeskipun ketepatan penentuan usia kehamilan pada trisemester pertama dan kedua sebanding, penentuan sebaiknya dilakukan dengan USG pada trisemester pertama (II-2A).Setelah trisemester pertama, disarankan pengunaan kombinasi parameter daripada parameter tunggal dalam penentuan usia kehamilan (II-2C).Bila kehamilan ganda merupakan hasil dari fertilisasi in vitro, penentuan usia kehamilan harus berdasarkan pada tanggal ketika embrio tersebut ditransfer (II-1A).Belum ada bukti yang cukup untuk menentukan janin mana yang digunakan sebagai parameter dalam menentukan usia kehamilan (bila terdapat perbedaan ukuran yang signifikan). Tetapi, untuk menghindari misdiagnosa IUGR pada salah satu janin, beberapa ahli setuju bahwa dokter dapat mempertimbangkan penentuan usia kehamilan menggunakan janin yang lebih besar (III-C).SKRINING KELAINAN PADA KEHAMILAN GANDA

Skrining Aneuploidi pada Trisemester PertamaLiteratur mengenai skrining aneuploidi pada kehamilan ganda relatif sedikit, terdiri dari penelitian-penelitian kecil dengan < 10 janin kelainan. Kesimpulan yang ada tidak konsisten dan masih diperlukan lebih banyak penelitian untuk mendapatkan kesimpulan yang lebih baik.

Pemeriksaan Nuchal Translucensy dan Usia Maternal pada Kehamilan GandaPada tahun 1996, Sebire dkk melakukan penilaian pemeriksaan NT pada 448 kehamilan ganda (baik kehamilan dichorionic maupun monochorionic), 7,3% janin memiliki hasil pemeriksaan BT yang tinggi diatas presentil 95%. 84,4% kehamilan ganda, kedua janin memiliki level NT yang normal. Hasil NT yang tinggi didapatkan pada salah satu janin sebanyak 8,7% dan pada kedua janin sebanyak 2,9%. Tujuh dari delapan janin dengan sinfrom down terdeteksi dengan sinsitivitas 88% yang sebanding dengan tingkat deteksi pada kehamilan tunggal. Hasil positif didapatkan lebih tinggi pada kehamilan monochorionic yauty sebesar 8,4% dibandingkan dengan kehamilan dichiroinic yaitu sebanyak 5,4%. Sebuah penelitian yag dilakukan pada kehamilan monichorionic oleh Vandecruys et.al menyatakan bahwa hasil terbaik didaptkan menggunakan rerata hasil NT dibandingkan jika menggunakan hasil NT tunggal yang lebih tinggi atau lebih rendah pada sepasang janin kembar. Dengan menggunakan rerata NT, sensitivitas diperkirakan sebesar 100% dengan positif palsu sebesar 4,2%. Diketahui kemudian bahwa level NT berhubungan dengan usia maternal, memiliki potensi untuk mencapai standar sensitivitas sebanyak 75% dan positive rate 5% menurut SOGC pada 2007, tetapi penelitian lebih lenjut mengenai hal ini masih diperlukan. Pemeriksaan NT juga dapat digunakan untuk deteksi dini atau prediksi terjadinya TTTS. Salah satu penelitian menyatakan bahwa peningkatan level NT pada kembar monochorionic mungkin merupakan manifestasi awal dari TTTS. Ambang NT pada presentil 95% memiliki nilai prediksi positif dan relatif sebanyak 45% dan 91%.

RekomendasiPada kehamilan kembar, skrining aneuploidi dengan menggunakan transcensy nuchal dapat dipertimbangkan (II-2B).Skrining Aneuploidi pada Trisemester KeduaPenggunaan senogram genetik untuk mendeteksi sindrom down pada trisemester kedua telah dipelajari pada kehamilan tunggal. Pemeriksaan rinci dengan sejumlah marker dari sindrom down telah dilakukan, dan jika terdapat peneluan abnormal, janin dengan resio spesifik dapat dideteksi melalui marker tersebut. Pada kehamilan ganda, senogram genetik tunggal diaplikasikan pada masing-masing janin dan diagnosis prenatal akan dipertimbangkan jika terdapat risiko yang cukup besar. Tetapi hingga saat ini hanya terdapat sedikit informasi untuk memperkirakan keberhasilan pendekatan ini pada kehamilan ganda. Biasanya pada penelitian campuran, data kehamilan ganda dicanpur dengan data kehamilan tunggal sehingga untuk mengetahui keberhasilan skrining pada kehamilan ganda sulit diketahui. Pada salah satu penelitian, ketidaksesuaian marker dicari pada skrining sindrom down pada kehamilan ganda. Pada penelitian tersebut, ketebalan NT ditemukan dan diidentifikasi secara benar pada 5 dari 9 kasus, dengan penanda lain yang kurang signifikan dengan hasil yang kurang baik. Oleh karena itu walaupun USG pada trisemester kedua memiliki beberapa manfaat untuk deteksi sindrom down, keberhasilannya dianggap masih belum pasti.Malformasi KongenitalKelainan kongenital 1.2-2,5 kali lebih sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada kehamilan ganda dizigotic, kemungkinan untuk terjadinya kelainan kongenital sama besar dengan kehamilan tunggal, tetapi pada kehamilan ganda monozigotic kemungkinannya meningkat menjadi 2-3 kali lipat. Kelainan struktural yang sering terjadi adalah kelainan jantung, defek pada neural tube dan otak, bibir sumbing, defek pada sistem gastrointestinal dan diding anterior abdomen. Terlepas dari defek struktural, yang juga dapat muncul pada kehamilan tunggal, terdapat 3 tipe kelainan kongenital yang khas terjadi pada kehamilan ganda:1. Defek pada struktur midline yang dipercaya terjadi akibat proses pembelahan janin kembar yang tidak sempurna, contohnya pada bayi kembar siam.2. Malformasi yang terjadi akibat kelainan vesikuler berupa kelainan anastomosis plasenta yang bisa berakibat terjadinya hipertensi dan/atau iskemik. Hal ini dpat terjadu pada salah satu janin kembar yang bertahan hidup setelah kematian janin lainnya. Kelainan yang dianggap terjadi sebgai akibat dari keadaan tersebut adalah mikrosefal, leukomalasia periventrikuler, hidrosefalus, atresia usus, displasia ginjal, dan amputasi anggota tubuh.3. Defek atau kelainan pada saat crowding intraunterinm meliputi cacat pada kaki, dislokasi panggul, tenggkorak yang asimetris.Edwards et.al menilai keberhasilan pemeriksaan USG antenatal dalam hubungannya dengan deteksi kelainan janin, pada 245 kehamilan ganda yang dilakukan pada klinik khusus. Pervalensi terjadinya kelainan adalah 4,9%. Dalam penelitian ini USG antepartum mendeteksi 88% kelainan, oleh karena itu USG untuk deteksi kelainan kongenital pada kehamilan ganda dianggap efektif.Kehamilan ganda akan diperiksa berkali-kali saat kehamilan, terutama untuk menilai pertumbuhan janin. Tidak didapatkan data untuk menentukan apakah skrining formal ulangan untuk mengetahui anatomi janin pada tiap kali pemeriksaan merupakan pemeriksaan yang signifikan untuk deteksi kecacatan pada kehamilan ganda. Hanya terdapat satu peneitian pada kehamilan tunggal yang menemukan bahwa pemeriksaan ulangan skrining antomi janin secara rutin pada awal trisemester ke tiga dapat membantu penegakan diagnosis lebih lanjut pada malformasi kongenital. Pada trisemester kedua, kelainan mayor dideteksi pada 0,36% janin yang telah dilakukan skrining dan penilanan ulang anatomi janin pada trisemester ke tiga menghasilkan diagnosis lebih lanjut pada 0,22% janin yang sebelumnya didiagnosis sebagai janin normal. Kelainan yan terdeteksi sebagian besar merupakan lesi yang dapat berkembang pada akhir kehamilan dan tidak akan terdeteksi pada pertengahan trisemester kedua. Mengingat jumlah pemeriksaan USG tiap kehamilan ganda dan peningkatan kehamilan multipel, sebuah kebijakan menyatakan bahwa pemeriksaan anatomi janin berulang merupakan pemeriksaan yang signifikan. Masih terdapat belum cukup data untuk membuat rekomendasi mengenai seberapa sering pemeriksaan anatomi janin sebaiknya dilakukan pada kehamilan ganda.Skrining USG untuk kelinan janin pada kehamilan ganda dibenarkan dan sebaiknya dilakukan antara usia kehamilan 18-22 minggu. Recana manajemen pada pemeriksaan anatomi ulangan pada janin, membutuhkan pengetahuan mengenai kronisitas dan pertimbangan risiko pada janin yang tidak memiliki kecacatan.Ringkasan1. Masih belum ada data yang cukup untuk membuat rekomendasi pemeriksaan anatomi berulang pada janin kembar. Oleh karena itu, pemeriksaan antomi lengkap pada tiap skrining mungkin tidak diperlukan pada keadaan yang normal (III).

RekomendasiPemeriksaan USG detail untuk skrining kelainan kongenital janin sebaiknya ditawarkan, dan dapat dilakukan terutama saat usia kehamilan 18-22 minggu, pada semua kehamilan ganda (II-2B).SRINING UNTUK KELAHIRAN PREMATURKelahiran prematur merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada kehamilan ganda. Penilaian senografi dai panjang servical dapat mengidentifikasi peningkatan risiko kelahiran prematur. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa panjang servical dapat membantu identifikasi janin kembar yang mungkin memiliki risiko kelahiran prematur. Sebagian besar peneltiian ini mengikutsertakan baik kehamilan monochorionic dan dichorionic dan perbedaan keduanya tidak begitu diketahui dalam hubungannya dengan risiko kelahiran prematur. Studi yang dilakukan bervariasi, berhubungan dengan ambang batas panjang servikal yang dipilih, usia kehamilan dimana penilaian panjang servikal dilakukan, dan definisi kelahiran prematur. Tabel 2 dan 3 menunjukkan informasi dari penelitian yang serupa yang berdasarkan pada 3 variabel tersebut. Tidak satupun dari penelitian memasukkan pasien yang merupakan pasien dengan cerclage dan pada semua penelitian dilakukan USG transvaginal.Penelitian yang tercantum pada tabel 2 menunjukkan bahwa panjang servikal tertentu yang diukur pada usia kehamilan 21-24 minggu berkorelasi tinggi dengan kejadian kelahiran prematur pada usia kehamilan 32-33 minggu. Hasil penelitian ini cukup konsisten deimana risiko kelahiran prematur meningkat 3-5 kali lipat dari prevalensi dasar. Range PPV mutlak antara 22%-38%. Terutama nilai preidktif negatif cukup tinggi dan konsistensi pada penelitian ini 94%-96%.Tabel 3 menunjukkan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui ambang batas yang memungkinakan terjadinya kelahiran prematur sebelum usia kehamilan 34-35 minggu. Pada tabel tersebut menghasilkan lebih banyak variabel jika dibandingkan dengan tabel 2, dengan pengukuran CL >35 mm pada pertengahan trisemester kedua, probabilitas untuk mencapai usia kehamilan 34-35 minggu cukup tinggi (88%-98%).Panjang servikal berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan dann mreka yang dilahirkan prematur memiliki pemendekan servikal yang lebih banyak daripada yang dilahirkan secara aterm. Fujita et.al melakukan penelitian pada 144 kehamilan ganda yang melahirkan setelah usia kehamilan 34 minggu, Borgelin et.al menemukan bahwa rerata median pemendekan servikal janin pada wanita yang melahirkan secara aterm adalah 1,8mm/ minggu dibandingkan dengan kecepatan 2,9mm/ minggu pada bayi yabg dukagurjab secara prematur. Gibson et.al menemukan bahwa pemendeka servikal >2,5mm/ minggu diprediksi akan lahir secara prematur (kemungkinan rasio positif 10,8). Oleh kareba itu jelas bahwa pemendekan panjang servikal yang lebih ceoat daripada yang diharapkan menunjukkan risiko lebih besar terjadinya kelahiran prematur.Tetapi, aplikasi klinisnya masih kurang jelas, pada kepercayaan 95% unterval variabilitas inter dan intraobserver (pengulangan koefisiensi intraobserver sekitar 6mm dan pada interobserver 10mm) cukup besar, relatif terhadap data rerata mengenai perubahan servikal. Perubahan yang terjadi mungkin semata-mata karena variabilitas pengamat kecuali jika interval interobservasi cukup panjang. Tidak didapatkan adanya bukti intervensi pada skenario. Dengan demikian, protokol untuk penilaian CL serial pada kehamilan ganda masih belum jelas.

RekomendasiKetika USG digunakan sebagai skrining kelahiran prematur pada kehamilan ganda, pengukuran panjang servikal janin harus dilakukan melalui jalur USG endovaginal (II-2A).Pada wanita dengan tanda dan gejala kelahiran prematur pada usia kehamilan 23-33 minggu, CL merupakan prediksi yang leih baik jika dibandingkan dengan pemeriksaan funnelling dan pemeriksaan digital. Fuchs et.al menemukan bahwa diantara ehamilan ganda yang memiliki tanda dan gejala kelahiran prematur semakin panjang CL, kemungkiann terjadinya kelahiran dalam waktu 1 minggu akan semakin kecil. Panjang servikal >25mm: tidak ada kelahiran (0/12) yang akan terjadi dalam 1 minggu, sedangkan janin dengan panjang servikal