Pencitraan USG dariKandung Empedu

RAD Magazine, 37, 436, 16-18Oleh Dr G thind dan Dr V Rudralingam

Rumah Sakit Universitas South Manchester NHSFoundation Trust

velauthan.rudralingam@uhsm.nhs.uk

Kandung empedu di USG terlihat sebagai struktur berbentuk buah pir terletak di bagian bawahhepar, sepanjang bidang utama terbagi secara antomis lobus kanan dan kiri. kandung empedu yang normal memiliki dinding yang tipis yang dipisahkan oleh cairan yang mengisi lumen anechoic. Dinding posterior sering terlihat lebih cerah dan lebih tebal lewat transimisi gelombang.

Teknik Penilaian kantong empedu dilakukan secara rutin dengan 5-7Mhz lengkungan probe.

linear Probe resolusi tinggi (10-15Mhz) dapat digunakan dalam kasus-kasus yang terpilih untuk memberikan lebih detail dari dinding kandung empedu (gambar 7b).

Evaluasi kantong empedu dilakukan penelusuran secara rutin melalui hepar secara sagital dan bidang transversal oblique. Penelusuran subcostal secara oblique dari kranial ke arah kaudal akan menunjukkan bagian medial vena hepatica secara cranial dan ketika menyudut ke kaudal akan ditemukan fossa kandung empedu.

Pasien harus diperiksa dalam kurang lebih dua posisi, biasanya dalam posisi terlentang dan dekubitus. Ini harus dilakukan setelah puasa yang tepat, biasanya minimal empat jam.Konsumsi makanan, terutama makanan yang berlemak, menyebabkan kandung empedu berkontraksi sehingga berpotensi mengaburkan patologi intraluminal seperti batu empedu dan kolesistitis akut.

Anatomi dan normal varian Kantong empedu dibagi menjadi leher, badan dan fundus. fundus adalah bagian yang

paling anterior. Di wilayah leher, ada infundibulum juga dikenal sebagai Kantong Hartmann yang merupakan tempat yang paling sering untuk impaksi batu empedu (gambar 2a). Meskipun jarang, posisi ektopik paling umum dari kandung empedu berada di bawah lobus kiri hati diikuti oleh kandung empedu intrahepatik. Mengetahui variasi ini penting, karena hal ini dapat menghalangi operasi laparoskopi.

Kegagalan untuk mengidentifikasi kantong empedu biasanya karena puasa yang tidak tepat, kolesistektomi sebelumnya dan kontraksi kandung empedu karena kolesistitis kronis. Kandung empedu terisi gas dan terisi batu disalah artikan sebagai saluran cerna bawah. Kompleks Dinding bayangan gemma (WES) berguna nantinya . (Gambar 1).

Variasi yang terlihat di USG dari kandung empedu telah dijelaskan dengan baik. Umumnya kantong empedu memiliki beberapa lipatan. Istilah topi Frigia manifestasi yang paling umum, mengacu pada lipatan di fundus kandung empedu menghasilkan gambaran seperti kantong.

Batu empedu Penyakit batu empedu paling umum di seluruh dunia, dengan peningkatan prevalensi di

Eropa di mana 10% dari seluruh orang dewasa memiliki batu empedu. Faktor risiko termasuk jenis kelamin perempuan, bertambahnya usia, obesitas, kehamilan, diabetes dan gangguan hemolitik. Perempuan tiga kali lebih mungkin untuk memiliki batu empedu selama masa subur setelah pria. Pada usia 80, 60% dari laki-laki dan wanita memiliki batu empedu. Kantong empedu bertindak sebagai penampung sementara untuk penyimpanan empedu yang diproduksi oleh hati. Hal ini dapat menjadi jenuh dengan cholesterol, menyebabkan presipitasi kristal kristal dan selanjutnya membentuk batu empedu. Ada dua jenis utama dari batu empedu. 80% adalah batu kolesterol, yang berhubungan dengan kejenuhan cairan empedu dengan kolesterol. Sisanya 20% adalah batu pigmen. Hanya 10-20% batu empedu mengandung cukup kalsium untuk menjadi terlihat pada film polos.

Temuan USG sangat sensitif dalam mendeteksi batu dalam kantong empedu dan standar emas untuk memperlihatkan batu empedu. Penampilan batu empedu adalah bervariasi tergantung pada ukuran dan jumlah ( gambar 1, 2a dan 2c). Pada scan US, batu empedu adalah hyperechoic dan menyebabkan bayangan akustik posterior dengan kalkulus di tempat lain tubuh (Gambar 2A). kerikil kecil-seperti batu biasanya kurang dari 5mm dalam ukuran mungkin tidak membayang tapi akan tetap hyperechoic.Selain penampilan, mobilitas adalah kunci lain untuk membantu membedakan batu empedu dari polip. Dinamis dan waktu pencitraan dengan USG memungkinkan untuk penilaian pasien dalam posisi yang berbeda, untuk Misalnya pada posisi dekubitus yang memungkinkan batu untuk berputar menjadi terlihat. Meskipun sebagian besar pasien dengan batu empedu adalah asimtomatik, antara 0,3-1,2% akan mengalami komplikasi per tahun, ini meningkat menjadi 0,7-2% jika pasien sudah memiliki gejala, misalnya kolik bilier.

Lumpur empedu Lumpur empedu adalah campuran dari partikel dan empedu yang terjadi ketika zat

terlarut dalam endapan empedu. Terdapat faktor predisposisi, misalnya penyakit kritis, kehamilan dan nutrisi parenteral total. lumpur Empedu dapat menghasilkan kolik bilier dan komplikasi lain terlihat dengan batu empedu, misalnya cholecystits akut dan pankreatitis akut. Penampilan sonogrfi khas lumpur adalah gemma level rendah dalam kantong empedu tanpa bayangan akustik (Gambar 2a). Endapan empedu dapat menyatu dan membentuk bola lumpur yang dapat menciptakan kecemasan yang tidak diinginkan dan meniru lesi polypoidal.

Kurangnya vaskularisasi internal, gerakan dan kandung empedu yang normal, petunjuk yang berguna lumpur empedu ( Gambar 9a dan 9b). Jika ragu, kontras ditingkatkan Pemeriksaan ditunjukkan dengan ultrasound, CT atau MR.

Kolesistitis akut Komplikasi yang paling sering batu empedu adalah cholecystitis akut (Gambar 2a, 2b dan 2c). Risiko cholesistitis akut atau komplikasi serius dengan riwayat kolik bilier adalah sekitar 1-2% per tahun. Temuan USG klasik dari kolesistitis akut meliputi: 1, Kandung empedu Secara signifikan membesar lebar> 4cm (gambar 2b) 2, Penebalan dinding > 3mm. 3, Batu empedu biasanya terdapat di leher (Gambar 2c)

4, Cairan Pericholecystic atau kunpulan focal. Fitur pendukung lainnya adalah hiperemi dari dinding kandung empedu pada pemeriksaan Doppler (gambar 4b). Tanda sonografi Murphy dapat direproduksi sebagai l nyeri tekan focadi atas kantong empedu ketika kompresi langsung dengan probe diterapkan pada inspirasi dalam.

TiruanPenebalan Dinding kandung empedu dapat fisiologis dan terjadi pada saat setelah makan. Namun beberapa kondisi perut dapat menyebabkan tanda Murphy positif dan penebalan dinding kandung empedu . Ini termasuk edema umum (gambar 3), hepatitis akut, pielonefritis, perforasi duodenum, kolitis dan AIDS. Tidak adanya kandung empedu distensi atau batu empedu harus meningkatkan kecurigaan dari alternatif patologi. Kolesistitis akut dapat berkembang dan komplikasi lebih lanjut mungkin terjadi, termasuk fokal perforasi, gangren dan kolesistitis emphysematous. Pemahaman tentang patofisiologi dari komplikasi yang terkait batu empedu penting untuk memungkinkan apresiasi temuan sonografi.

Kolesistitis berlubang Hal ini terjadi dalam kasus peradangan berkepanjangan dan biasanya terlihat sebagai sebagai cacat fokal di dinding kandung empedu dan terkumpul di fossa kandung empedu (gambar 4a) atau ke dalam parenkim hati dengan pembentukan abses (gambar 4c). Petunjuk untuk perforasi: 1, kandung empedu terdekompresi2, Cacat di dinding terkait dengan kumpulan focal pericholecystic Tanda Murphy kurang jelas karena dekompresi sepsis tersebut. Intervensi bedah langsung pada kolesistitis akut berbahaya dengan risiko komplikasi empedu. Awal penempatan tabung choleystostomy ke dekompresi kandung empedu dan drainase sepsis memungkinkan untuk kolesistektomi elektif setelah episode akut. Hal ini dapat dilakukan di bawah petunjuk USG

Kolesistitis gangren Faktor risiko untuk kolesistitis gangren termasuk penyakit pembuluh darah, diabetes dan kolesistitis akut berkepanjangan yang tidak diobati. Nekrosis iskemik dari dinding kandung empedu bisa terjadi menyebabkan perforasi. Para pasien biasanya sangat tidak enak badan. Dalam konteks klinis yang tepat, visualisasi mukosa kantong empedu dapat diidentifikasi, dilihat sebagai struktur linear mengambang di lumen kandung empedu (gambar 5a). Tidak mengherankan sering tidak adanya Tanda Murphy sonografi.

Kolesistitis emphysematous Ini adalah kondisi progresif cepat dan fatal kira- kira 15% dari pasien, ditandai dengan adanya gas di dinding dan lumen kandung empedu. Gas tersebut diproduksi oleh bakteri penghasil gas, mungkin setelah iskemik mempengaruhi kandung empedu. Ini lebih sering pada penderita diabetes. Pengobatan manajemen bedah mendesak untuk semua pasien. Penampilan tergantung pada keduanya volume gas dalam lumen dan dinding kantong empedu. Sebuah baris echogenic terang mencolok dengan artefak bervariasi posisi dan kompresi adalah tanda-tanda yang khas.(Gambar 5b).

Kolesistitis acalculous Diagnosis ini harus disediakan pada pasien kritis daripada pada pasien rawat jalan. Kondisi ini menantang untuk secara akurat mendiagnosis sebagai penebalan dinding, pelebaran kandung empedu dengan lumpur sering terlihat pada pasien yang sakit karena berbagai sebab lain, daripada kolesistitis akut yang mendasari. Membedakan dua entitas klinis memerlukan pertimbangan gambaran klinis. Bersamaan lanjut pencitraan cross sectional dengan CT, ada indikasi untuk drainase perkutan dalam membangun diagnosis yang tepat. Ini biasanya sebuah keputusan yang diambil dengan tim bedah.

Porcelain kandung empedu Pengapuran dinding kandung empedu disebut porselen kandung kemih. Kejadian sebenarnya dari porselen kandung empedu adalah tidak diketahui tetapi diperkirakan 0,6-0,9%. Kebanyakan porselen kantong empedu terjadi dalam hubungan dengan batu empedu dan Kolesistitis kronis. Porcelain kandung empedu adalah penemuan klinis yang penting karena berhubungani dengan karsinoma kandung empedu

Hubungan yang tepat antara kanker kandung empedu dan kantong empedu porselen kontroversial. Dilaporkan frekuensi karsinoma ditemukan porselen kandung empedu spesimen mens pada tahun 1960 berkisar 12,5-61%. Dua penelitian di 2001 melaporkan kejadian yang jauh lebih rendah dari kanker kandung empedu pada porselen kandung empedu (0-5%). Sebuah kolesistektomi profilaksis harus dipertimbangkan dan idealnya dilakukan di unit hepatobilier. US scan menunjukkan kalsifikasi hyperechoic dinding kandung empedu dengan bayangan akustik yang perlu dibedakan dari tanda bayangan gemma dinding kandung empedu dengan batu (Gambar 6a dan gambar 1). Hal ini dapat dengan mudah dibedakan dari Film polos atau CT.

Adenomyomatosis Ini adalah kondisi jinak yang disebabkan oleh proliferasi dari mukosa dan muskularis propria dengan keluarnya kantong dari mukosa meskipun muskularis membentuk diverticula yang disebut sinus Rokitansky Aschoff. Hal ini menimbulkan penebalan dinding kandung empedu dengan ruang kistik internal. Hal ini sering ditemukan insidental tercatat pada USG dan semakin meningkatkan penelitian CT. Hal ini dilaporkan dalam hingga 8% kolesistektomi spesimen.

Fitur USG termasuk ruang kistik bulat kecil anechoic dalam dinding kandung empedu dengan atau tanpa artefak ekor komet (Gambar 7a). Artefak ini mengacu pada gema dari gumpalan dalam ruang kistik (gambar 7b). Adenomyomatosis bisa segmental, biasanya sekitar fundus kandung empedu dimana kistik yang ruang sering ditemukan, atau difus dengan penebalan mural dan wilayah multifokal artefak ekor komet.

Lesi Polypoidal Polip dapat meniru batu empedu, muncul sebagai fokus hyperechoic terletak berdekatan

dengan dinding yang tergantung. Namun, polip tidak menunjukkan bayangan akustik posterior dan kurangnya mobilitas memungkinkan diferensiasi antara keduanya.

Polip Kolesterol kandung empedu berbentuk Strawberry / cholesterolosis ditandai dengan deposit kolesterol dalam makrofag di submucosa dari kantong empedu. Ini menghasilkan penampilan seperti

berbintil –sehingga dinamakan strawberry kandung empedu. Biasanya ini 2-10mm diameter, berbentuk oval multipel., tidak berbayang dan tidak bergerak (gambar 8a). Ini jinak, insidental dan tidak memiliki signifikansi klinis.

Polip adenomatosa Ini adalah neoplasma jinak sebenarnya dari kantong empedu dengan potensial premalignant. Umumnya lesi soliter dan dapat bertangkai atau sesil (angka 8b dan 8c). mendekati penebalan mural menjadi meningkatkan kemungkinan keganasan. Secara umum, polip lebih besar dari 10mm harus dibuang mengingat peningkatan risiko keganasan. gambaran lain yang menunjukkan risiko kanker adalah morfologi sessile dan peningkatan dalam ukuran pada pengawasan lanjutan.

Kanker kandung empedu Karsinoma utama kandung empedu adalah jarang keganasan yang sering memperlihatkan keterlambatan penyebaran metastasis dan memiliki prognosis yang buruk. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun adalah kurang dari 5%. Dalam sebagian besar kasus, hal ini terkait dengan batu kandung empedu. Karsinoma tahap awal biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histology setelah kolesistektomi. Kehadiran lesi massa vaskular polypoidal di kandung empedu sangat mencurigakan untuk kanker kandung empedu ( gambar 9a dan 9b). Pola lain dari kanker kandung empedu termasuk fokus yang tidak teratur atau penebalan mural difus dan massa kandung empedu secara langsung menyerang struktur yang berdekatan. Dalam kasus kanker kandung empedu dimana satu-satunya temuan adalah fokal atau penebalan mural diffus, ini dapat menantang untuk secara akurat membedakan dari kolesistitis kronis. Selanjutnya dengan CT kontras atau MRI diindikasikan. Kegunaan informasi penggolongan stage seperti invasi hepar, pembuluh darah dan saluran empedu, hati dan nodul metastasis juga dapat dideteksi pada USG. USG dapat digunakan untuk melihat saluran empedu lewat prosedur transhepatik billiar secara perkutan. Kesimpulan USG adalah modalitas utama yang sangat sensitif dan spesifik dalam penilaian dari dinding kandung empedu dan konten luminal. kekuatan USG, yaitu tidak adanya pengion radiasi, uji dinamis yang ditoleransi dengan baik, kemampuan untuk mendapatkan riwayat klinis dan menimbulkan tanda-tanda klinis yang berguna, penambahan secara signifikan untuk kekuatan modalitas ini.

USG paradox memainkan peran kunci dalam pemecahan masalah temuan yang samar berhubungan dengan kandung empedu yang terlihat pada awal CT dan MR studi. USG memiliki peran khusus dalam menunjukkan batu empedu dan karakteristik penebalan yang tidak normal terlihat pada CT dan MRI. Perkembangan kontras ditingkatkan USG juga telah menyediakan alternatif sarana untuk menilai vaskularisasi dinding kandung empedu dan setiap massa fokal dalam pemeriksaan yang sama. USG memiliki peran dalam intervensi, khususnya di penempatan tabung cholecystostomy dan tusukan langsung dari saluran-saluran empedu di bawah penglihatan langsung.

Pemahaman tentang patofisiologi masing masing proses penyakit dijelaskan di atas sangat penting untuk memungkinkan identifikasi akurat dan apresiasi temuan USG. Ini akan menghindari keterlambatan yang tidak diinginkan dalam membuat diagnosis yang benar.

Referensi 1, Meilstrup J et al. Pencitraan dari varian kandung empedu. AJR 157: 1205- 1208 Desember

1991 0361-803X. 2, CM Rumack, SR Wilson, JW Charboneau. Diagnostik USG Volume1 Edisi Ketiga 2005. 3, WGO Pedoman Praktek: asimtomatik Penyakit batu empedu. 4, Penyakit batu empedu: Pendahuluan, John Hopkins Medicine, Gastro enterol-ogy dan

halaman web Hepatologi http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx 5, Capocaccia-L et al. Prevalensi penyakit batu empedu pada orang dewasa Italia populasi wanita. Roma Grup untuk Epidemiologi dan Pencegahan Cholelithiasis (GREPCO).

American Journal of Epidemiology tahun 1984, 119/5 (796-805). 6, Mentzer RM dkk. Sebuah penilaian komparatif cholesys- emphysematous Titis. Americal

Journal of Surgery 1975; 129: 10-15. 7, Ashur H et al. Kandung empedu kalsifikasi (porselen kandung empedu). Arch Surg 1978; 113:

594-6. 8, Towfigh S. Porcelain kandung empedu tidak terkait dengan kandung empedu mobil- cinoma.

Am Surg 2001; 67: 7-10. 9, Stephen AE, Berger D L. Carcinoma di kandung empedu porselen; Sebuah hubungan revisted.

Bedah 2001; 129: 699-703. 10, Catalano OA dkk. MR pencitraan kandung empedu: Sebuah esai bergambar. Radiographics

2008; 28: 135-155. 11, Levy A et al. Karsinoma kandung empedu: korelasi Radiologic-patologis. Radiographics 21

Maret 2001: 295-314.

GAMBAR 1

Dinding-echo-shadow (tanda WES) di kandung empedu berisi batu. Panah menunjuk ke kandung empedu yang dindingnya normal. Echogenic tajam adalah bayangan acustik

posterior mewakili adanya batu kandung empedu di lumen. Perhatikan: WES menandai tidak adanya Kandung empedu porselein (lihat gambar 6a).

ANGKA 2A, B DAN C Kolesistitis akut. Berdinding tebal, kandung empedu membesar dengan batu empedu dan lumpur bilier (x). Catatan : besar batu empedu yang mengendap (antara penanda) di leher kantong empedu. (panah putih - batu empedu, panah hitam - Hartmann pouch).

GAMBAR 3 penebalan dinding kandung empedu simetris - penampilan 'kupasan bawang' karena edema mural sekunder mengarah cirrhosis hati. Tidak adanya batu empedu dan tidak membesar – Bukan kolesistis akut.

GAMBAR 4A Kandung empedu berlubang. Cacat fokus pada dinding kandung (panah) dan koleksi pericholecystic. perhatikanTanda linear (x) dalam kelompok tanda tanda abses.

GAMBAR 4B Kandung empedu berlubang. Warna Doppler menunjukkan garis garis hiperemi karena sepsis lokal.

GAMBAR 4C Kandung empedu perforasi yang terlokalisir membentuk dengan abses hati. Panah menunjuk ke batu empedu mengambang di fossa kandung empedu dan abses hati (x)

GAMBAR 5A Tanda tanda echo di lumen mewakili mukosa sloughed dalam kolesistitis gangren.

GAMBAR 5B Kandung empedu diisi dengan udara. Fokus echogenic yang terang dengan bayangankarakteristic artefak udara. Catatan kantong empedu sendiri tidak tervisualisasi tetapi dapat ditelusuri ke Posisi yang diharapkan dan tidak boleh keliru untuk udara usus.

GAMBAR 6 Kandung empedu porselein: Catatan kalsifikasi dinding echogenic konstan dalam semua posisi dan tidak adanya tanda WES.

GAMBAR 7AAdenomyomatosis fokal fundus tanpa artefak ekor komet

GAMBAR 7B Resolusi tinggi probe linear menunjukkan adenomyomatosis terlokalisir sebagai ruang kistik di fundus kantung empedu dengan batu kalsifikasi kecil

GAMBAR 8A Polip kolesterol. Mutiple dan ukuran kecil (echogenic, non-bayangan).

GAMBAR 8B Polip bertangkai. Benar adenomatous polip-Doppler menunjukkan kapal dalam tangkai.

GAMBAR 8C Polip sessile ' morfologi kembang kol '> dari 10mm peningkatan risiko kanker - membutuhkan operasi.

Gambar 9A DAN 9B Lumen kandung empedu diisi dengan massa yang echogenic dapat menyerupai lumpur tetapi perhatikan vaskularisasi internal yang konsisten dengan keganasan. Ini adalah konfirmasi bedah