NYERI NEUROPATI PADA KANKER

M. T. Fallon

Ringkasan.

Kanker yang berhubungan dengan nyeri neuropatik adalah umum; bisa penyakit terkait

atau berhubungan dengan efek akut atau kronis pengobatan kanker. Misalnya, neuropati perifer

akibat kemoterapi terjadi pada 90% dari pasien yang menerima kemoterapi neurotoksik.

Pengobatan kanker menjadi lebih efektif; pasien hidup lebih lama dengan kanker dan ada

penderita kanker lebih. Namun, efek samping (terutama neuropati) telah menjadi lebih

bermasalah. Kunci untuk manajemen neuropati terkait kanker adalah penilaian terhadap

pertimbangan untuk tidak melewatkan kesempatan menghilangkan penyebab rasa sakit dengan

manajemen onkologi yang tepat. Berbagai peningkatan terapi onkologi yang tersedia, termasuk

radioterapi, kemoterapi, terapi hormonal, atau salah satu pendekatan berkembang (misalnya

terapi kekebalan tubuh).

Pasien sering tua dan dengan komorbiditas; Oleh karena itu, semua keputusan

pengobatan harus dibuat dengan hati-hati dan ulasan tepat. Nyeri kanker sering terdiri dari

campuran etiologi atau, jika murni neuropatik, mungkin salah satu dari beberapa nyeri yang

dialami pasien. Untuk alasan ini, opioid digunakan lebih sering pada pasien dengan nyeri

neuropatik terkait kanker. Pedoman standar untuk penggunaan antikonvulsan (misalnya

pregabalin dan gabapentin), antidepresan (misalnya duloxetine dan trisiklik), dan perawatan

topikal (misalnya capsaicin dan lidokain) mungkin berlaku, tapi ada kurangnya uji klinis

berkualitas baik pada kanker terkait nyeri neuropatik. Pilihan ditentukan tidak hanya oleh usia,

interaksi obat, dan penyakit penyerta, tetapi juga oleh koeksistensi banyak gejala pada pasien

kanker. Mengobati lebih dari satu gejala dengan agen nyeri neuropatik tertentu dapat

menghindari polifarmasi.

Kata Kunci: Kanker; neuropati; nyeri.

Tantangan pengelolaan nyeri terkait kanker telah luas selama dekade terakhir. Nyeri

kanker terkait dapat dibagi menjadi nyeri yang terkait dengan: kanker stadium lanjut; kanker

aktif; dan pengobatan kanker. Telah ada evolusi yang signifikan dalam jenis perawatan yang

1

tersedia, yang menghasilkan pengobatan yang lebih dan prognosis bagi mereka yang tidak setuju

untuk melakukan pengobatan. Namun, masalah terkait pengobatan telah menjadi lebih umum,

terutama neuropati perifer.

Dasar-dasar manajemen nyeri terkait kanker

Penilaian nyeri pada pasien kanker harus mencirikan keluhan nyeri dengan

mempertimbangkan status penyakit yang mendasari, menjelaskan penyebab nyerinya,

sindromanya, patofisiologinya, dan mendapatkan rincian tentang faktor-faktor lain yang dapat

memperberat penyakit. Nyeri dapat diatasi dengan pengobatan modifikasi primer penyakit

(paling sering radioterapi) jika tersedia, layak dan konsisten dengan tujuan perawatan. Pilihan

pengobatan simtomatik untuk nyeri pada kanker adalah farmakoterapi berbasis opioid dan

tujuannya adalah untuk mengoptimalkan hasil positif dari obat ini dan meminimalkan efek

samping. Pengobatan opioid yang efektif tergantung pada pilihan obat dan rute yang tepat, dosis

individualisasi, pertimbangan 'penyelamatan' dosis untuk nyeri, dan pengobatan umum dari efek

samping opioid. Penambahan obat anti-inflamasi non-steroid untuk pengobatan opioid dapat

membantu, tapi gastrointestinal, kardiovaskular dan risiko ginjal pada obat ini harus

dipertimbangkan terhadap keuntungan yang diperoleh.

Obat analgesik adjuvan (misalnya glukokortikoid, antidepresan dan antikonvulsan)

memiliki banyak kegunaan ketika pengobatan single opioid tidak cukup. Penggunaan khusus

analgesik adjuvan sebagai agen neuropatik akan dibahas secara rinci nanti. Banyak pengobatan

non-farmakologis dapat digunakan untuk meningkatkan kontrol nyeri, adaptasi coping, dan self-

efficacy; strategi pikiran-tubuh telah ditetapkan bermanfaat dan dapat digunakan dalam cara yang

terbatas tapi berguna untuk non-spesialis. Intervensi, termasuk blok saraf, eksternal, dan implan

pada tulang belakang, memainkan bagian kecil tapi penting dalam manajemen nyeri refrakter.

Keberhasilan biasanya bergantung pada pemilihan pasien yang tepat.

Sekitar 80% dari nyeri kanker dapat dikontrol dengan menggunakan tangga analgesik

WHO; Namun, tidak ada data menyepakati beban efek samping untuk mencapai angka ini.

Kanker yang berhubungan dengan nyeri neuropatik (termasuk nyeri tulang) tetap bermasalah,

baik dari segi tingkat analgesia dan beban efek sampingnya.

2

Sindrom nyeri neuropatik terkait kanker

Kanker yang umum terkait sindrom nyeri neuropatik diuraikan dalam Tabel 1. Nyeri

neuropatik mungkin menjadi tantangan dalam terapi dan memiliki dampak besar terhadap

kualitas hidup, tidur, dan suasana hati. Pengobatan seringkali sulit dan mungkin melibatkan

intervensi yang berbeda dari yang biasanya digunakan untuk nyeri nosiseptif. Mengingat

tantangan ini, kesadaran terhadap berbagai sindrom nyeri neuropatik, pemahaman tentang isu-isu

yang berkaitan dengan penilaian dan pengobatan dapat memiliki pengakuan dan hasil yang lebih

baik. Jelas, nyeri pada kanker aktif memiliki kompleksitas yang berhubungan dengan adanya

tumor. Tidak seperti nyeri yang tidak ganas, terdapat faktor-faktor yang berhubungan dengan

tumor tertentu (misalnya respon sitokin proinflamasi) yang dapat berdampak pada neurobiologi

dari sindrom nyeri. Selain itu, faktor tumor dan respon terhadap faktor-faktor ini mungkin

bertanggung jawab untuk banyak gejala seperti cachexia.

Karakteristik klinis

Nyeri neuropatik terkait kanker adalah kronis dan sering terdiri dari nyeri dengan

eksaserbasi akut serta memuncak beberapa kali sehari. Eksaserbasi ini seringkali spontan tetapi

juga dapat dipicu, seperti nyeri spontan yang dirasakan di daerah kelainan sensorik

(hiposensitivitas, hipersensitivitas, atau keduanya). Nyeri spontan mungkin sedang berlangsung

dengan intensitas nyeri konstan atau berfluktuasi atau didominasi oleh durasi singkat

paroksismal dengan interval bebas nyeri atau intensitas berkurang. Sensasi lain, seperti parestesia

(sensasi yang abnormal yang tidak menyakitkan atau tidak menyenangkan) dan dysaesthesia

(sensasi yang abnormal menyenangkan) dapat timbul secara spontan atau hanya terjadi ketika

dirangsang oleh stimulus. Allodynia adalah jenis nyeri yang ditimbulkan oleh stimulasi yang

tidak berbahaya. Allodynia dinamis mekanik (allodynia yang dirangsang dengan sentuhan)

adalah bentuk paling umum, tetapi allodynia panas atau dingin mungkin dapat timbul juga.

Hiperalgesia (respon meningkat terhadap stimulus yang biasanya menyakitkan) sering timbul

tetapi biasanya tidak digambarkan sebagai gejala oleh pasien.

Nyeri polineuropati perifer sebagai komplikasi dari pengobatan dengan tipe tertentu dari

kemoterapi merupakan hal yang sangat penting. Neuropati yang disebabkan oleh kemoterapi

biasanya bergantung pada dosis dan efek samping kumulatif dengan distribusi 'glove-and-

3

stocking'. Gejala termasuk kehilangan sensorik, parestesia, dysaesthesia dan kadang-kadang

disertai nyeri dengan kelemahan otot. Neuropati yang diinduksi Oxaliplatin dikaitkan dengan

fase akut allodynia dan dysaesthesia yang menusuk dapat mempengaruhi tangan dan kaki serta

dysesthesias pharyngolaryngeal dengan sensasi sesak napas atau kesulitan menelan yang

disebabkan oleh minuman dingin.

Pengobatan farmakologis nyeri neuropatik

Mengobati nyeri neuropatik masih menjadi tantangan. Obat-obatan yang digunakan

umumnya memiliki tingkat respons yang terbatas dan responden sering mengalami penurunan

nyeri hanya parsial pada dosis yang ditoleransi. Pengobatan nyeri neuropatik biasanya

menimbulkan gejala; namun, dalam beberapa kasus, penyebabnya dapat diobati (misalnya

kortikosteroid untuk kompresi sumsum tulang belakang atau saraf perifer). Terlepas dari kritik,

pendekatan yang paling umum digunakan untuk membandingkan terapi melibatkan perhitungan

jumlah yang dibutuhkan untuk pengobatan (NNT; Number-Needed-to-Treat) dan jumlah yang

berpotensi membahayakan dari data uji klinis. Finnerup dkk. telah mendeskripsikan lebih dari

170 randomize control trials untuk mendukung pengambilan keputusan yang menjadi dasar

algoritma pengobatan secara evidence-base, meskipun penting untuk dicatat bahwa sangat

sedikit penelitian yang memfokuskan pada nyeri neuropatik terkait kanker. Uji perbandingan

obat dilaporkan sangat sedikit.

4

Gabapentin dan pregabalin

Gabapentin dan pregabalin adalah senyawa struktural yang berkaitan. Mekanisme

analgesik dalam nyeri neuropatik dihipotesiskan sebagai antagonisme dari subunit α2ɤ dari

tegangan yang bergantung saluran kalsium pada situs presinaptik. Kedua obat tampaknya sama

efektif dengan rentang NNTs mulai 4,2 - 6,4. Efek dari gabapentin dan pregabalin mapan di

neuralgia post-herpetika, neuropati diabetes, nyeri cedera saraf tulang belakang (spinal cord

injury), dan nyeri neuropatik kanker. Nyeri dapat cepat (dalam minggu pertama atau kedua) dan

sering disertai dengan perbaikan saat tidur dan pengukuran kualitas hidup. Pada pasien kanker,

perbaikan tidur pada awalnya dapat menjadi signifikan dan kemudian menjadi berkurang.

Gabapentin dan pregabalin tidak diketahui interaksi obat dan toleransinya dengan baik.

Mengantuk dan pusing adalah efek samping yang paling umum; edema perifer, peningkatan

berat badan, mual, vertigo, asthenia, mulut kering, dan ataksia dapat terjadi. Efek samping dapat

berkurang dari waktu ke waktu atau membaik dengan pengurangan dosis. Gabapentin dan

pregabalin mempengaruhi ekskresi ginjal dan pada gangguan ginjal memerlukan penyesuaian

dosis. Pregabalin memiliki efek anxiolytic pada pasien dengan gangguan kecemasan umum dan

karena itu mungkin menjadi pilihan obat pertama pada pasien dengan kecemasan. Hal ini masih

belum diketahui apakah pasien gagal untuk merespon salah satu obat ini bisa mendapatkan

keuntungan dari obat yang lain; Namun, beralih dari satu obat ke yang lain dapat mengakibatkan

efek samping yang meningkat. Hal ini dapat berguna ketika analgesia unggul dikaitkan dengan

efek samping yang signifikan.

Antikonvulsan lainnya

Tindakan farmakologi utama carbamazepine dan oxcarbazepine analog yaitu

menghalangi saluran natrium. Karbamazepin dan oxcarbazepine adalah obat lini pertama untuk

neuralgia trigeminal. Perbandingan antara oxcarbazepine dengan carbamazepine telah dilaporkan

memiliki efek analgesik yang sebanding tetapi oxcarbazepine memiliki lebih sedikit efek

samping. Mengingat kedua profil efek samping dan interaksi obat tersebut, tidak ada obat yang

dianggap sebagai pengobatan lini pertama pada nyeri neuropatik terkait kanker. Lamotrigin dan

valproate memiliki peran terbatas dalam pengobatan nyeri neuropatik merupakan hasil dari

penelitian randomize controlled trials yang bertentangan.

5

Antidepresan

Antidepresan memiliki efek menguntungkan di berbagai tingkat nyeri neuropatik.

Antidepresan digunakan dalam pengobatan nyeri neuropatik termasuk antidepresan trisiklik

(TCA) (misalnya amitriptyline dan imipramine) dan selective serotonin norepinefrin reuptake

inhibitors (SNRIs) (misalnya duloxetine dan venlafaxine). Efek analgesik dari selective

serotonin norepinefrin reuptake inhibitor (SSRIs) meragukan. Hal ini jelas bahwa efek analgesik

dari antidepresan adalah spesifik dan independen dari efek antidepresan itu sendiri. Namun,

karena efek ganda ini, antidepresan mungkin menjadi obat pilihan pertama pada pasien dengan

depresi. Selain itu, obat-obatan seperti venlafaxine telah berhasil digunakan dalam pengelolaan

muka memerah dan dapat sangat berguna pada pasien dengan kanker payudara dengan nyeri

neuropatik, flushes menopause dan depresi.

TCA telah terbukti efektif untuk kondisi nyeri neuropatik yang berbeda dalam beberapa

randomized controlled trials dengan nilai NNT mulai 2,1 - 2,8; Hal itu juga mengusulkan bahwa

terapi tersebut efektif pada nyeri neuropatik kanker. Efek samping antikolinergik umumnya

timbul selama terapi TCA (mulut kering, konstipasi, retensi urin, berkeringat, dan penglihatan

kabur). Mengantuk dan kebingungan dapat menjadi masalah ketika memulai pengobatan dan

kewaspadaan tertentu diperlukan pada orang tua dan orang-orang di polifarmasi, terutama

opioid. Hipotensi ortostatik dan gangguan berjalan sering timbul, terutama pada orang tua.

Kombinasi dengan antiaritmia kelas IC atau SSRI yang dimetabolisme oleh P4502D6 dapat

menyebabkan konsentrasi serum toksik dari TCA. Hal tersebut menjadi kontraindikasi pada

pasien dengan epilepsi, gagal jantung, dan blok konduksi jantung. Sebuah studi kohort

retrospektif menemukan bahwa TCA dalam dosis ≥ 100 mg setiap hari dikaitkan dengan

peningkatan risiko relatif kematian jantung mendadak. Amina sekunder (misalnya desipramine

dan nortriptyline) mungkin ditoleransi lebih baik daripada amina tersier (misalnya imipramine,

amitriptyline, dan clomipramine) dengan imipramine menyebabkan sedasi yang kurang daripada

amitriptyline. Memulai pengobatan dengan TCA dilakukan paling secara perlahan-lahan, dimulai

dengan 25 mg sehari (10 mg pada orang tua) dan perlahan-lahan meningkat sampai 50-150 mg

per hari. Ada perubahan farmakokinetik pada jalur metabolisme dari TCA akibat polimorfisme

genetik dari enzim yang memetabolisme obat ini; Oleh karena itu, konsentrasi plasma bisa

6

menjadi tidak berhubungan dengan dosis obat. Sayangnya, banyak dari populasi kanker

berpotensi pada risiko tinggi efek samping dengan TCA.

SNRI selektif telah terbukti memiliki beberapa keberhasilan dalam nyeri neuropatik.

Percobaan acak baru-baru ini telah mendokumentasikan efek venlafaxine dan duloxetine di

polineuropati diabetik. Baru-baru ini, duloxetine telah menunjukkan keberhasilan dalam

randomized controlled trial (RCT) neuropati perifer akibat kemoterapi (CIPN; Chemotherapy-

Induced Peripheral Neuropathy). Ini akan didiskusikan nanti. Kombinasi NNT dari 5 percobaan

diabetes pada SNRI di polineuropati yang sakit adalah 5.0 (kisaran 3.9 - 6.8). Pengaruh

duloxetine timbul dari minggu 1 dan dosis yang paling efektif berhubungan dengan efek samping

yang paling sedikit yaitu 60 mg sekali sehari. Hanya satu uji coba secara acak telah mempelajari

amfebutamone pada nyeri neuropatik. Percobaan tersebut memiliki hasil yang positif dan

meskipun obat ini kurang meredakan nyeri, obat ini tidak mudah untuk digunakan pada orang

tua. SNRI umumnya ditoleransi dengan baik dan efek samping cenderung menurun dengan

pengobatan lanjutan. Efek samping yang paling umum adalah mual; efek samping lain meliputi

mengantuk, pusing, sembelit, anoreksia, mulut kering, hiperhidrosis, dan disfungsi seksual. Ada

risiko tekanan arteri meningkat dengan venlafaxine dan pemantauan rutin dianjurkan. Duloxetine

tidak boleh digunakan pada pasien dengan disfungsi hati dan dosis venlafaxine harus dikurangi

pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau hati.

Lidokain topikal

Percobaan acak telah menunjukkan efek positif dari lidokain patch 5% pada neuralgia

post-herpetika dan campuran neuropati fokal perifer dengan allodynia. Hal ini telah

dikembangkan dengan pengobatan tambahan yang berguna untuk pasien dengan nyeri neuropatik

terkait kanker, terutama apabila timbulnya allodynia. Hal ini juga telah digunakan pada neuropati

perifer akibat kemoterapi yang mempengaruhi kaki dan sindrom nyeri pasca operasi payudara.

Efek samping yang ringan biasanya iritasi kulit. Meskipun ada penyerapan minimal, obat

tersebut tidak boleh digunakan pada pasien yang memakai obat oral antiaritmia kelas I.

Maksimal tiga patch harus digunakan selama 12 jam per hari.

7

Opioid

Ada beberapa pertimbangan yang berguna dalam kaitannya dengan opioid ketika

mengelola pasien dengan kanker: (i) nyeri neuropatik mungkin tidak ada dalam isolasi, tetapi

dengan nyeri lain yang dapat sangat responsif terhadap opioid; (ii) nyeri neuropatik dapat

berkaitan dengan massa yang nyeri yang membutuhkan perawatan opioid; dan (iii) beberapa

pasien mungkin mencapai analgesia / efek samping yang lebih baik dengan opioid daripada

adjuvant untuk nyeri neuropatik.

Nyeri neuropatik dilaporkan merespon opioid dengan besar efek yang mirip dengan

antidepresan dan gabapentin / pregabalin dengan tidak ada buki perbedaan antara berbagai opioid

(misalnya oksikodon, morfin, metadon, levorhanol, dan tramadol). Kombinasi NNT pada nyeri

neuropati perifer berkisar antara 2,6-5,1. Data-data ini membantu tetapi pekerjaan itu tidak pada

pasien kanker. Dalam Asosiasi Eropa baru-baru ini untuk Perawatan Paliatif bukti pedoman

berbasis penggunaan analgesik opioid dalam pengobatan nyeri kanker, ada rekomendasi lemah

bahwa pasien yang menerima langkah II opioid yang tidak mencapai analgesia yang memadai

dan memiliki efek samping yang parah atau diatur, mungkin manfaat dari beralih ke opioid

alternatif, meskipun tidak ada RCT untuk mendukung ini. Di Amerika Utara, penggunaan

analgesik adjuvan untuk nyeri neuropatik terkait kanker biasanya hanya datang setelah

percobaan analgesia opioid. Di Inggris dan Eropa, kecenderungan adalah dengan menggunakan

kedua jenis obat awal dalam strategi manajemen. Profil efek samping meningkat jika analgesik

adjuvan ditambahkan ke opioid adalah masalah dan harus diantisipasi dengan penurunan opioid

yang sesuai.

N-metil antagonis D-aspartat

Dalam prakteknya, N-methyl D-aspartat (NMDA) antagonis dalam bentuk oral atau

ketamin parenteral, tetap menjadi bagian penting dari armamentarium terapi sulit untuk

mengontrol nyeri neuropatik terkait kanker. Lebih luas, dapat dikatakan mereka adalah obat yang

berguna untuk sakit kanker yang berhubungan dengan neuropatik sentral, inflamasi, etiologi

iskemik, atau semuanya. NMDA antagonis diberikan sebagai iv infus telah ditunjukkan untuk

meringankan berbagai jenis nyeri neuropatik, tetapi efek antagonis NMDA oral (misalnya

dekstrometorfan, riluzole, dan memantine) kurang meyakinkan karena tingkat respons yang

8

rendah dan indeks terapi yang tidak menguntungkan. Pada pasien kanker terapi morfin, i.v.

ketamine meningkatkan analgesia, tetapi penelitian ini juga menunjukkan perlunya untuk

mengambil efek samping sentral. Namun, RCT baru-baru ini tidak bisa mengkonfirmasi

kemanjuran ketamin parenteral untuk opioid nyeri kanker, meskipun itu menunjukkan bahwa

beberapa pasien merupakan 'responden baik'. Penelitian ini tidak spesifik untuk baik nyeri

neuropatik. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan obat ini untuk kanker tidak

terkontrol terkait nyeri dan penggunaan harus disediakan untuk nyeri pengobatan resistent.

Cannabinoids

Cannabinoids baru-baru ini telah dipelajari di beberapa RCT dengan hasil positif.

Tampaknya ada kurva respon bimodal dan dosis optimum telah dipakai dalam studi nyeri kanker.

Cannabinoids ditoleransi dengan baik dengan dosis meningkat secara bertahap. Efek samping

termasuk pusing, mengantuk, gangguan fungsi psikomotor, mulut kering, dan efek psikoaktif

lainnya, misalnya dysphoria. Penggunaan cannabinoid dikaitkan dengan kekhawatiran tentang

penyalahgunaan dan kecanduan dan masalah hukum dan peraturan. Cannabinoids memiliki efek

antiemetik dan meningkatkan nafsu makan dan karena itu dapat dipertimbangkan untuk

mengobati nyeri neuropatik yang berhubungan dengan mual dan nafsu makan menurun. Ada

kecurigaan klinis kuat bahwa cannabinoids dapat berguna dalam nyeri neuropatik terkait kanker

dan sedang diselidiki saat ini. Cannabinoid semprot (Sativex) adalah obat kanker terkait nyeri di

Kanada yang berlisensi.

Capsaicin

Capsaicin diduga bertindak melalui reseptor transient potensi vanilloid 1 (TRPV1)

reseptor dan dapat mengubah substansi P dari nosiseptor aferen primer. Baru-baru ini, penelitian

telah menemukan setidaknya 12 minggu pengurangan nyeri setelah aplikasi dari konsentrasi

tinggi capsaicin Patch tunggal pada polineuropati dan post-herpetik neuralgia. Efek ukuran agak

kecil dan penerapan capsaicin sedikit menyakitkan dan mungkin memerlukan aplikasi

sebelumnya dari anestesi lokal. Namun, pengobatan memiliki efek jangka panjang dan tidak ada

(atau terbatas) paparan sistemik dan efek samping sistemik, menunjukkan bahwa mungkin

menjadi pilihan pengobatan yang aman. Qutenza, patch kulit dari capsaicin 8%, telah diberikan

izin edar di Eropa untuk 'pengobatan nyeri neuropatik perifer pada orang dewasa nondiabetes

9

dan Food and Drug Association telah menyetujui penggunaannya untuk neuralgia post-herpetika.

Ada muncul data tentang penggunaan patch ini pada neuropati perifer.

Terapi kombinasi

Jika pengobatan dengan obat tunggal hanya sebagian efektif, obat lain dapat

ditambahkan. Pada pasien dengan neuropati diabetic atau neuralgia post-herpetika, penelitian

berkualitas tinggi telah mendokumentasikan nyeri yang lebih besar dan gangguan nyeri

berkurang dengan kombinasi gabapentinoid dan TCA atau opioid dibandingkan dengan obat

tunggal saja. Juga pada pasien dengan nyeri kanker terkait neuropatik, gabapentin (400 mg)

dalam kombinasi dengan imipramine (20 mg) sebagai terapi tambahan menyebabkan penurunan

rasa sakit yang lebih besar dari pada pasien yang menerima satu obat. Dalam review sistematis

termasuk juga penelitian open-label, penambahan antiepilepsi atau antidepresan untuk opioid

analgesia yang ada terbukti menghasilkan perbaikan tetapi juga secara signifikan lebih banyak

efek samping. Sementara beberapa kombinasi mengurangi efek samping, obat lain dapat

menyebabkan efek samping tak ditoleransi. Sedasi, pusing, mual, dan efek samping lainnya

harus dipantau secara hati-hati. Hal ini penting untuk menyadari efek samping tertentu seperti

sindrom serotonergik yang mungkin terjadi ketika menggabungkan tramadol dengan SRI.

Hal ini umumnya lebih baik jika meminimalkan polifarmasi karena kemungkinan efek

samping aditif, risiko penyalahgunaan obat, dan ketidakpatuhan. Karena itu, ketika terapi

kombinasi diperlukan, terapi dianjurkan pada pasien yang menunjukkan respon parsial untuk

pertama atau kedua obat diberikan sendiri dan pendekatan rasional adalah dengan menggunakan

obat terapi kombinasi.

Pengobatan non-farmakologis

Fisioterapi dapat diindikasikan pada beberapa pasien dengan nyeri neuropatik untuk

meringankan komplikasi yang berhubungan dengan imobilitas atau efek lain dari penyakit ini.

Bukti penggunaan strategi non farmakologis manajemen (misalnya pijat, akupuntur, kebugaran,

dan teknik pikiran-tubuh) untuk meningkatkan manajemen nyeri nyeri neuropatik yang

berhubungan dengan kanker telah diringkas.

10

Prinsip pengobatan umum

Penilaian dan pengobatan nyeri neuropatik kronis memerlukan pertimbangan cermat dan

sering terjadi komorbiditas. Secara khusus, ada kemungkinan bahwa pasien akan tua dengan fisik

komorbiditas selain masalah yang lebih luas dari semua kelompok umur seperti depresi,

gangguan tidur, dan masalah psikososial. Jelas, nyeri neuropatik yang berhubungan dengan

pengobatan keganasan akan lebih rumit oleh potensi pemberian beberapa obat untuk mengelola

berbagai gejala. Diagnosis nyeri neuropatik tidak selalu mudah dan sering disertai dengan jenis

lain dari nyeri, terutama dalam perawatan paliatif. Seringkali, penyakit memberikan petunjuk

terbesar untuk mekanisme nyeri kanker yang memiliki etiologi campuran. Bila mungkin,

penyakit yang mendasari harus diobati. Pengobatan simtomatik dan kecacatan terkait harus

dikelola bersama. Saat ini, tidak ada bukti yang baik untuk memilih manajemen farmakologis

tertentu nyeri neuropatik. Saat ini, pendekatan harus didasarkan pada kemungkinan tolerabilitas

digabungkan dengan kemungkinan manfaat gejala lainnya.

Algoritma pengobatan

Idealnya, harus ada, diprediksi, mudah digunakan algoritma pengobatan terpercaya:

Namun, saat ini, semua keputusan harus individual. Prinsip-prinsip umum obat yang baik harus

diterapkan dengan mempertimbangkan semua komorbiditas dan interaksi obat. Uji coba

terkontrol secara acak yang paling dilakukan pada pasien dengan polineuropati diabetes dan

neuralgia post-herpetika; sejauh mana pengobatan yang ditemukan efektif dalam satu syarat bisa

diharapkan untuk meringankan lain tidak diketahui. Namun, dengan peringatan nyeri terkait

HIV, nampaknya. Algoritma pengobatan untuk nyeri neuropatik baru-baru ini diperbarui.

Pertimbangan yang paling penting adalah: profil efek samping yang diharapkan, komorbiditas

yang ada, dan hidup bersama gejala yang juga mungkin mendapat manfaat dari obat tertentu.

Perawatan lini pertama mungkin gagal karena kurangnya analgesia atau efek samping

yang tidak dapat diterima. Atau, mungkin ada respon parsial dan agen lain dapat ditambahkan

untuk mengelola unsur-unsur yang tidak terkendali sakit. Tujuannya adalah selalu analgesia

maksimal dengan paling sedikit efek samping. Dalam kondisi nyeri neuropatik (terlepas dari

neuralgia trigeminal), TCA, SNRIs (duloxetine dan venlafaxine) atau calcium channel agonis

A2D (gabapentin atau pregabalin) adalah pilihan obat pertama. Pada pasien dengan neuropati

11

perifer fokus dengan allodynia, sebuah lidokain Patch topikal juga merupakan obat lini pertama.

Antidepresan dapat menjadi pilihan obat pertama pada pasien dengan depresi, dan keduanya

TCA dan calcium channel agonis A2D dapat dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan

tidur. Pregabalin mungkin menjadi pilihan pertama pada pasien dengan kecemasan. Opioid

sering ikut ditentukan dalam kanker nyeri neuropatik sebagai penyebabnya bisa dicampur; nyeri

neuropatik jarang ada di isolasi pada kanker aktif. Beralih fromone opioid untuk anothermay

meningkatkan nyeri. Terapi kombinasi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan efek yang

cukup dari satu obat. Dampak sakit pada semua dimensi kualitas hidup dan merupakan salah satu

gejala yang paling menyedihkan bagi penderita kanker. Nyeri mungkin bahkan dalam beberapa

situasi memprediksi kelangsungan hidup.

Nyeri pada penderita kanker

Lima tahun tingkat kelangsungan hidup formanytypes kanker telah meningkat selama 40

tahun terakhir, melebihi 80% untuk beberapa keganasan. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun

untuk semua kanker saat ini? 68%, dibandingkan dengan 50% pada tahun 1975. Beberapa

kemajuan penting dalam pengobatan kanker bertanggung jawab untuk perbaikan ini. Kombinasi

kemoterapi telah memiliki dampak yang besar, yang menyebabkan peningkatan waktu

kelangsungan hidup bagi banyak kanker; Namun, hal ini terkait dengan neuropati perifer. Kanker

pengobatan baru terapi suportif membantu meringankan masalah yang disebabkan oleh banyak

obat kemoterapi. Obat-obatan yang mengendalikan mual, muntah, sariawan, sakit, dan masalah

lain yang sekarang banyak tersedia. Tolerabilitas kemoterapi yang lebih baik dapat dikaitkan

dengan nyeri neuropati gejala sisa, karena memungkinkan eskalasi dosis kemoterapi dan

perpanjangan. Terapi bertarget yang lebih baru adalah kemajuan yang signifikan, yang bertindak

atas perubahan molekul tertentu yang baik menyebabkan kanker atau memungkinkan untuk

kemajuan. Karena mereka diarahkan terhadap mekanisme seluler yang sangat spesifik, terapi

bertarget cenderung memiliki lebih sedikit efek samping dari kemoterapi, dan seringkali sangat

efektif. Beberapa terapi bertarget yang paling sukses, seperti proteosome inhibitor, bortezomib,

mungkin juga sangat neurotoksik. Sampai dengan 40% dari 5 tahun penderita kanker melaporkan

nyeri. Mengalami nyeri yang berhubungan dengan kesehatan miskin umum (P¼0.001) dan fisik

(P, 0,001), peran (P, 0,01), dan sosial (P, 0,001) berfungsi dalam kelompok pasien yang

menderita kanker. CIPN umum (diperkirakan 60 000 kasus baru per tahun di Inggris) dan

12

menantang untuk mengelola (Tabel 2). Perawatan dieksplorasi meliputi: baclofen topikal,

amitriptyline dan ketamin krim, vitamin E, mentol topikal dan bentuk Stimulasi saraf transkutan

Listrik disebut terapi 'Scrambler'. Namun, tidak ada bukti yang baik ada untuk mendukung

manajemen standar dengan salah satu perawatan ini saat ini. Sebuah RCT positif bagi duloxetine

di CIPN55 telah dilaporkan baru-baru ini. Capsaicin topikal telah dilaporkan efektif dalam

posting nyeri operasi kanker

13