TRANSFER PASIEN DENGAN SAKIT KRITIS

TRANSFER PASIEN DENGAN SAKIT KRITIS

1. TRANSFER PASIEN SAKIT KRITIS KE ICU DI RUMAH SAKIT LAINPENDAHULUANKeputusan untuk mentransfer pasien sakit kritis ke ICU rumah sakit lain didasarkan kepada bahwa pasien tersebut akan mendapat pelayanan yang lebih baik bila dibandingkan dengan yang didapat pada rumah sakit sebelumnya. Pelayanan yang lebih baik dimaksudkan bisa berupa : teknologi dan atau pelayanan spesialist. Secara praktis pelayanan lebih yang diharapkan misalnya adalah : prosedur diagnostik, ruang operasi, dan ICU.Selama transportasi, pasien sakit kritis berada dalam risiko morbiditas dan mortalitas yang meningkat. Risiko ini bisa dikurangi dan outcome yang lebih baik bila dilaksanakan dengan perencanaan yang baik.Perencanaan tersebut berupa, personel yang tepat dan qualified, seleksi dan tersedianya peralatan serta obat-obatan yang tepat dan lengkap. Selama perjalanan baik personel maupun peralatan merupakan kesatuan yang solid, dalam artikata bila terjadi keadaan yang akut maka dengan monitoring yang ada segera diketahui dan dengan segera pula personel yang menyertai pasien dapat menggunakan peralatan yang tersedia untuk mengatasi keadaan akut tersebut.Idealnya pada setiap proses transportasi pasien sakit kiritis harus dilaksanakan oleh personel yang terlatih secara spesialistis.

Keputusan transfer seorang pasien ke rumah sakit lain merupakan tanggung jawab dari dokter pengirim dari rumah sakit sebelumnya. Begitu keputusan transfer telah dibuat, maka sebaiknya pelaksanaan transfer harus sesegera mungkin. Kalau dibutuhkan, resusitasi dan stabilisasi dapat dimulai sebelum proses transportasi dan kemudian stabilisasi yang sempurna dicapai pada rumah sakit yang dituju dengan fasilitas yang lebih baik.Beberapa element dalam proses tranfer pasien yang harus diperhatikan :Koordinasi dan komunikasi pratransport.

Dokter pengirim harus mengidentifikasi dan berkomunikasi dengan dokter rumah sakit tujuan untuk mendapatkan kepastian bahwa rumah sakit yang dituju mempunyai fasilitas dan level yang tinggi.

Dokter penerima harus diberi informasi lengkap tentang keadaan pasien yang ditransfer . Pada saat itu mungkin ada saran dari dokter penerima kepada dokter pengirim untuk dilakukan berupa stabilisasi dan terapi sebelum transportasi. Bila dokter pengirim tidak dapat menyertai pasien selama transportasi, maka dokter pengirim dan dokter penerima menyiapkan seorang dokter pemberi perintah (command physician) untuk memimpin team dan bertanggung jawab dalam pemberian obat obatan selama transportasi. Sebaiknya dokter tersebut mendapat medical report pasien terlebih dahulu sebelum berangkat. Didasarkan kepada urgency kondisi medis ( stabilitas pasien), jarak rumah sakit yang dituju, time savings, kondisi cuaca, intervensi medis yang mungkin dibutuhkan selama transportasi dan ketersediaan personel serta peralatan, maka akan ditentukan modus transportasi apakah harus lewat udara (air ambulance) atau dapat dilakukan lewat darat. Dalam hal ini maka transport-services harus dihubungi untuk konfirmasi kesiapan dan antisipasi kebutuhan pasien serta koordinasi waktu (timing) keberangkatan dan lamanya transportasi.

Satu copy berkas medical-record, termasuk kesimpulan catatan rawatan dan hasil laboratorium serta radiology harus dibawa beserta pasien. Harus diingat penyiapan berkas ini jangan sampai menunda keberangkatan pasien. Laporan dari perawat ke perawat diunit perawatan yang tepat dari rumah sakit yang dituju (IGD, ICU) bila dibutuhkan dapat dikirimkan terlebih dahulu melalaui fasilitas terbaik yang ada ( faximili, e-mail) atau diserahkan pada saat team tiba ditujuan, ataupun dapat dilaporkan dahulu melaui teleponPersonel yang menyertai pasien Direkomendasikan minimal 2 (dua) personel, selain supir atau pilot. Bila pasien tidak stabil seharusnya yang menjadi pemimpin team adalah seorang dokter atau seorang perawat dengan kualifikasi telah mendapat pelatihan transport medicine.

Kompetensi yang harus dimiliki adalah mampu dalam manajemen advance airway, terapi intravena, interpretasi dan pengobatan dysrhytmia, basic dan advanced cardiac life support.

Dalam hal tidak adanya dokter yang menyertai, maka team transport dapat berkomunikasi dengan command physician (dokter pemberi perintah yang bertanggung jawab).

Secara umum, seorang dokter senior spesialis anestesi atau intensivist atau paling tidak seorang perawat senior ICU selain staff ambulance seharusnya yang menjadi personel team transport.

Kebutuhan peralatan minimal

Kebutuhan minimal obat-obatan dan peralatan tertera dalam tabel 1 dan tabel 2. Perhatian lebih pada airway dan oksigenasi, monitoring tanda vital dan obat-obatan yang diperlukan untuk resusitasi darurat dan stabilisasi serta pemeliharaan fungsi vital. Waktu transpor yang sangat cepat, atau sangat lama bisa mengharuskan adanya perubahan dalam benda-benda yang ada di dalam daftar, tergantung keparahan dan sifat dari luka atau penyakitnya.

Semua benda harus diperiksa secara reguler terhadap ekspirasi dari sterilitas dan/atau kekuatannya.

Peralatan harus diperiksa kelengkapannya secara reguler tidak pada saat transpor dimana tidak ada cukup waktu untuk mencari penggantinya.

Monitoring Saat Transpor

Semua pasien kritis yang sedang dipindahkan harus memiliki, minimal, pulse oksimetri yang terus menerus, monitoring elektrokardiografi, dan pengukuran tekanan darah yang reguler serta monitor frekwensi nafas. Beberapa pasien, berdasarkan status klinisnya, akan lebih diuntungkan dengan tersedianya monitoring tekanan darah intra-arterial, central venous pressure, pulmonary artery pressure, tekanan intrakranial dan/atau kapnografi.

Untuk pasien dengan ventilasi mekanik, posisi endotrakeal tube harus diperiksa dan diamankan sebelum transpor, dan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat harus ditegakkan terlebih dahulu.

Biasanya pasien memerlukan ventilasi dengan mode khusus tidak terdapat pada kendaraan transpor. Sehingga mode alternatif dari ventilasi mekanis harus dievaluasi terlebih dahulu sebelum transpor untuk meyakinkan penerimaan dan stabilitas pasien terhadap terapi ini. Bila pasien tidak mampu untuk dipertahankan keamanannya dengan terapi ventilator alternatif, resiko dan keuntungan dari pemidahan harus dipertimbangkan kembali.

Manajemen dan status pasien selama transpor direkam dan disimpan dalam rekam medis pada fasilitas yang menerima pasien.Mempersiapkan Pasien Untuk Transport Interhospital

Tidak ada bukti yang mendukung pendekatan scoop and run terhadap transport pasien kritis. Oleh karena itu, pihak pengirim, sebelum transport, memulai evaluasi dan stabilitas sampai pada tingkat menjaga keamanan pasien selama transport.

Prosedur dan pemeriksaan nonessensial dapat memperlama transfer dan harus dihindari.

Informasi dan rekomendasi terhadap aspek dari perawatan pasien secara umum dapat diperoleh dari dokter yang diberikan kepada fasilitas yang menerima pasien. Semua pasien kritis harus memiliki akses intravena yang baik sebelum transport. Bila akses IV perifer tidak dapat dilakukan, harus dilakukan pemasangan central venous catheter. Bila diperlukan, resusitasi cairan dan dukungan inotropik harus dimulai terlebih dahulu, dengan semua cairan intravena dan medikasi dalam wadah plastik (bukan gelas).

Pasien tidak boleh dipindahkan bila stabilisasi airway belum aman dimana diperlukan tindakan intervensi selama transpor (yang akan sulit dilakukan dalam kendaraan yang bergerak)

Airway harus dievaluasi sebelum transport dan diamankan seperti yang diindikasikan dengan endotrakeal tube (atau trakeostomi). Airway laryngeal mask tidak merupakan metode yang diterima dalam pemindahan pasien kritis.

Untuk korban trauma, immobilisasi spinal dijaga selama transpor kecuali sudah dapat dipastikan tidak ada gangguan trauma pada spinal pasien.

Nasogastric tube dimasukkan pada pasien dengan ileus atau obstruksi saluran pencernaan dan mereka yang memerlukan ventilasi mekanis.

Foley catheter dimasukkan pada pasien yang memerlukan manajemen cairan yang ketat, untuk transpor dengan waktu lama dan untuk pasien yang mendapatkan diuretik.

Bila diindikasikan, dekompersi dada dengan ches tube dilakukan sebelum transport.

Heimlich valve atau vacuum chest drainage system diberikan untuk menjaga dekompresi.

Soft wrist dan/atau penahan kaki diberikan bila agitasi dapat terjadi yang dapat membahayakan keselamatan pasien, atau kru transport, terutama pada transport udara.

Bila pasien berbahaya dan tidak kooperatif, penggunaan sedasi dan/atau neuromuskular blok dapat diindikasikan. Agen neuromuskular blok tidak boleh digunakan bila tidak disertai sedasi dan analgesia.

Rekam medis pasien dan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan radiografi harus disalin dan diberikan ke fasilitas yang menerima pasien. Yang tercatat dalam checklist tersebut adalah evaluasi medis awal dan stabilisasi, informed consent tentang keuntungan dan kerugian dari transfer, indikasi medis dari transfer, dan komunikasi dokter-dokter dengan dokter penerima dan rumah sakit yang yang menerima.

Apakah pasien dapat ditransfer ?

Periksa kondisi pasien

Diagnosa

Personel dan teknologi yang diperlukan untuk perawatan pasien yang adekuat

Keuntungan dari transfer

Pemeriksaan diagnosa lanjutan

Perlunya perawatan yang lebih khusus

Resiko dari transfer

Efek fisiologik dan permasalah yang mungkin timbul selama transfer

Tentukan pusat penerimaan (referral center)

Sesuaikan medis, perawatan dan teknologi yang diperlukan pasien terhadap pusat penerimaan

Pertimbangkan ketersediaan tempat, biaya dan preferensi pasien (bila memungkinkan)

Dapatkan persetujuan dari pusat penerimaan

Dokter yang menerima bersedia dan mampu dalam menerima pasien

Staff yang menerima tahu waktu datang dan ketersediaan tempat tidur

Sediakan perawatan medis yang cepat terhadap resusitasi pasien

Pilih Mode Transportasi

Keadaan pasien

Halangan Geografi dan cuaca

Pilih Orang yang Medampingi

Keadaan pasien

Kompetensi yang diperlukan

Prosedur Transfer Inisial

Mobilisasi personel dan alat transfer

Gunakan protocol dan prosedur transfer

Lanjutkan perawatan pasien

Tempatkan pasien pada keadaan terbaik untuk menjaga perawatan pasien

Komunikasi dengan rumah sakit penerima

Pertimbangkan rencana cadangan

Minta rekomendasi

Berusaha untuk menghilangkan penghalang

Restabilisasi pasien

Pilih mode transportasi berbeda

Tunggu perubahan cuaca

Pertimbangkan kembali keperluan dan halangan transfer

Lakukan Q/I screen dan evaluasi ketidak mampuan dalam melakukan transfer

Apakah pasien bisa ditransfer ?

Airway management / oxygenationadult and pediatric

Adult and pediatric bag-valve systems with oxygen reservoir

Adult and pediatric masks for bag-valve system (multiple sizes as appropriate)

Flexible adaptors to connect bag-valve system to endotracheal/tracheostomy tube

End-tidal carbon dioxide monitors (pediatric and adult)

Infant medium- and high-concentration masks with tubing

MacIntosh laryngoscope blades (#1, #2, #3, #4)

Miller laryngoscope blades (#0, #1, #2)

Endotracheal tube stylets (adult and pediatric)

Magil forceps (adult and pediatric)

Booted hemostat

Cuffed endotracheal tubes (5.0, 5.5, 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0)

Uncuffed endotracheal tubes (2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0)

Laryngoscope handles (adult and pediatric)

Extra laryngoscope batteries and light bulbs

Nasopharyngeal airways (#26, #30)

Oral airways (#0, #1, #2, #3, #4)

Scalpel with blade for cricothyroidotomy

Needle cricothyroidotomy kit

Water-soluble lubricant

Nasal cannulas (adult and pediatric)

Oxygen tubing

PEEP valve (adjustable)

Adhesive tape

Aerosol medication delivery system (nebulizer)

Alcohol swabs

Arm boards (adult and pediatric)

Arterial line tubing

Bone marrow needle (for pediatric infusion)

Blood pressure cuffs (neonatal, infant, child, adult large and small)

Butterfly needles (23-gauge, 25-gauge)

Communications backup (e.g., cellular telephone)

Defibrillator electrolyte pads or jelly

Dextrostix

ECG monitor/defibrillator (preferably with pressure transducer capabilities)

ECG electrodes (infant, pediatric, adult)

Flashlights with extra batteries

Heimlich valve

Infusion pumps

Intravenous fluid administration tubing (adult and pediatric)

Y-blood administration tubing

Extension tubing

Three-way stopcocks

Intravenous catheters, sizes 14- to 24-gauge

Intravenous solutions (plastic bags)

1000 mL, 500 mL of normal saline

1000 mL of Ringers lactate

250 mL of 5% dextrose

Irrigating syringe (60 mL), catheter tip

Kelley clamp

Hypodermic needles, assorted sizes

Hypodermic syringes, assorted sizes

Normal saline for irrigation

Pressure bags for fluid administration

Pulse oximeter with multiple site adhesive or reusable sensors

Salem sump nasogastric tubes, assorted sizes

Soft restraints for upper and lower extremities

Stethoscope

Suction apparatus

Suction catheters (#5, #8, #10, #14, tonsil)

Surgical dressings (sponges, Kling, Kerlix)

Tourniquets for venipuncture/IV access

Trauma scissors

The following are considered as needed :

Transcutaneous pacemaker

Neonatal/pediatric isolette

Spinal immobilization device

Transport ventilator

Siapkan pasien dan keluarga

Secara Fisik Identifikasi dan sediakan intervensi terapi yang baik untuk meminimalisasi komplikasi dalam perjalanan

Secara Psikososial Jauhkan pasien sementara dari keluarga dan pendukung lain yang signifikan Yakinkan keluarga mengenai keuntungnan dari transfer, lokai dari rumah sakit penerima, dan rencana mereka serta kebutuhan mereka

Secara Administrasi Kondisi dokumentasi yang jelas dan lengkap, intervens, dan diagnostik. Pengiriman dan penerimaan perawat dan manajemen medis dari pasien dan proses pengizinan

Transfer

Lakukan prosedur fasilitasi, perintah dan protokol

Evaluasi episode transfer

Lakukan laporan hasil akhir transfer

Apakah pasien bisa ditransfer ?

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Ya

Karena perubahan kondisi pasien, cuaca atau keputusan sebelumnya

Tabel 1. Rekomendasi Minimal Peralatan Transport

Adenosine, 6 mg/2 mL

Albuterol, 2.5 mg/2 mL

Amiodarone, 150 mg/3 mL

Atropine, 1 mg/10 mL

Calcium chloride, 1 g/10 mL

Cetacaine/Hurricaine spray

Dextrose 25%, 10 mL

Dextrose 50%, 50 mL

Digoxin, 0.5 mg/2 mL

Diltiazem, 25 mg/5 mL

Diphenhydramine, 50 mg/1 mL

Dopamine, 200 mg/5 mL

Epinephrine, 1 mg/10 mL (1:10,000)

Epinephrine, 1 mg/1 mL (1:1000) multiple-dose vial

Fosphenytoin, 750 mg/10 mL (500 PE mg/10 mL)

Furosemide, 100 mg/10 mL

Glucagon, 1 mg vial (powder)

Heparin, 1000 units/1 mL

Isoproterenol, 1 mg/5 mL

Labetalol, 40 mg/8 mL

Lidocaine, 100 mg/10 mL

Lidocaine, 2 g/10 mL

Mannitol, 50 g/50 mL

Magnesium sulfate, 1 g/2 mL

Methylprednisolone, 125 mg/2 mL

Metoprolol, 5 mg/5 mL

Naloxone, 2 mg/2 mL

Nitroglycerin injection, 50 mg/10 mL

Nitroglycerin tablets, 0.4 mg (bottle)

Nitroprusside, 50 mg/2 mL

Normal saline, 30 mL for injection

Phenobarbital, 65 mg/mL or 130 mg/mL

Potassium chloride, 20 mEq/10 mL

Procainamide, 1000 mg/10 mL

Sodium bicarbonate, 5 mEq/10 mL

Sodium bicarbonate, 50 mEq/50 mL

Sterile water, 30 mL for injection

Terbutaline, 1 mg/1 mL

Verapamil, 5 mg/2 mL

The following specialized/controlled medications are added immediately before transport as indicated,

Narcotic analgesics (e.g., morphine, fentanyl) (59)

Sedatives/hypnotics (e.g., lorazepam, midazolam, propofol, etomidate, ketamine) (59)

Neuromuscular blocking agents (e.g. succinylcholine, pancuronium, atracurium, rocuronium) (60)

Prostaglandin E1

Pulmonary surfactant

Tabel 2. Rekomendasi Minimal Obat-obatan Transport

Dikutip dari Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients Crit Care Med 2004 Vol.32, No.1

Dikutip dari Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients Crit Care Med 2004 Vol.32, No.1

Dikutip dari Guidelines for the Transfer of Critically Ill Patients - Society of Critical Medicine

Gambar 1. Algoritme transfer interfasilitas