KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y AAN UNIVERSITAS RIAU

PROGRAM PASCASARJANA JI. Pattimura No.9 Gedung A Lt-2 Gobah Pekanbaru

Telp/ Fax. (0761) 856591

FORMULIR PEND AFT ARAN TP Al TOEFL*> PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS RIAU

(Diisi dengan huruf balok)

1. Nama Lengkap

2. Tempat/ Tgl Lahir

3. Jenis Kelamin

4.Agama

5. Alamat Tetap

6. No. Telp I HP

7. Pekerjaan

8. Alamat Instansi

9. No. Telp

10. Program Studi

11. Tahun Akademik

12. Kelas

Ket:

Pas photo 3x4

•> coret yang tidak perlu Pasphoto wama 3x4 (3 lbr)

....

: Laki-laki I Perempuan*

. . ·····································································

: Reguler/ Eksekutif*

Pekanbaru, ................. 20 ... .

(Nama Jelas & Tanda Tangan)