KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y AAN UNIVERSITAS RIAU
PROGRAM PASCASARJANA JI. Pattimura No.9 Gedung A Lt-2 Gobah Pekanbaru
Telp/ Fax. (0761) 856591
FORMULIR PEND AFT ARAN TP Al TOEFL*> PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS RIAU
(Diisi dengan huruf balok)
1. Nama Lengkap
2. Tempat/ Tgl Lahir
3. Jenis Kelamin
4.Agama
5. Alamat Tetap
6. No. Telp I HP
7. Pekerjaan
8. Alamat Instansi
9. No. Telp
10. Program Studi
11. Tahun Akademik
12. Kelas
Ket:
Pas photo 3x4
•> coret yang tidak perlu Pasphoto wama 3x4 (3 lbr)
....
: Laki-laki I Perempuan*
. . ·····································································
: Reguler/ Eksekutif*
Pekanbaru, ................. 20 ... .
(Nama Jelas & Tanda Tangan)
Top Related