BAB I

Pendahuluan

Secara umum telah diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani tindakan

invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi (pembiusan). Kata “anesthesia”

berasal dari bahasa Yunani, an "tidak, tanpa" dan aesthetos, "persepsi, kemampuan untuk

merasa", juga dapat diartikan sebagai suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan

pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Anestesi

dapat diberikan dengan berbagai cara dan tidak semua anesthesia memberi efek hilang

kesadaran diri. Selain itu anestesi juga bisa ditujukan ke bagian-bagian tubuh yang berbeda.1,2,3

Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan

anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.

Seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak

selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. 1,2,3

Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya

hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar. Obat-obatan

yang menyebabkan anastesia bekerja dengan menghalangi (blok) sinyal-sinyal yang lewat di

sepanjang serabut saraf hingga ke otak. Ketika obat-obatan itu dihentikan penggunaannya,

sensasi nyeri dapat dirasakan kembali. 1,2,3

Anestesi dapat dibahagikan menjadi beberapa tipe. Anestesi umum (general anaesthesia)

adalah sebuah keadaan tidak sadar yang terkontrol selama keadaan di mana individu tidak

merasakan apapun dan bisa digambarkan sebagai “terbius”. Ini penting bagi beberapa operasi

dan bisa digunakan sebagai sebuah alternatif bagi anestesi regional untuk beberapa orang. Obat-

obatan anestesi diinjeksikan ke dalam vena, atau gas anestesi dihirup ke dalam paru-paru,

kemudian di bawa menuju ke otak oleh darah dimana impuls-impuls yang datang dari persarafan

di tubuh dihalang. Tidak sadar oleh karena anestesi berbeda dengan tidak sadar oleh karena

penyakit, cedera dan berbeda dari keadaan tertidur. Setelah obat-obatan anestesi dihentikan,

seseorang individu akan mulai mendapatkan kesadarannya kembali. 1,2,3

Anestesi lokal adalah hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan atau pada

sebagian kecil daerah tubuh. Anestesi tipe ini sering digunakan ketika saraf-saraf secara mudah

1

dapat dijangkau dengan tetesan, semprotan (spray), minyak/olesan atau injeksi/suntikan. individu

bisa tetap dalam keadaan sadar namun bebas dari rasa sakit. 1,2,3

Anestesi regional dapat digunakan untuk operasi-operasi pada bagian-bagian tubuh yang

lebih dalam atau besar. Obat-obatan anestesi disuntikkan ke serabut saraf yang membawa sinyal

dari area tubuh tersebut ke otak. Anestesia regional dibagi menjadi dua yaitu blok sentral atau

blok neuroaksial, meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal, serta blok perifer atau blok saraf

yang meliputi blok pleksus brakhialis, aksiler dan blok ekstremitas inferior. 1,2,3

Anestesia blok pleksus brakialis pada bagian ekstremitas superior adalah suatu jenis

anestesia regional dimana tindakan anestesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestesi

lokal di daerah perjalanan saraf yang melayani daerah yang akan dieksplorasi. Pada anestesi jenis

ini, obat disuntikkan jauh dari daerah lapangan operasi. Cara ini dilakukan untuk tindakan

operasi di daerah ekstremitas atas dan untuk area yang diinervasi oleh saraf tertentu. 1,2,3

2

BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 : Anatomi blok pleksus brachialis

Plexus brachialis adalah anyaman, (dalam bahasa Latin dikenali dengan plexus) serat saraf yang

berjalan dari tulang belakang Servikal 5 (C5) hingga Thorakal 1 (T1) , kemudian melewati

bagian leher dan ketiak, dan akhirnya ke seluruh lengan (atas dan bawah). Serabut saraf yang ada

akan didistribusikan ke berberapa bagian lengan. Pleksus brakialis bertanggung jawab untuk

persarafan kulit dan otot seluruh ekstremitas atas, dengan dua pengecualian yaitu otot trapezius

diinervasi oleh saraf kranial aksesori (CN XI) dan daerah kulit dekat ketiak diinervasi oleh saraf

intercostobrachial.1,2,3,4,5

Pleksus brachialis dibentuk oleh rami anterior C5-T1. Bagian rami posterior terlibat

dalam inervasi kulit dan otot di area paravertebral. Pleksus brachialis menginervasi bagian

scapular dan tungkai atas. Ia mempunyai bentuk segi tiga dengan bagian dasar yang terletak di

tulang belakang dan bagian vertex yang terletak di axilla. Rami (tunggal: ramus yang berarti

"akar") akan bergabung membentuk tiga trunkus yaitu trunkus superior (C5 dan C6), trunkus

medialis (C7) dan trunkus inferior (C8 dan T1). Pada ketinggian batas atas tulang iga pertama,

setiap trunkus akan terbahagi menjadi divisi anterior dan divisi posterior, dimana ketiga-tiga

divisi posterior akan membentuk korda posterior. Pada ketinggian prosesus coracoidus, divisi

anterior-superior dan divisi medial akan membentuk korda lateral, divisi anterior-inferior akan

membentuk korda medial. Saraf axilla dan saraf radial berasal dari korda posterior. Saraf

muskulokutaneus akan berpisah dari pleksus brachialis yang utama saat ia lewat di bawah tulang

klavikular dan menjadi saraf tunggal. Ini menyebabkan pleksus brachialis berubah dari divisi

menjadi korda. Selain itu, pada bagian vertex axilla, korda lateral dan sebagian dari korda medial

akan bergabung menjadi saraf median. Saraf kutaneus medial lengan atas, lengan bawah dan

bagian saraf ulnar berasal dari sisa korda medial. 1,2,3,4,5

3

Gambar 1 : Anatomi blok pleksus brachialis.

4

2.2 : Pendekatan dari blok pleksus brachialis

Blok pleksus brakialis banyak digunakan untuk memberikan anestesi untuk operasi

ekstremitas atas. Anestesi regional biasanya dapat digunakan jika diletakkan di lokasi yang tepat.

Oleh karena itu kunci untuk suatu anestesi regional yang sukses adalah lokasi saraf. Blok pleksus

brakialis dapat dilakukan setelah divisualisasi langsung saat pembedahan dilakukan. Selain itu

tehnik untuk mencari lokasi saraf pleksus brakialis telah berkembang dengan menggunakan

stimulasi listrik atau dengan bimbingan alat USG. Adalah penting untuk mencari lokasi pleksus

brakialis yang tepat karena terdapat beberapa jenis pendekatan yang berbeda. Setiap pendekatan

memerlukan tehnik yang berbeda, justeru menimbulkan efek parestesia yang berbeda.

Pendekatan interskaleni merupakan pendekatan yang paling optimal untuk prosedur di bahu,

lengan, dan lengan atas. Injeksi pada level interskaleni cenderung akan menghasilkan blok yang

lebih kuat pada dermatom C5-7 dan kurang kuat pada dermatom C8-Th1. Pendekatan aksilaris

ke pleksus brakhialis adalah prosedur yang paling optimal bagi prosedur dari siku ke tangan,

pendekatan ini cenderung untuk menghasilkan blok yang paling intensif pada distribusi C7-Th1

(nervus ulnaris) tapi kurang adekuat untuk prosedur pada bahu dan lengan atas (C5-6).

Pendekatan supra dan infraklavikula ke pleksus brakhialis menghasilkan distribusi anestesi lokal

dan dapat digunakan untuk prosedur pada lengan, lengan bagian depan, dan tangan.1,2,3

Tabel 1 : Blok yang tepat digunakan sesuai dengan lokasi akan dilakukan prosedur

5

Tempat dilakukan prosedur

Interscalene Supraclavicular Infraclavicular Axillary

Bahu ++ +

Lengan Atas + ++ +

Siku ++ ++ +

Lengan Bawah + ++ ++

Tangan + + ++

2.2.1 : Blok Pleksus Brakhialis Supraklavikula

Anatomi :

Klavikular dan batas lateral dari bagian kepala klavikular yang terletak pada otot

sternokleidomastoid, persis di bagian insersinya di klavikular. Pada batas lateral otot skalenus

anterior, pleksus brakhialis lewat diantara costa pertama dan klavikula untuk memasuki

aksila.4,5,6

Tehnik :

Perbatasan lateroposterior otot sternokleidomastoid diidentifikasi dan ditelusuri secara kaudal ke

titik di mana ia bertemu klavikula. Hal ini ditandai dengan panah pada kulit yang menutupi

klavikula. Tanda ini digunakan sebagai referensi untuk mencari titik penyisipan jarum, yang

pada orang dewasa, terletak pada jarak sekitar 1 inci (2,5 cm) dari lateral titik tersebut dan satu

ruas jari di atas klavikula. Jari telunjuk dari tangan yang sedang mempalpasi ditempatkan ke arah

atas dan sejajar dengan klavikula pada tingkat di mana operator biasanya mampu mempalpasi

elemen pleksus brakialis. Sebuah gelembung kulit kecil yang berisi anestesi lokal dibuat pada

tingkat ini dan dan sebuah jarum yang terinsulasi terhubung ke stimulator saraf (0,8-0,9 mA, 1

Hz, 0,1 ms) dimasukkan secara perpendikuler ke kulit (agar penetrasi lebih mudah) dan

kemudian di bawah jari yang sedang mempalpasi secara kaudal. Biasanya kontraksi motorik

bahu dapat dilihat.Jarum kemudian perlahan-lahan dimasukkan sampai kontraksi dari jari-jari,

baik dalam fleksi atau ekstensi terlihat. Setelah itu anestesi lokal disuntikkan perlahan-lahan. 4,5,6

6

Gambar 2. Teknik Injeksi Blok Supraklavikular

Keuntungan dan Kelemahan

Pleksus brakhialis terblok pada tempat dimana terdapat penyususn yang utama, yakni pada level

ketiga trunkus. Hanya dibutuhkan obat dalam jumlah yang sedikit dan onset yang cepat. Blok ini

juga dapat dilakukan pada berbagai posisi tangan serta seluruh pleksus brakhialis dapat

terblok.4,5,6

Kelemahan pada blok ini diantaranya teknik ini sulit untuk dijelaskan dan diajarkan. Oleh

karenanya penggunaan teknik ini tergantung pada pengalaman anestesiologis. Selain itu

kemungkinan untuk terjadi blok nervus phrenik bisa timbul. Teknik ini juga berisiko untuk

terjadinya pneumothoraks. 4,5,6

7

Komplikasi :

Meski teknik ini merupakan yang terbaik asalkan dikerjakan dengan tangan yang terlatih, insiden

pneumothoraks relatif tinggi (1%-6%) sehingga beberapa klinisi menghindari pendekatan dengan

metode ini. Hematothoraks juga dilaporkan terjadi dan seperti pada pendekatan interskaleni,

sindrom Horner dan blok nervus phrenicus juga terjadi. 4,5,6

2.2.2 : Blok Pleksus Brakhialis Interskaleni

Anatomi :

Kartilage krikoid yang mengkhususkan prosesus C6 yang melintang, bagian atas klavikular pada

otot sternokleidomastoid, dan bagian anterior dan tengah otot skaleni dengan lekukan

interskaleni di tengah-tengah. Celah interskaleni ini membentang pada level kartilago krikoid

dan merupakan tempat yang relatif mudah untuk memasuki selubung pleksus brakhialis sehingga

menimbulkan parestesia atau mendapatkan respon motorik dengan stimulator saraf. 4,5,7

Tehnik :

Kartilage krikoid di identifikasi dengan posisi kepala secara neutral. Pasien kemudian diminta

untuk memutar atau menggerakkan kepala 30º ke arah yang berlawanan. Kedua-dua batas atas

otot sternokleidomastoideus di identifikasi dimana yang lebih jelas terdapat di bagian batas

lateral tulang klavikular. Setelah itu pasien diminta untuk berbaring seperti biasa. Otot skaleni

anterior di identifikasi, yaitu bagian lateral yang dalam pada batas lateral tulang klavikula,

dimana setelah itu jari pemeriksa ”dijalankan” secara lateral hingga ke lekukan interskaleni yang

berada diantara otot skaleni anterior dan tengah. Lekukan interskaleni tersebut ditandakan. Satu

garis horizontal dilukis pada ketinggian kartilage krikoid secara lateral supaya bertemu dengan

lekukan interskaleni. Jarum G25 yang di insulasi disambungkan dengan stimulator saraf (1.0mA,

2 Hz, 0.1 ms), dan di injeksi pada garis pertemuan tadi, diperkenalkan secara perpendikular ke

kulit pada arah medial, kaudal dan posterior. Posisi jarum diatur supaya respon motorik yang

sama dapat dirangsang dengan aliran arus kurang dari 0.5 mA. Setelah aspirasi darah negatif,

anestesi lokal di injeksikan dengan jarum G 22 sampai parestesi atau kontraksi otot pada lengan

yang dirangsang muncul. 4,5,7

8

Gambar 3 : Teknik Injeksi Blok Intersklaneni

Blok ini dapat di tes keberhasilannya dengan :

a) Pasien tidak bisa mengelevasi lengan atas atau juga dikenal sebagai ”the deltoid sign”.

b) Pasien menggesekkan ibu jari tangan ke jari telunjuk atau jari tengah, dikenal sebagai

”the money sign”. Ini mengindikasikan bahawa onset distribusi paresthesia di C6 dan C7

sudah bermula.

Keuntungan dan Kelemahan

Terdapat beberapa keuntungan dalam penggunaan blok ini. Blok interskaleni tepat jika

memerlukan blok pada bagian proksimal, seperti pada operasi daerah bahu dimana sering

diperlukan blok pleksus servikalis. Blok dapat dilakukan pada lengan dengan berbagai posisi dan

risiko pneumothoraks dapat dikurangi. Kelemahannya blok ini adalah banyak komplikasi yang

bisa terjadi. 4,5,7

9

Komplikasi :

Dekatnya letak ganglion stellata, nervus phrenicus dan reccurent laryngeal nerve dengan lokasi

blok pleksus brakhialis interskaleni memungkinkan tingginya terjadi komplikasi blokade nervus

phrenicus dimana bisa terjadi paresis diafragma ipsilateral, selain itu juga menunjukkan sindrom

Horner (miosis, ptosis, dan anhidrosis), dispneu, dan suara serak. Dekatnya letak arteri

vertebralis dengan lokasi injeksi meningkatkan risiko injeksi intra arteri. Bahkan dalam jumlah

kecil (1-3 ml) anestesi lokal yang terinjeksi ke arteri vertebralis menimbulkan kejang karena

seluruh obat anestesi tersebut langsung berefek ke otak. Injeksi ke vena dan absorpsi yang cepat

menyebabkan toksisitas pada susunan saraf pusat dengan onset yang lambat. Kecerobohan

injeksi epidural, subarachnoid atau subdural dapat terjadi karena letaknya yang dekat dengan

foramen neural cervical dan adanya dural sleeve pada nerve roots. Penusukan jarum yang terlalu

jauh terutama secara lateral dapat menyebabkan tertusuknya pleura dan terjadi

pneumothoraks.4,5,7

2.2.3 : Blok Pleksus Brakhialis Infraklavikula

Anatomi:

Pleksus brakhialis melanjutkan diri dibawah costa pertama dan masuk ke aksila. Pada lokasi ini,

trunkus terbagi menjadi enam divisi dan kemudian menyatu menjadi tiga buah cord (lateral,

medial dan posterior, penamaan ini dikarenakan adanya hubungan dengan arteri subklavia).

Pendekatan infrakavikular memblok pleksus brakhialis pada level cord. 4,5,8

Tehnik :

Ada dua macam pendekatan yang dipakai, yaitu:

1. Pendekatan klasik

Anatomi : Pleksus brakhialis menyilang di bawah klavikular di kawasan tengah-tengah

garis klavikular yang dibuat, di antara separuh jarak apofisis akromion ventral dan titik

jugular. 4,5,8

10

Posisi pasien supinasi dengan kepala sedikit diputar menjauh jarum. Apofisis akromion

bagian ventral dan titik jugular di identifikasi, dan garis yang menghubungkan dua titik

ini dibuat. Titik tengah garis ini adalah untuk menentukan tempat untuk menusuk jarum.

Kemudian, jarum yang terinsulasi disambungkan pada stimulator saraf (1,5 mA, 2 Hz,

0.1 ms) dan diperkenalkan dibawah klavikular dalam posisi vertikal. Korda lateral akan

terstimulasi, dan kontraksi otot biseps akan terlihat. Posisi jarum akan diatur untuk

mendapatkan respon motorik yang sama dengan aliran arus kurang dari 0.3 mA. Setelah

sebelumnya disuntikkan 1-2 ml anestesi lokal dan didapatkan aspirasi darah negatif maka

anestesi lokal 40-50 ml dapat diinjeksikan. 4,5,8

2. Pendekatan korakoid

Anatomi : Prosesus korakoid pada skapula adalah satu-satunya penanda anatomi dalam

pendekatan ini. Untuk mencari prosesus korakoid, letakkan dua jari di lekukan antara otot

deltoid dan otot pektoralis mayor, dan palpasi secara perlahan-lahan ke arah lateral.

Setelah didapatkan prosesus korakoid, dari bagian sentral prosesus ini, buatlah tanda titik

2 cm kearah medial, dan seterusnya 2 cm kearah kaudal, dan titik terakhir itu adalah

tempat jarum akan ditusuk. 4,5,8

Gelembung di bawah kulit di buat di tempat jarum akan ditusuk. Setelah itu jarum G22,

5cm akan diperkenalkan melalui gelembung kulit tersebut dengan aksis panjang jarum itu

perpendikular pada setiap datar. Dengan aspirasi terus menerus dan stimulator saraf pada

awalnya ditetapkan sebesar 1,2 mA dan 2 Hz, jarum ditusukkan langsung ke posterior.

Jika pleksus brachialis tidak teridentifikasi setelah 5 sampai 8 cm jarum ditusuk, jarum

ditarik ke kulit dan diarahkan baik ke arah cephalad atau ke kaudal pada dataran sagital

paramedian sehingga gerakan jari dapat dirangsang secara diskrit dengan aliran arus

kurang dari 0.5 mA. Gerakan mengeluarkan jarum dari dataran sagital paramedian baik

secara medial ke arah paru-paru, atau secara lateral ke arah saraf terminal pleksus

brachialis, harus dielakkan. Fleksi atau ekstensi pada siku atau pergelangan tangan yang

menyebabkan gerakan dari jari, tanpa gerakan tangan atau jari yang, harus ditolak. 4,5,8

11

A B

Gambar 4 : A. Blok Infraklavikula Pendekatan Klasik

B. Blok Infraklavikula Pendekatan Korakoid

Komplikasi :

Pneumothoraks, hemothoraks dan chylothoraks (dengan blok pada sisi kiri) sangat mungkin

terjadi dan memblok pada level yang lebih tinggi daripada pemakaian pendek atau

supraklavikular. Bisa juga terjadi sindrom Horner dan paresis nervus phrenicus. 4,5,8

12

2.2.4 : Blok Pleksus Brakhialis Aksilaris

Anatomi :

Tanda anatomi untuk permukaan blok pleksus brachialis aksila meliputi denyut dari arteri

aksilaris, otot korakobrakialis dan otot pektoralis mayor. Setelah persiapan menyeluruh, denyut

arteri aksilaris dipalpasi di daerah dalam ketiak. Setelah nadi dirasakan, ia harus diposisikan

antara telunjuk dan jari tengah dan ditempelkan ke arah humerus untuk mencegah "rolling" dari

arteri aksilaris selama kinerja blok. Pada titik ini, gerakan tangan yang mempalpasi tangan pasien

dan gerakan dari lengan pasien harus diminimalkan karena arteri aksilaris sangat mudah bergerak

dalam jaringan adiposa fosa axilla. Pada beberapa pasien, palpasi dari arteri aksilaris mungkin

terbukti sulit, paling sering pada orang muda, laki-laki atletis. Dalam hal ini, lokasi perkiraan

pleksus brachialis dapat diperkirakan oleh stimulasi saraf perkutaneus. Perangsang saraf diatur

untuk memberikan 4-5 mA dan probe tumpul atau klip "alligator clip" diterapkan pada kulit di

depan jari yang sedang mempalpasi sehingga gerakan motorik pleksus brakialis diperoleh. 4,5

Tehnik :

Blok aksilaris dimulai dengan mengidentifikasi denyut arteri aksiler. Kemudian pasien

diposisikan supinasi dengan lengan terabduksi, siku difleksikan 90º dan dirotasikan eksternal

pada bahu menjauhi pasien. Ada tiga teknik yang bisa dipakai, yaitu: 4,5

1. Teknik transarteri. Denyut arteri aksilaris harus terlebih dahulu dapat diidentifikasi sama

tinggi (proksimal) di aksila. Memakai teknik ”immobile needle”, G 22-1,5 inchi B-level

ditusukkan sampai terinspirasi darah. Kemudian jarum perlahan ditusukkan lebih dalam

atau ditarik sampai aspirasi darah berhenti. Injeksi dapat dilakukan secara anterior,

posterior atau pada kedua lokasi yang berhubungan dengan arteri. Biasanya 40 ml

anestesi lokal langsung diinjeksikan.

2. Teknik memperlama parestesi (Elicitation of paresthesia technique). Jarum langsung

diinjeksikan ke arteri aksilaris untuk memperlama (to elicit) paresthesia pada distribusi

pleksus brakhialis, sedangkan beberapa ahli yang lain memperlama paresthesia hanya

pada distribusi nervus yang akan dioperasi sebelum injeksi. Ahli yang peduli terhadap

septasi di selubung pleksus akan memperlama paresthesia di distribusi nervus ulnaris,

13

medianus dan radialis, dan menginjeksikan beberapa anestesi lokal pada tiap tempat.

Biasanya sebanyak 40 ml anestesia lokal langsung diinjeksikan.

3. Teknik stimulasi nervus. Arteri aksiler di stabilkan kedudukannya. Masing-masing jari

diletakkan paralel dengan arteri. Sangat penting diketahui letak arteri aksillaris dengan

empat nervus yang akan diblok. Dengan deskripsi lengan seperti ini, ketika artikel

aksilaris dipalpasi, nervus medianus terletak di superior denyut. Nervus ulnaris terletak di

inferior dan nervus radialis terletak di inferior-posterior dari denyut. Nervus

musculocutaneus letaknya terpisah dan jauh di dalam m.coracobrachialis, yang letaknya

lebih superior pada posisi ini, dan konsekunsinya seringkali tidak terblok dengan

prosedur ini. Jarum G 22-2inci ditusukkan sebelah proksimal dari tangan operator.

Setelah 1 ml anestesi lokaldiinjeksikan dan ditemukan aspirasi darah negatif, maka

sebanyak 40 ml anestesia lokal dapat diinjeksikan.

Blok musculocutaneus dapat dipakai untuk menganestesi lengan depan dan

pergelangan tangan, seringkali disertakan dalam blok aksiler. Cara untuk mengetahui

apakah blok aksiler dan musculocutaneus sudah adekuat adalah dengan mengerjakan tes

“pull-push-pin-pin” yaitu pasien diminta memfleksikan lengan (“pull”-untuk untuk

mengecek nervus musculocutaneus), mendorong lengan melawan tahanan (“push”–untuk

mengecek nervus radialis), “pin” the thenar prominence (untuk mengecek nervus

medianus) dan “pin”digitus minimus (untuk mengecek nervus ulnaris).

Komplikasi:

Komplikasi yang ditimbulkan sangat rendah. Toksisitas sistemik paling sering terjadi selama

atau segera setelah injeksi anestesi lokal. Hal ini paling sering disebabkan oleh suntikan

intravaskular sengaja atau penyuntikkan paksa anestesi lokal ke dalam vena kecil atau saluran

limfatik saat memanipulasi jarum. Selain itu, pungsi arteri atau vena juga berkemungkinan

terjadi. 4,5

14

Gambar 5 : Teknik Injeksi Blok Aksilaris

15

2.3 : Persiapan untuk blok pleksus brachialis

2.3.1 : Indikasi Blok Pleksus Brakhialis

Pemilihan jenis anestesia ditentukan oleh komorbiditas pasien, dengan memberikan terlebih

dahulu informed consent kepada pasien, yang mencakup segala pilihan anestesia yang ada

beserta keuntungan dan kerugiannya masing-masing, kemudian tergantung juga pada teknik

operasi, keterampilan operator, pengalaman ahli anestesi, dan keadaan mental dan fisiologis

pasien. 4,5

Beberapa keuntungan pemakaian anestesi regional bila dibandingkan anestesia umum

dan anestesia lokal. Anestesia regional sering digunakan pada pasien yang mengalami problem

mual dan muntah pasca operasi, berisiko terhadap hipertermia maligna, gangguan hemodinamik,

dan tidak bisa mentoleransi anestesia umum. Pasien dapat tetap terjaga dan bernapas sendiri,

sehingga melindungi dirinya dari aspirasi isi lambung ke dalam paru-paru. Dengan menghindari

anestesi umum, pasien dengan komplikasi terhadap anestesi umum yaitu hipertermia, mual

pasca-operasi yang parah dan muntah-muntah, hipersensitif terhadap agen anestesi yang telah

digunakan, dapat ditangani dengan anestesi blok pleksus brakialis. Intubasi endotrakeal dan

prosedur memasukkan selang pernapasan ke dalam trakea tidak perlu dilakukan. Intubasi

kadang-kadang sulit dilakukan, menyebabkan cedera pada pasien. Saraf simpatik pada

ekstremitas yang terlibat dianestesikan. Vasodilatasi akan terjadi. Hal ini meningkatkan aliran

darah ke ekstremitas yang bersangkutan dan membuat prosedur pembedahan mikrovaskuler

menjadi lebih mudah. Selain itu, anggota yang dibius akan tetap mati rasa selama beberapa jam

setelah operasi, menyediakan penanganan nyeri yang sangat baik. Struktur dalam dan superfisial

dari anggota badan yang terlibat sama-sama dibius, dan memungkinkan eksplorasi dan koreksi

pembedahan terjadi. Hal ini berbeda dengan anestesi lokal disuntik secara lokal, yang cenderung

hanya untuk struktur superfisial. 4,5

Kerugian anestesia regional, berupa toksisitas anestesia lokal, parestesia kronis,

kerusakan saraf dan tergantung saraf yang dianestesi (blok interskalenus, blok supraklavicular,

dan sebagainya), gagal nafas akibat blok nervus phrenicus, dan kejang akibat injeksi

intraarterial.4,5

16

2.3.2 : Kontraindikasi Blok Pleksus Brakhialis

Beberapa kontraindikasi relatif yang perlu diperhatikan berupa :

1. Pasien yang tidak kooperatif terutama pada pasien anak-anak, atau pasien yang

mengalami gangguan jiwa.

2. Pada pasien yang mengalami bleeding diathesis yaitu pasien dengan defek genetik terkait

pembekuan darah (hemofili) ataupun defek yang didapat (DIC : Disseminated

Intravascular Coaglation)

3. Pada pasien dengan penyakit infeksi karena pada pasca operasi dengan menggunakan

anestesi regional akan menggunakan kateter dengan pertimbangan yang hati-hati, dimana

kateter ini dapat menjadi sumber infeksi.

4. Pada pasien dengan toksisitas anestesi lokal karena pada beberapa detik blok tertentu

menggunakan obat anestetik dalam jumlah yang banyak dan anestesi akan menjadi lebih

efektif jika memblok banyak nervus.

5. Pasien dengan neuropati perifer karena pada pasien ini akan cenderung mengalami

kerusakan saraf secara permanen.

2.3.3 : Persiapan Pasien dan Obat yang digunakan

Premedikasi

Untuk bedah elektif dan biasanya bedah gawat darurat, premedikasi yang dibeikan adalah

kombinasi obat golongn narkotik dengan obat sedatif yang ringan. Adalah penting bagi pasien

untuk tetap tenang dan kooperatif selama prosedur anestesi regional blok pleksus brakhialis

dilaksanakan, namun tidak juga merasa direpotkan oleh prosedur anestesi regional blok pleksus

brakhialis yang dilaksanakan. 4,5

Obat-Obat untuk Intraoperasi

Penggunaan obat-obat analgesia dan sedatif tergantung pada permintan pasien, efek premedikasi

yang diberikan, durasi dari tindakan pembedahan yang dilakukan, stimuli tambahan yang

diberikan seperti misalnya penggunaan tornikuet, dan kemungkinan pergerakan tendon selama

17

tahapan operasi. Jika anestesia yang digunakan adalah blok pleksus brakhialis, obat yang

digunakan adalah golongan narkotik dan kombinasi dengan transkuilizer, seperti misalnya

fentanil dan diazepam. 4,5

Analgesia Pasca Operasi

Rasa nyeri yang timbul pasca operasi ekstremitas atas tidak terlalu terlihat. Rasa nyeri yang

timbul dapat diredakan dengan analgesik oral sederhana dan pelepasan pembalut luka yang

digunakan. Kecuali pada beberapa kasus pembedahan yang luas atau trauma, dibutuhkan

analgesik yang kuat untuk sementara, dimana rasa nyeri hebat yang muncul patut diwaspadai

sebagai komplikasi dari pembedahan yang telah dilakukan. 4,5

Posisi dari Lengan yang Mengalami Blok

Perawatan yang baik harus diberikan pada pelaksanaan anestesi ekstremitas atas. Lengan dijaga

jangan sampai jatuh kewajah, dimana keadaan ini biasanya terjadi ketika pasien berusaha untuk

menggerakkan lengannya yang telah terblok. Selanjutnya adalah penting pula untuk mencegah

lengan berada pada posisi di mana pleksus brakhialisnya mengalami peregangan. Nervus ulnaris

pada daerah siku harus senantiasa diberikan alas, terutama pada posisi pronasi. Selain itu, adalah

penting membantu pergerakan tangan pasien ketika dipindahkan ke meja operasi dan pada

keadaan lainnya, sampai tenaga dan sensorik pasien telah pulih dengan baik. 4,5

Obat Anestesi yang Digunakan

Obat anestesi yang digunakan untuk blok pleksus brakhialis dapat digunakan secara tunggal

maupun kombinasi dengan persyaratan sebagai berikut : 4,5

1. Memiliki karakteristik onset/ mulai kerja yang cepat

2. Adekuat untuk memberikan efek anestesi regional blok pleksus brakhialis (sensorik dan

motorik) secara lengkap

18

3. Memiliki durasi yang cukup selama proses pembedahan

4. Memiliki toksisitas yang rendah

Mepivakain atau lidokain 1,5 % dengan ditambahkan epinefrin (kecuali jika ada

kontraindikasi) memberikan efek anestesi yang baik untuk seluruh prosedur rutin yang

dilaksanakan. Bupivakain (dan juga ropivakain) dapat digunakan untuk prosedur operasi yang

cukup lama atau untuk analgesia pasca pembedahan. Obat anestesia lokal dengan masa kerja

lama tidak tepat untuk prosedur pembedahan yang singkat dengan alasan, jika obat dengan masa

kerja lama tidak diperlukan lagi, penggunaanya dapat menyebabkan sulitnya pemulihan fungsi

saraf, dan blok regional yang diperpanjang dapat menyebabkan pasien memilki resiko

mengalami trauma saraf akibat tekanan yang tidak diketahui pada serat saraf ekstremitas atas

ataupun mengalami peregangan sebagai akibat malposisi ekstremitas atas.

Obat Anestesi Yang Digunakan Dosis (mL) Durasi Kerja Obat

(jam)

Prilocaine 1,5 % 40 – 55 1,5 – 3

Lidocain 1,5 % dengan epinefrin 40 – 55 2 – 4

Mepivacaine 1,5 % dengan epinefrin 40 – 55 3 – 5

Bupivacaine 0,5 % 40 9 – 11

Ropivacaine 0,5 % 40 9 – 11

Tabel 2 : Durasi kerja obat anestesi untuk blok pleksus brakhialis

2.3.4 : Peralatan

Pada rumah sakit dimana blok regional sering dilaksanakan dan persiapan serta sterilisasi yang

adekuat mampu untuk dilakukan, perlengkapan seperti spuit, jarum dan perlengkapan lainnya

dapat disediakan untuk berbagi jenis blok yang berbeda. Pada situasi yang lain, akan lebih baik

jika menyediakan spuit dan jarum disposable, dimana lebih nyaman untuk melakukan blok

pleksus brakhialis. 4,5

19

Jarum terinsulasi biasanya digunakan secara kombinasi dengan sebuah stimulator saraf

untuk blok saraf tunggal. Elektroda negatif dari perangsang saraf tersambung ke jarum terisolasi

sedangkan elektroda positif dari perangsang saraf terhubung ke elektrokardiogram. Ada berbagai

panjang jarum dengan ukuran gauge yang berbeda. Panjang dan gauge jarum untuk suatu blok

yang diberikan harus dipilih sesuai dengan pendekatan dan kondisi pasien. Jadi jarum G22,

2.5cm diindikasikan untuk blok interskaleni pada orang dewasa, sedangkan pada anak-anak,

dapat digunakan jarum G25, 2.5cm. Penggunaan jarum yang lebih panjang (hingga 5 cm) juga

dapat diindikasikan pada pasien obesiti atau sangat berotot. Jarum terinsulasi biasanya tersedia

dalam panjang 2,5-15 cm. Beberapa anestesiologi memilih jarum yang lebih kuat dengan

pertimbangan agar lebih pasti dalam menimbulkan efek parestesia dan digunakan untuk aspirasi

darah jika jarumnya berada di dalam pembuluh darah, dan mereka berharap sesedikit mungkin

untuk melakukan kesalahan dalam melakukan blok pleksus brakhialis tersebut. 4,5

20

2.4 : Kinerja dan prosedur

Setelah mengetahui tentang anatomi dan tipe-tipe blok plesus brachialis, kita harus tahu cara

yang benar bagaimana kinerja dan prosedur untuk melakukannya. Hal ini penting karena

penggunaan blok saraf perifer untuk anestesi, dapat mengurangi waktu perawatan baik di ruang

operasi dan di rumah sakit. Selanjutnya, penggunaan blok saraf perifer untuk analgesia

pascaoperasi juga telah terbukti mengurangi lamanya tinggal di rumah sakit. Berikut adalah 12

langkah-langkah yang perlu dipertimbangkan sebelum melakukan blok saraf perifer: 4,5

1. Mendapatkan maklumat lengkap dan terperinci dan pemeriksaan fisik pasien, dengan

penekanan khusus tentang masalah koagulopati, terapi antikoagulan, dan defisit saraf

sensoris atau motorik, terutama di wilayah yang akan di operasi dan blok.

2. Mengevaluasi dan menentukan indikasi tidak adanya kontraindikasi untuk anestesi dan

atau analgesia pascaoperasi seperti yang dijelaskan sbelumnya.

3. Menetapkan jenis blok, pendekatan dan teknik terbaik (yaitu, neurostimulation, USG,

atau gabungan) yang akan digunakan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien dan

jenis operasi yang dilakukan. Selain itu, dalam kasus blok dilakukan untuk analgesia

pascaoperasi, penting untuk menentukan durasi diharapkan dari nyeri pasca operasi dan

kebutuhan pasca operasi untuk mobilisasi aktif vs pasif. Penentuan ini membantu untuk

membedakan antara kebutuhan untuk single block atau continuous block.

4. Memperoleh informed consent untuk dengan memberikan penjelasan rinci tentang risiko

dan manfaat masing-masing teknik anestesi umum dan regional dan kebutuhan analgesia

pascaoperasi. Selain itu, penggunaan blok perifer sangat menguntungkan pada pasien

dengan American Society of anestesi (ASA) III dan IV status dengan fungsi ginjal

terganggu, paru (tergantung blok), dan jantung. Untuk pasien membuat keputusan yang

tepat, adalah penting bagi mereka untuk mengetahui efek samping blok saraf tepi yang

berhubungan dengan reaksi toksisitas akibat administrasi obat anestesi lokal, termasuk

kejang, aritmia jantung dan kerusakan saraf sementara atau permanen (misalnya, nyeri

akut selama injeksi dan paresthesia). Pasien juga perlu memahami bahwa walaupun risiko

kerusakan saraf diminimalkan dengan penggunaan stimulator saraf atau USG, cedera

21

saraf tetap merupakan komplikasi yang mungkin. Akhirnya, pasien perlu memahami

bahwa memilih blok saraf tepi untuk anestesi tidak berarti bahwa ia harus tetap terjaga

selama operasi. Ini harus dibuat sangat jelas bahwa sedasi tambahan tersedia.

5. Selanjutnya, akses intravena dipertahankan dan kanul hidung dipasang untuk

memberikan O2 2 sampai 4 L / menit. Tanda-tanda vital pasien dimonitor.

6. Setelah pasien diposisikan dengan benar, dia dapat diberikan sedasi dengan midazolam

IV (mulai dengan 0,5 mg iv pada pasien yang lebih tua dan sampai 2-3 mg pada pasien

sehat atau muda cemas) dan fentanil 50 sampai 100 mg. Pemberian obat ini harus dititrasi

dengan kebutuhan setiap pasien. Midazolam adalah obat pilihan karena masa hidup

setengah yang relatif singkat, kurangnya efek hemodinamik, dan ketersediaan antagonis

spesifik (flumazenil) yang dapat diberikan segera jika diperlukan. Adalah penting untuk

menyadari bahwa blok paling mudah dapat dilakukan dengan sedasi minimal dan anestesi

lokal yang baik. Selain itu, tidak semua pasien adalah kandidat yang baik untuk blok,

terutama mereka yang terlalu cemas. Pada pasien ini, adalah lebih baik untuk

merekomendasikan anestesi umum.

7. Pilih campuran dan konsentrasi anestesi lokal yang tepat berdasarkan waktu onset kerja

yang diinginkan untuk blok, durasi operasi, dan kebutuhan untuk mengontrol nyeri pasca

operasi.

8. Lakukan blok:

Posisikan pasien dengan benar.

Mengidentifikasi penunjuk yang sesuai; tandai mereka dan / atau area dipindai

dengan USG.

Setelah disinfeksi di daerah tersebut, lakukan anestesi lokal, biasanya dengan

lidokain 1%. Kedalaman anestesi lokal tergantung pada kedalaman dari saraf

(sangat dangkal untuk blok interscalene, lebih mendalam untuk blok pleksus

anterior siatik atau lumbal).

22

Dalam kondisi aseptik ketat, tusukkan jarum terisolasi (terhubung ke stimulator

saraf) atau jarum noninsulated (USG); cari saraf dengan memasukkan jarum

perlahan-lahan dengan bantuan visi USG atau dengan memunculkan respons

motor khusus atau paresthesia listrik (neurostimulation) di wilayah yang sesuai

(saraf sensorik).

Sesuaikan posisi jarum dalam posisi optimum baik di bawah visi USG atau

dengan mempertahankan respon motor yang sama atau paresthesia dengan mA

kurang dari 0,5 saat ini (neurostimulation).

Setelah posisi sesuai jarum, dan aspirasi negatif untuk darah, suntikkan 1 sampai

2 mL larutan anestesi lokal. Dalam kasus neurostimulation, injeksi ini harus

dikaitkan dengan hilangnya respon motor diperoleh. Arus disampaikan oleh

stimulator saraf kemudian meningkat menjadi 2 sampai 3 mA, yang menyebabkan

munculnya kembali respon motor khusus, membenarkan posisi jarum. Dalam

kasus USG, injeksi ini membantu untuk memastikan bahwa jarum tidak

intraneural. Sisa dari larutan anestesi lokal disuntikkan, konfirmasikan aspirasi

negatif darah setiap 5 mL.

9. Setelah blok dilakukan, evaluasi intensitas motorik dan sensorik dengan meminta pasien

untuk melakukan gerakan-gerakan tertentu. Selain itu, es dan jarum peniti dapat

digunakan untuk mengevaluasi intensitas blok sensorik, biasanya pada interval 5 menit.

Jika setelah 30 menit blok sensorik tidak lengkap, pertimbangan harus diberikan untuk

melakukan blok saraf pelengkap distal dengan pendekatan pertama.

10. Sebelum operasi, informasikan dokter bedah hasil evaluasi anda dan kebutuhan yang

mungkin untuk suplementasi anestesi lokal.

11. Edukasikan kepada pasien pada apa yang harus dilakukan sampai pemulihan lengkap

motor dan fungsi sensor, bagaimana mengelola nyeri pasca operasi termasuk penggunaan

obat oral, bagaimana mengidentifikasi gejala keracunan obat bius lokal dan efek samping

lainnya yang relevan dan komplikasi.

23

12. Dalam hal prosedur rawat jalan, lakukan tindakan follow-up pascaoperasi. Jika pasien

mengeluh adanya komplikasi, dia harus diminta untuk kembali ke rumah sakit untuk

evaluasi yang lengkap.

24

BAB III

Penutup

Untuk anestesi pada pleksus brakialis, saraf pleksus brachialis yang dikelompokkan bersama-

sama bertindak sebagai suatu manfaat. Anestesi lokal seperti lidokain atau bupivakain dapat

disuntikkan pada serabut saraf ini, seterusnya bisa membuat seluruh lengan mati rasa dan tak

bergerak. Proses penyuntikan anestesi lokal untuk tujuan ini disebut blokade saraf regional atau

lebih sederhana, blok saraf, dan itu merupakan prosedur umum dalam anestesi. Setelah waktu

onset sekitar 10 sampai 15 menit, lengan ditargetkan akan sepenuhnya dibius dan siap untuk

operasi. Pasien dapat tetap terjaga selama prosedur pembedahan berikutnya, atau dia bisa dibius

sepenuhnya dengan anestesi umum sekiranya situasi membutuhkan. Blok pleksus brakhialis

adalah tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal di daerah

perjalanan pleksus brakhialis yang melayani ekstremitas superior, yang melewati daerah strategis

tempat dilakukannya tindakan blok, yaitu: pada daerah interskaleni, supraklavikula dan aksilla.

Pendekatan blok pleksus brachialis sering dipilih sesuai dengan jenis operasi dan daerah

blok yang dikehendaki dimana operasi akan dilakukan pada daerah ekstremitas atas. Ada empat

macam pendekatan dalam melakukan blok pleksus brakhialis, yaitu blok pleksus brakhialis

supraklavikular, blok pleksus brakhialis interskaleni, blok pleksus brakhialis infraklavikular yang

terbahagi secara pendekatan klasik atau pendekatan korakoid, dan blok pleksus brakhialis

aksiler.

Penggunaan pleksus brakhialis sangat membutuhkan keterampilan tinggi ahli anestesi

sehingga komplikasi yang biasa terjadi pada blok pleksus brakhialis seperi injeksi intraneural,

injeksi intraarteri, pneumothoraks dan sebagainya dapat dihindari.

25

Daftar pustaka :

1. “Anesthesia: A Look At Local; Regional and General Anesthesia”. Last update 2006. Mayo Clinic.com. Diunduh dari http://edition.cnn.com/HEALTH/ (Diakses : Maret 2011).

2. Megan G.E., Mikhail M.S., Murray M.J., LANGE Clinical Anaesthesiology, 4th Edition. The McGraw Hill company. 2005. Chapter 17.

3. “Brachial Plexus Block”. Last update 2011. Wikipedia. Diunduh dari http://en.wikipedia.org/wiki/Brachial_plexus/ (Diakses : Maret 2011).

4. “Nerve Stimulator Techniques”. Last update 2009. The New York School Of Regional Anaesthesia. Diunduh dari www.nysora.com (Diakses : Maret 2011).

5. Peripheral Nerve Block, Chelly JE. Peripheral Nerve Blocks, A Color Atlas. 3rd Edition. Lippincot Williams and Wilkins; 2009.

6. Kotnori D., Supraclavicular Brachial Plexus Block , Indian Journal Anaesthesiology. 2003 : 47 (4) 287-88.

7. Philip P., Cagle H., Herrera H., The Use of Interscalene Block Prior to Shoulder Arthroscopy: Implications for Postoperative Pain Management, The Internet Journal of Anesthesiology. 1997 : 1 (1).

8. Wilson J.L., Brown D.L., Ethan R.L., Cahill D.R., Wong G.Y., Infraclavicular Brachial Plexus Block : Parasagital Anatomy Important to the Coracoid Technique, International Anaesthesia Research Society. 1998 : 87 (4) 870-73.

26