PRESENTASI KASUS

TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI

Oleh

ANNISA AZLIKA RIZQITA

1102009037

Pembimbing

dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

Rumah Sakit Umum DaerahSubang

2015

STATUS PASIEN

KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG

FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn.I

Usia : 16 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 7 April 1998

Agama : Islam

Suku / bangsa : Jawa Barat / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : pelajar

Alamat : Ciater

Tanggal Pemeriksaan : 8 Januari 2015

II. ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama :Nyeri tenggorok di leher sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan :Sulit menelan, Demam

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok di leher sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengaku sering merasa nyeri tenggorok tersebut setelah habis mengkonsumsi makanan yang pedas, terlalu panas atau dingin serta minuman yang terlalu panas atau dingin. Pasien sering merasakan keluhan yang sama sebelumnya, kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu dan sudah diobati di puskesmas hanya membaik sementara. Pasien mengaku mengalami demam khususnya saat keluhan nyeri menelan ada, terdapat riwayat sesak nafas pada udara dingin dan bersin di pagi hari. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri pada telinga, nyeri sendi, sakit pada gigi, batuk, pilek

2

dan kebiasaan merokok. Selain itu, pasien juga mengeluh suaranya hilang timbul dan sering tersedak saat makan makanan padat.

Riwayat penyakit dahulu :

-

Riwayat penyakit keluarga :

Kakak pasien mengalami penyakit yang sama dan sudah dilakukan operasi

( Tonsilektomi )

Riwayat Kebiasaan :

Pasien senang makan gorengan dan minum es

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

- Suhu : 36,20 C- Nadi : 80 x / menit- Respirasi : 20 x/ menit- Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

B. STATUS LOKALIS

1. TELINGA

TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga

:

: Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),

Liang Telinga : Lapang, Serumen (-), Lapang, Serumen (-),

3

hiperemis (-) hiperemis (-)

Gendang Telinga : Intak (+), hiperemis (-), cone

of light (+)

Intak (+), hiperemis (-), cone

of light (+)

Daerah Retro

Aurikuler

: Edema (-), hiperemis (-),

massa (-)

Edema (-), hiperemis (-),

massa (-)

TEST PENALA

RINNE : Positif Positif

WEBER : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

SCHWABACH : Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

TEST BERBISIK : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

AUDIOGRAM : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. HIDUNG

2.1. Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar : Edema (-/-), hiperemis (-/-),

massa (-/-)

Vestibulum : Rambut (+/+)

Lubang Hidung : Mukosa hiperemis (-/-)

Rongga Hidung : Lapang

Septum : Deviasi (-)

Konka Inferior : Hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-)

Meatus Inferior : Sekret (-/-), polip (-/-)

Pasase Udara : +/+

2.2. Rhinoskopi Posterior

4

Koana : Dalam Batas Normal

Septum Bagian Belakang : Tidak ada deviasi

Sekret : Tidak ada

Konka : Dalam Batas Normal

Muara Tuba Eustachius : Dalam Batas Normal

Torus Tubarius : Dalam Batas Normal

Fossa Rosenmuller : Dalam Batas Normal

Adenoid : Dalam Batas Normal

3. FARING

Arkus faring : Simetris, hiperemis (+)

Uvula : Berada di tengah, hiperemis (+)

Dinding Faring : Hiperemis (+)

Tonsil : T3-T3 kripta (+) detritus (-)

Palatum : Hiperemis (+)

Post Nasal drip : (-)

Reflek Muntah : Positif

4. LARING

Laringoskopi Indirek

Epiglotis : Tidak dilakukan

Plika Ariepiglotika : Tidak dilakukan

Pita Suara Asli : Tidak dilakukan

Pita Suara Palsu : Tidak dilakukan

Aritenoid : Tidak dilakukan

Rima Glotia : Tidak dilakukan

Fossa Piriformis : Tidak dilakukan

Trakhea : Tidak dilakukan

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

5

Nyeri tekan pada sinus (+/+)

6. LEHER DAN KEPALA

KGB :Pembesaran (-)

Massa : (-)

IV. RESUME

Telah diperiksa pasien perempuan berumur 16 tahun, seorang pelajar datang di

Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok di leher sejak 1 minggu

SMRS. Pasien mengaku sering merasa nyeri tenggorok setelah habis mengkonsumsi

makanan yang pedas, terlalu panas atau dingin serta minuman yang terlalu panas atau

dingin. Pasien sering merasakan keluhan yang sama sebelumnya, kurang lebih sejak 6

bulan yang lalu dan sudah diobati di puskesmas hanya membaik sementara. Pasien

mengaku mengalami demam khususnya saat keluhan nyeri menelan ada, terdapat

riwayat sesak nafas pada udara dingin dan bersin di pagi hari. Selain itu, pasien juga

mengeluh suaranya hilang timbul dan sering tersedak saat makan makanan padat.

Riwayat kebiasaan sehari-hari pasien senang makan gorengan dan minum es.

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit

ringan dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 36,20C , nadi 80 x/ menit , respirasi :

20x/menit dan tekanan darah : 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan fisik telinga dan

hidung dalam batas normal. Sedangkan dalam pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus

faring, uvula, dinding faring dan palatum hiperemis. Pada inspeksi tonsil didapatkan

T3-T3 terdapat kripta tetapi tidak terlihat detritus. Tidak teraba pembesaran kelenjar

getah bening tetapi terdapat nyeri tekan pada sinus.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Rencana pemeriksaan)

- Darah lengkap

- Kultur dan uji resistensi

VI. DIAGNOSA KERJA

6

Tonsilitis Kronik Hipertrofi

VII.DIAGNOSA BANDING

-Faringitis Akut

VIII. PENATALAKSAAAN

Non mendikamentosa :

Edukasi pasien untuk meghindari makan makanan yang terlalu panas atau dingin dan

minuman yang terlalu panas atau dingin.

Makan makanan bergizi seperti buah-buahan

Memperbaiki hygine mulut

Istirahat secukupnya

Kontrol jika obat habis

Mendikamentosa :

- Amoxiclav 2 x 100 mg/ hari

-Paracetamol 3 x 500 mg/ hari

-Betadine gargle

Rencana operatif : Tonsilektomi

IX. PROGNOSA

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

7