TINJAUAN PUSTAKA2.1 Metabolisme MetanolMetanol dapat diabsorbsi kedalam tubuh melalui saluran pencernaan, kulit dan paru-paru. Metanol didistibusikan secara luas dalam cairan tubuh dengan volume distribusi 0,6 L/kg. Metanol secara perlahan dimetabolisme di hati. Sekitar 3% dari metanol diekskresikan melalui paru atau diekskresi melalui urin.3 Metanol beracun melalui dua mekanisme. Pertama metanol yang telah masuk kedalam tubuh baik melalui, menelan menghirup atau diserap melalui kulit dapat menekan saraf pusat seperti yang terjadi pada keracunan etanol. Kedua metanol beracun setelah mengalami pemecahan oleh enzim alkohol dehidrogenase di hati menjadi asam format dan formaldehida. Dosis yang berbahaya dapat terjadi bila seseorang terekspos terus menerus terhadap uap metanol atau cairan metanol tanpa menggunakan pelindung. Dosis yang mematikan adalah 100-125 ml (4 fl oz). Cara kerja metanol sama dengan cara kerja etanol. Metanol lebih bersifat toksik dibandingkan dengan etanol. Toksisitas metanol semakin meningkat disebabkan oleh stukturnya yang tidak murni. Metanol diekskresikan secara lambat di dalam tubuh dan kemudian secara kumulatif metanol dapat bersifat toksik di dalam tubuh. Selama penelanan metanol secara cepat diabsorbsi dalam traktus gastrointestinal dan dimetabolisme dihati. Pada langkah pertama dari degradasi, metanol diubah menjadi formaldehid oleh enzim alkohol dehidrogenase. Reaksi ini lebih lambat dari reaksi kedua, oksidasi dari formaldehid menjadi asam format oleh enzim aldehid dehidrogenase. Oksidasi ini berlangsung cepat sehingga hanya sedikit formaldehid yang terakumulasi dalam serum. Hal ini menjelaskan latensi dari gejala antara penelanan dan timbulnya efek. Waktu paruh dari formaldehid adalah sekitar 1- 2 menit.1,3 Asam format kemudian dioksidasi menjadi karbondioksida dan air oleh tetrahidrofolat. Metabolisme dari asam format sangat lambat sehingga dapat . terakumulasi di dalam tubuh yang menimbulkan asidosis metabolik. Asam format juga menghambat respirasi seluler sehingga terjadi asidosis laktat.5 Kecepatan absorbsi dari metanol tergantung dari beberapa faktor, dua faktor yang paling berperan adalah konsentrasi metanol dan ada tidaknya makanan dalam saluran cerna. Metanol dalam bentuk larutan lebih lambat diserap dibanding dengan metanol yang murni dan adanya makanan dalam saluran cerna terutama lemak dan protein akan memperlambat absorbsi metanol dalam saluran cerna. Setelah diabsorbsi, metanol didistribusi ke seluruh jaringan dan cairan tubuh kecuali jaringan lemak dan tulang, disini konsentrasi metanol paling rendah. Konsentrasi metanol di dalam darah mencapai maksimum kira-kira setengah sampai satu jam setelah metanol dikonsumsi. Konsentrasi metanol di dalam otak setelah tercapai keseimbangan adalah lebih sedikit dibanding dengan konsentrasi di dalam darah.5Metanol yang telah diabsorbsi, dimetabolisme di dalam tubuh di hepar melalui proses oksidasi. Secara normal, tubuh dapat memetabolisme 10 gms metanol murni. Jika dikonsumsi berlebihan, konsentrasi metanol dalam darah akan meningkat dan orang tersebut akan mulai menunjukkan keluhan dan gejala keracunan alkohol, kecuali orang tersebut telah mengalami toleransi terhadap metanol. Metanol dalam jumlah yang maksimum yaitu 300 ml metanol murni, dapat dimetabolisme dalam tubuh dalam 24 jam. Keracunan metanol dapat menyebabkan gangguan pada hepar dan ginjal.1

Gambar 1. Metabolisme Metanol

Manifestasi KlinisGejala awal yang timbul setelah keracunan metanol adalah gejala yang terjadi karena depresi sistem saraf pusat seperti sakit kepala, pusing, mual, koordinasi terganggu, kebingungan dan pada dosis yang tinggi tidak sadarkan diri dan kematian. Gejala awal ini lebih ringan dari yang terjadi pada keracunan etanol.4 Bila gejala awal telah dilalui rangkaian kedua dari gejala, terjadi 10-30 jam setelah paparan awal terhadap metanol. Akumulasi asam format pada saraf optik dapat menyebabkan penglihatan kabur. Hilangnya penglihatan secara total dapat disebabkan oleh berhentinya fungsi mitokondria pada saraf optik dimana terjadi hiperemi, edema dan atropi saraf optik. Demielinisasi saraf optik juga dapat terjadi karena penghancuran mielin oleh asam format. Akumulasi asam format didalam darah dapat menyebabkan asidosis metabolik. Interval antara masuknya racun sampai timbulnya gejala berhubungan dengan volume metanol yang tertelan. Kadar metanol dalam darah mencapai puncaknya setelah 30-90 menit. Dosis letal minimal adalah 1 mg/kg bb. Asidosis merupakan faktor primer dari keracunan metanol dan depresi dari sistem saraf pusat adalah faktor yang minor.4,5,Ketika metabolime metanol telah berlangsung asidosis metabolik dengananion gap yang berat akan terjadi. Asidosis metabolik yang berat yang berhubungan dengan gangguan penglihatan adalah tanda dari keracunan metanol. Pasien biasanya mengalami penglihatan kabur, penglihatan ganda, atau perubahan dari persepsi warna. Bisa juga terjadi pengecilan lapangan pandang dan terkadang kehilangan penglihatan secara total. Tanda khas dari disfungsi penglihatan termasuk dilatasi pupil dan hilangnya reflek pupil.3 Tanda dan gejala lebih lanjut dapat terjadi pernafasan dangkal, sianosis, takipneu, koma, kejang, gangguan elektrolit dan perubahan hemodinamik yang bervariasi termasuk hipertensi dan cardiac arrest. Dapat juga terjadi gangguan memori yang ringan sampai berat, agitasi yang dapat berlanjut menjadi stupor dan koma sejalan dengan memberatnya asidosis. Pada kasus yang berat dapat terjadi kematian. Pasien yang bertahan dapat menderita gejala sisa seperti kebutaan yang permanen atau defisit neurologis yang lain.

2.3 Penatalaksanaan Keracunan MetanolKeracunan metanol berat biasanya dijumpai pada pecandu alkohol kronis dan mungkin tidak dapat dikenal kecuali dijumpai gejala-gejala yang khas pada sejumlah pasien. Karena metanol dan metabolit formatnya merupakan toksin yang lebih kuat dari etanol, maka penting bahwa pasien yang keracunan metanol dikenali dan diobati secepat mungkin.2Gejala awal yang penting dari keracunan metanol ialah gangguan visual,sering kali dijelaskan sebagai berada dalam badai salju. Gangguan visual merupakan keluhan umum epidemis keracunan metanol. Keluhan penglihatan kabur dengan kesadaran relative baik merupakan suatu petunjuk kuat untuk keracunan metanol. Dalam kasus-kasus berat, bau formaldehid tercium melalui pernafasan dan urin. Timbul bradikardia, koma yang lama, kejang, dan asidosis yang menetap.2Hasil pemeriksaan fisik pada keracunan metanol biasanya tidak spesifik.Midriasis yang menetap merupakan tanda keracunan berat. Atropi saraf optik merupakan tanda lanjut. Penyebab kematian dalam kasus fatal ialah berhentinyapernafasan secara mendadak. Merupakan hal yang sangat perlu untuk menentukan kadar metanol dalam darah secepat mungkin bila diduga suatu keracunan metanol. Bila dugaan klinik keracunan metanol cukup kuat, pengobatan tidak boleh terlambat.2Kadar metanol lebih dari 50 mg/dL, merupakan indikasi mutlak untuk hemodialis dan pengobatan dengan etanol meskipun kadar format dalam darahmerupakan indikasi yang lebih baik. Hasil laboratorium tambahan termasuk asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap dan osmolar gap. Etilen glikol, paraldehid, dan salisilat juga dapat menyebabkan anion gap. Penurunan serum bilirubin merupakan gambaran yang seragam dari keracunan metanol berat. Toksisitas etilen glikol biasanya menyebabkan eksitasi susunan saraf pusat, peningkatan enzim-enzim otot, dan hipokalsemia tetapi tidak ada gejala visual. Keracunan salisilat dapat segera ditentukan dari kadar salisilat dalam darah.2 Pengobatan pertama untuk keracunan metanol, seperti pada keadaan kritis keracunan, ialah untuk menyelenggarakan pernafasan, dengan melakukan trakeotomi bila perlu. Muntah dapat dibuat pada pasien yang tidak koma, tidak mengalami kejang, dan tidak kehilangan reflex muntah. Bila salah satu dari kontraindikasi ini ada, maka harus dilakukan intubasi endotrakeal dan bilasan lambung dengan selang berdiameter besar setelah saluran nafas terlindungi.2Ada tiga cara yang spesifik untuk keracunan metanol berat; penekanan metabolism oleh alkohol dehidrogenase untuk pembentukan produk-produk toksiknya, dialisis untuk meningkatkan bersihan metanol dan produk toksiknya, serta alkalinasi untuk menetralkan asidosis metabolik.2 Karena etanol berkompetisi untuk alkohol dehidrogenase, yang bertanggung jawab untuk memetabolisme metanol menjadi asam format, perlu untuk menjenuhkan enzim ini dengan etanol yang kurang toksik. Metabolism etanol yang dicirikan tergantung pada dosis dan variabilitas yang disebabkan oleh asupan etanol kronis memerlukan pemantauan yang berulang-ulang untuk meyakinkan konsentrasi alkohol yang tepat. Etanol diberikan secara intravena sebagai larutan 10%. 4-Metilpirazol, suatu penghambat alkohol dehidrogenase yang kuat, dapat berguna sebagai penunjang dalam keracunan metanol bila tersedia penuh untuk digunakan manusia. Akhir-akhir ini, obat ini tergolong sebagai orphan drug.2Dengan dimulainya prosedur dialisis, maka etanol akan hilang dalam dialisat. Dialisis direkomendasikan untuk pasien yang mengalami gangguan penglihatan, kadar metanol dalam darah 50 mg % atau lebih, menelan lebih dari 60 ml metanol dan asidosis berat yang tidak dapat dikoreksi dengan bikarbonat.2,3Alkalinisasi adalah terapi yang paling lama dipakai bertujuan untuk mengatasi asidosis dan diperlukan dosis yang sangat besar dari sodium bikarbonat. Karena sistem-sistem yang bergantung pada folat bertanggung jawab dalam oksidasi pembentukan asam format menjadi CO2 pada manusia, maka mungkin berguna untuk memberikan asam folat kepada pasien-pasien yang keracunan metanol, meskipun belum pernah diuji secara lengkap dalam uji klinik.2,6

2.4 Penampakan PostmortemPada keracunan metanol dapat terjadi perubahan akut sekunder akibathipoksia/iskemia pada substansia grisea berupa edema serebri dan injuri neuronal akut. Pada seseorang yang mengalami keracunan metil alkohol selama beberapa hari atau beberapa minggu akan menunjukkan pola kerusakan otak yang khas yaitu nekrosis putamen bilateral, terutama mengenai bagian lateral dari nuclei. Pada beberapa kasus dapat juga ditemukan nekrosis hemoragik yang melibatkan centrum semiovale, khususnya bagian subkortikal. Selain itu dapat juga terjadi kerusakan pada substansia alba dan putamen.7Penampakan klasik dari perdarahan dan nekrosis putamen akut adalah khas pada keracunan metanol. Perdarahan yang banyak sampai meluas ke sistem ventrikel berkorelasi dengan heparinisasi sistemik selama dialisis. Jika pasien dapat bertahan selama fase akut dari penyakit ini akan terjadi resorpsi jaringan putamen yang mengalami infark selama perdarahan menjadi suatu rongga kistik di dalam nuclei dari putamen, beberapa dari pasien ini dapat mengalami sindrom Parkinson.7Kelainan lain yang mungkin terjadi pada keracunan metanol adalah nekrosis dan perdarahan pada substansia alba. Lesi pada substansia alba ini kurang spesifik pada keracunan metanol. Penampakan postmortem pada keracunan metanol yang kronis yaitu perubahan morfologik otak yang menyeluruh yaitu atropi kortikal dan subkortikal. Lobus frontal adalah bagian otak yang paling peka, disini akan terjadi kerusakan dan penyusutan bagian otak tersebut, gejala yang timbul yaitu berupa gangguan eksekutif seperti kemampuan untuk merencanakan dan menyelesaikan masalah.7

2.5 Penampakan PatologiPada keracunan metanol akan tampak hiperemi dan inflamasi dengan bercakbercak perdarahan pada lambung dan duodenum. Pada paru-paru akan tampak kongesti dan odema. Pada otak dan meningen akan terjadi kongesti. Pada mukosa kantung kemih terjadi kongesti, dan pada ginjal menunjukkan adanya degenerasi tubular. Pada jantung terjadi degenerasi vacuolar pada sel-sel jantung.1 Temuan patologis yang mencirikan adanya suatu intoksikasi metanol adalah neuropati optik dan nekrosis putamen bilateral dengan atau tanpa nekrosis. Lesi pada mata meliputi destruksi dari sel-sel ganglion retina, edema. Nekrosis pada putamen dapat dilihat pada pasien yang dapat bertahan lebih dari 24 jam. Daerah nekrosis juga dapat dilihat pada substansia alba pada pasien yang bertahan lebih dari beberapa hari.Nekrosis putamen bilateral atau perdarahan dapat diidentifikasi dengan CT scan atau MRI.8

Gambar 2 CT scan pada hari ke lima menunjukkan adanya perdarahan padaputamen.9

Gambar 3 CT Scan Pre (A) dan Post kontras (B) pada hari ke 24 menunjukkanHilangnya volume putamen secara bilateral dan adanya lesi putamen dansubkortikal.

Gambar 4 fotografi fundus 2 bulan setelah intoksikasi metanol memperlihatkanatropi optik dengan cakram optik yang terlihat glaucomatous dan penyempitanlingkaran neuroretina dengan 0,9 cup pada (a) mata kanan, dan 0,7 cup pada (b)mata kiri.10

2.6 Diagnosis2.6.1 Pemeriksaan labPemeriksaan lab pada ginjal didapatkan rendahnya kadar bikarbonat serum karena terjadi asidosis metabolik. Peningkatan anion gap disebabkan karena peningkatan kadar laktat dan keton, hal ini dapat terjadi kemungkinan karena akumulasi asam format. Dapat juga terjadi peningkatan osmolar gap, hal ini bukan merupakan temuan yang spesifik karena menunjukkan adanya suatu larutan dengan berat molekul rendah seperti etanol, alkohol lain, mannitol, glisin, lemak atau protein. Diagnosis definitive dari keracunan metanol dapat dilihat dari peningkatan kadar metanol serum yang dapat diukur dengan gas chromathography namun hal ini tidak berkorelasi dengan tingkat keracunan dan merupakan indikator yang baik untuk prognosis.5

2.6.2 ImagingCT scan dapat menunjukkan perubahan karakteristik dari nekrosis putamen bilateral dengan derajat perdarahan yang bervariasi. Namun lebih sering hasil CT scan normal. MRI adalah metode imaging yang lebih sensitive dalam mendiagnosa keracunan metanol. Pada keracunan metanol yang baru berlangsung selama empat minggu, MRI telah dapat menunjukkan adanya perubahan pada putamen dan juga lesi yang berwarna putih pada lobus frontal atau oksipital. MRI dapat digunakan untuk membedakan keracunan metanol dengan kondisi lain seperti hipoglikemik dan keracunan karbonmonoksida.5Temuan patologis paling karakteristik setelah keracunan metanol adalah adanya daerah nekrosis pada putamen, dimana juga terdapat perdarahan dengan derajat yang bervariasi. Gambaran ini bisa terlihat pada pasien yang bertahan setelah 24 jam, nekrosis juga dapat terlihat pada substansia alba pada pasien yang bertahan lebih dari beberapa hari.8

DAFTAR PUSTAKA1. Modis Medical Jurisprudence and Toxicology. In : Alcohol Intoxication 18th edition.2. Bertram G Katzung (1998), Alkohol. Farmakologi Dasar dan Klinik edisi VI, EGC, hal . 369-379.3. Methanol Poisoning Overview. Available from: http://www.antizol.com/ mpoisono.htm (Accesed: 2010, Oct 1).4. Methanol. Available from: http//www.wikipedia.com/ (Accesed: 2010, Oct 1).5. Methanol Intoxication. Available from: http://www.emedicine.com/ NEURO/topic217.htm (Accesed: 2010, Oct 1).6. Methyl Alcohol Poisoning. Available from : http://www.jpgmonline.com/article.asp?issn=00223859;year=1984;volume=30;issue=2;spage=69;epage=74;aulast=Ra vichandran (Accesed: 2010, Oct 1).7. Final Diagnosis Methanol Poisoning. Available from : http://path.upmc.edu/divisions/neuropath/bpath/cases/case53/dx.html (Accesed: 2010, Oct 1).8. Methanol Intoxication with Putaminal and White Matter Necrosis: MR and CTfindings. Available from : http://www.ajnr.org/cgi/reprint/16/7/1492.pdf (Accesed: 2010, Oct 1).9. CT and MR Imaging Findings in Methanol Intoxication. Available from: http://www.ajnr.org/cgi/reprint/27/2/452.pdf (Accesed: 2010, Oct 1).10. Ocular manifestasions and MRI findings in a case of methanol poisoning. Available from: http://www.nature.com/eye/journal/v19/n7/fig_tab/ 6701641f2.html? url=/eye/journal/v19/n7/full/6701641a.html#figure-title (Accesed: 2010, Oct 1).