LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. LUmur

: 22 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Krikilan, Yogyakarta Pekerjaan

: Tidak bekerjaStatus Perkawinan: Belum menikahAgama

: KatolikSuku

: JawaPendidikan

: SMPTanggal Masuk RS: 22 Februari 2015Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis pada 24 maret 2015 dan alloanamnesis melalui saudara pasien Tn. M pada 1 April 2015.A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk, mondar mandir, dan mengatakan bahwa dirinya diajak bicara oleh setan.B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Berdasarkan hasil alloanamnesis yang dilakukan pada Ny.S yang merupakan ibu pasien pada 1 april 2015 melalui telefon. Ny.S mengatakan bahwa pasien dirumah mengamuk, mondar-mandir, dan menurut Ny.S pasien mengaku diajak bicara dengan setan. Gejala-gejala kejiwaan dikatahui mulai muncul tahun 2014 lalu, pada awalnya pasien menyesali dirinya yang hannya memiliki ijasah SMP dan tidak dapat sekolah lagi. Mulai saat itu pasien menjadi pendiam, sulit diajak berkomunikasi dan lebih suka menyendiri. Pasien pernah bekerja sebagai tukang parkir diajak temanya namun hannya bertahan beberapa bulan karena pasien tidak puas dengan pekerjaannya. Selama menjadi tukang parkir sepulang bekerja pasien sering pergi sendiri sampai pernah dicari oleh pihak keluarga karena tidak pulang-pulang. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJ yogyakarta selama +/- 2 minggu karena pasien tidak mau makan dan melamun, setelah pulang dari RSJ kondisi pasien tidak ada perbaikan. Selama dirumah pasien sulit minum obat dan hannya mau minum obat ketika dipaksa orang tuanya. Karena kondisi tersebut oleh orang tua pasien diantar kembali ke RSJ yogyakarta. Setelah beberapa hari dirawat pasien dibawa pulang kembali. Setelah dirumah pasien mengamuk atas saran keluarga lain pasien dibawa ke RSJD Surakarta.2. Autoanamnesis

Pemeriksaan dilakukan pada 24 maret 2015 di bangsal RSJD Surakarta. Pasien tampak memakai seragam biru, secara umum penampilan pasien tampak sesuai umur dan jenis kelamin, dengan perawatan diri yang baik. Pasein memperkenalkan diri sebagai Tn. L usia 22 tahun. Pasien cukup kooperatif (pasien duduk tenang, tidak melakukan hal-hal yang mengganggu selama pemeriksaan, dan menjawab semua pertanyaan dengan baik juga spontan).

Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta karena binggung belum mendapatkan pekerjaan. Pasien mengatakan malu kepada temanya karena teman-temannya sudah bekerja tapi pasien belum bekerja. Pasien mengatakan juga ingin bekerja seperti teman-temanya. Menurut pasien karna dirinya tidak bekerja wanita yang ingin dilamar oleh pasien meninggalkan pasien dan memilih laki-laki lain yang sudah bekerja. Pasien berulang-ulang menyebutkan bahwa pasien ingin bekerja sperti teman-teman yang lain. Pasien mengaku dapat mendengar suara-suara yang berbeda setiap hari terkadang suara wanita seperti suara pacar pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatri

2014 ( pasien mulai megalami gejala gangguan jiwa (pasien menjadi pendiam dan sulit berkomunikasi), pasien pernah dirawat di RSJ Yogyakarta sebanyak 2 kali (kali pertama 2 minggu, kali kedua hannya beberapa hari)2. Riwayat gangguan medis- riwayat trauma kepala: disangkal

- riwayat kejang

: disangkal

- riwayat hipertensi

: disangkal

- riwayat DM

: disangkal

- riwayat asma/alergi

: disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan zat

- merokok: pasien merokok

- alkohol: disangkal

- narkotika: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Tidak ada kelainan selama masa kehamilan. Pasien lahir cukup bulan dan lahir dengan berat +/- 1800 gram. Kelahiran pasien dibantu oelh dukun bayi setempat. Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung.2. Riwayat masa anak-anak awal

Selama masa anak awal pasien tidak pernah mengalami sakit berat dan pasien dapat bermain dengan anak-anak seumurannya.3. Riwayat masa anak pertengahan

Pasien tidak pernah memiliki masalah, pasien dapat bergaul dengan temn-temannya seperti anak lainnya.4. Riwayat masa anak akhirPasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkta SMA.5. Riwayat masa dewasa- riwayat pekerjaan

: pasien tidak bekerja- riwayat perkawinan

: pasien belum pernah menikah- riwayat pendidikan terakhir: pasien sekolah sampai SMP

- riwayat agama

: pasien memeluk agama katolik dan

taat dalam beribadah- riwayat aktifitas sosial: pasien adalah orang yang aktif

bergaul dengan teman-temanya.6. Riwayat hidup sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya, pasien adalah anak yang penurut.E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kedua kakak pasien telah menikah dan tinggal terpisah dari pasien.

Genogram :

Keterangan:

: meninggal dunia

: laki-laki

: wanita

: pasien

: tinggal bersama

III. STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum1. Penampilan: seorang laki-laki, tampak sesuai umur dan jenis kelaminnya, berambut hitam pendek dengan perawatan diri yang baik dengan ekspresi wajah datar.2. Kesadaran: compos mentis ( E4 V5 M6 )

Kualitatif: berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : normoaktif, pasien duduk tenang ketika dilakukan pemeriksaan.4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif (pasien menjawab semua pertanyaan yang diberikan pemeriksa dengan spontan dan jelas)5. Pembicaraan: volume suara sedang, intonasi jelas, preokupasi.

B. Alam Perasaan1. Mood

: eutimik2. Afek

: terbatas3. Keserasian: tidak serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan: SMP2. Daya konsentrasi: baik, pasien dapat menghitung 100-7 dan dikurangi 7 lagi.

3. Orientasi

a. Orang: baik, pasien mengenali perawat yang merawatb. Tempat: baik, pasien dapat mengenali tempat dia dirawatc. Waktu: baik, pasien mengetahui waktu ketika pemeriksaand. Situasi: baik, pasien mengetahui kondisi sekitar

4. Perhatian: baik, pasien melihat pemeriksa dan tidak mudah teralihkan.

5. Daya ingat

a. Jangka panjang: baik

b. Jangka sedang: baikc. Jangka pendek: baik

d. Segera

: baik6. Pikiran abstrak

: baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, minum dan mandi tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

: auditorik (pasien mendengar suara-suara yang berbeda-beda)2. Ilusi

: tidak didapatkan

3. Depersonalisasi: tidak didapatkan

4. Derealisasi

: tidak didapatkan

E. Proses Pikir1. Bentuk

: non realistis

2. Isi

: preokupasi3. Arus

: koheren

F. Daya Nilai1. Daya nilai sosial: baik2. Daya nilai realita: baikG. TilikanTilikan derajat 1H. Taraf KepercayaanDapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan Fisik1. Status Interna

Keadaan umum baik.

Tanda vital :

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 90 kali/menit

Frekuensi nafas: 22 kali/menit

Suhu

: 36,3 oc

Kepala: normochepal, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, reflek pupil (+/+)Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen: hati dan limpa dalam batas normal

Ekstermitas: tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologi

Reflek fisiologis: dalam batas normal

Reflek patologis: dalam batas normal

V. IKHTISIAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien datang ke IGD RSJD Surakarta diantar oleh keluarganya karena mengamuk, mondar-mandir, dan mengaku diajak setan berbicara.

Pasien pernah dirawat sebelumya di RSJ yogyakarta pada tahun 2014. Pasien tidak mengkonsumsi obat dengan teratur sehingga gejala-gejala kejiwaan tidak membaik.

Dari pemeriksaan status mental : kesadaran kuantutatif compos mentis, kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, kooperatif, mood eutimik, afek terbatas, keserasian tidak serasi. Ditemukan adanya halusinasi auditorik, bentuk fikir non realistis, preokupasi, dan tilikan derajat 1. Pada pemeriksaan status interna dan neurologis dalam batas normal.VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan prilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian pasien dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Diagnosis Axis I

Ditemukan gejala berupa halusinasi auditorik, kondisi ini dirasakan pasien sejak pertengahan tahun 2014. Pasien juga diketahui beberapa kali mengamuk, mondar-mandir, kriteria ini cocok untuk skizofrenia.Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan organik dapat disingkirkan (F00-F09).

Pada kasus ini tidak ditemukan tipe kepribadian premorbid yaitu pemalu dan senang menyendiri. Tidak ditemukan juga prilaku-prilaku yang tidak bertanggung jawab, mannerisme, afek dangkal dan tidak wajar sehingga diagnosis skizofrenia herbefrenik (F20.1) dapat disingkirkan. Pasien juga tidak memiliki prilaku seperti stupor, negativisme, fleksibilitas serea dan gejala seperti comand automatism sehingga diagnosis skizofrenia katatonia (F20.2) dapat disingkirkan. Dalam kasus ini pasien tidak memiliki gejala skizofrenia yang dominan dan gejala-gejala depresif yang menonjol dalam kurun waktu 12 bulan terakhir sehingga diagnosis depresi pasca skizofrenia (F20.4) dapat singkirkan. Tidak ditemukan juga gejala negatif yang menonjol pada pasien dan tidak ditemukan riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lalu yang memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia sehingga diagnosis skizofrenia residual (F20.5) dapat disingkirkan.Diagnosis Axis II

Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatan waktu belum ditemukan gangguan kepribadian

Diagnosis Axis III

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.

Diagnosis Axis IV

Masalah dengan keteraturan minum obat.Diagnosis Axis VGAF 40-31 pasien memiliki gangguan dalam hubungan komunikasi dengan keluarga dan mengamuk.VII. DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I

: F 20 ( Skizofrenia )Axis II

: belum ada diagnosisAxis III: belum ada diagnosisAxis IV: masalah dengan dukungan keluarga Axis V

: GAF 40-31DD

: F 25 (Skizoafektif )

F 30.2 ( Mania dengan gejala psikotik )

VIII. DAFTAR MASALAHA. Gangguan Organik

Tidak ada kelainan.B. Gangguan Psikologik

Adanya halusinasi auditorik dan tilikan derajat 1.C. Gangguan Psikososial

Masalah dengan keterturn minum obat.

IX. RENCANA TERAPI

A. Medikamentosa

Halloperidol 3 x 5mg

Trihexyphenidil 3 x 2mg

Chlorpromazine 2 x 100mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik

a. Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur jika ingin sembuh

b. Membantu pasien untuk dapat menerima kenyataan dan menghadapi masalah yang ada

2. Terhadap keluargaa. Memberi pengertian mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien

b. Memberi saran agar keluarga memberikan kondisi yang mendukung kesehatan pasien

c. Menyarankan akeluarga pasien agar turut memantau keteraturan pasien dalam mengkonsumsi obat.

X. PROGNOSIS

Ciri prognosis baik

Onset lambat-

Faktor pencetus jelas+

Onset akut+

Riwayat sosial dan premorbid yang baik-

Gangguan mood+

Mempunyai pasangan-

Riwayat keluarga dengan gangguan mood-

Sistem pendukung yang baik+

Gejala positif+

Ciri prognosis buruk

Onset usia muda-

Faktor pencetus tidak jelas+

Onset perlahan dan tidak jelas-

Riwyat sosial, seksual, premorbid yang jelas-

Prilaku menarik diri dan austik-

Tidak menikah, cerai, janda, duda+

Riwayat keluarga skizofrenia-

Sistem pendukung yang buruk-

Gejala negatif-

Tanda dan gejala neurologis-

Tidak ada emisi selama 3 tahun-

Terjadi banyak relaps-

Riwayat trauma perinatal-

Riwayat penyerangan+

ad vitam: ad bonamad sanam: dubia ad malam

ad fungsionam: dubia ad malam