9Perluasan JaringanNolan Karp, M.D.New York University Medical Center, New York, New York, U.S.A.Steven E.Greer, M.D.New York, New York, U.S.A.

Sejak penjelasannya pada tahun 1957 untuk penggunaan dalam rekonstruksi telinga, perluasan jaringan telah menjadi alat yang ampuh untuk dokter bedah plastik. Ini melibatkan proses penerapan gaya secara bertahap pada kulit di atasnya atau pada segmen miokutaneous dalam upaya untuk memperluas jaringan di atasnya, menciptakan area permukaan yang lebih besar. Kekuatan itu diaplikasikan oleh perluasan utama sebelum pembentukan selubung dari prostetik.I. Ekspander jaringanA. Ekspander adalah selubung prostetik silikon yang memiliki port injeksi yang menutup sendiri. Port tersebut dapat bersifat internal atau eksternal dan baik yang berbentuk atau terpisah dari selubung ekspander.B. Cairan disuntikkan untuk memperluas selubung secara progresif.C. Ekspander terdapat dalam berbagai ukuran dan bentuk.D. Ekspander bertekstur umumnya disukai dan kurang rentan terhadap kontraksi kapsuler daripada variasi yang halus.

II. Histopatologi dari Ekspansi JaringanA. Aktivitas mitosis dan ketebalan epidermis meningkat.B. Dermis mengalami penurunan ketebalan.C. Deposisi kolagen meningkat dan serat - serat disusun kembali menjadi sejajar dengan permukaan. Serat elastis menjadi lebih tebal dan sedikit terfragmentasi.D. Pelengkap dermal terpisah dari satu sama lainnya tanpa perubahan morfologi yang signifikan.E. Lapisan otot mengalami atrofi dan menjadi lebih tipis dengan sarkomer dan miofibril yang abnormal.F. Sel adiposa mengalami atrofi dengan beberapa kehilangan permanen.G. Pembuluh darah dan saraf memanjang dan mempertahankan diameternya. Vaskularisasi meningkat secara dramatis, terutama di persimpangan ( junction ) dari kapsul dan jaringan normal. Jumlah dan kaliber dari kapiler meningkat. Produksi faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) meningkat.H. Ekspansi yang cepat atau terlalu agresif secara berlebihan dapat mengakibatkan kerusakan irreversibel pada jaringan.I. Sebuah jaringan seluler dan jaringan ikat, berbentuk kapsul berlapis-lapis di sekitar ekspander.J. Kebanyakan perubahan histologis kembali dalam 2 tahun setelah penghilangan ekspander.

III. Teknik DasarA. Prinsip yang mendasari adalah untuk memperluas daerah donor jaringan yang akan dipindahkan sebagai flap untuk merekonstruksi sebuah defek.B. Prosedur rekonstruksi yang diantisipasi harus direncanakan sebelum prosedur bedah. Kebutuhan untuk menyediakan luas permukaan yang cukup harus seimbang dengan kebutuhan untuk mencocokkan warna kulit dan kualitas rambut dari jaringan yang diperluas ke daerah penerima di masa yang akan datang.C. Jaringan yang diperluas harus dimobilisasi oleh insisi yang dapat disembunyikan dengan cara terbaik yang mungkin, sebaiknya sepanjang batas dari bagian estetika. Garis insisi digunakan untuk menempatkan ekspander seharusnya dapat digunakan kembali secara ideal sebagai bagian dari insisi untuk flap di masa yang akan datang.D. Setelah ekspansi dan selama prosedur flap, pengelupasan yang dibuat di dasar flap dapat meminimalkan jumlah jaringan yang terbuang setelah elevasi dari flap.E. Daerah yang luas dari diseksi digunakan untuk menempatkan ekspander sehingga tidak terletak di bawah garis jahitan. Jika ekspander yang ditempatkan di bawah insisi, ketegangan dihantarkan oleh ekspansi dapat menyebabkan luka terbuka ( dehiscience ) atau bekas luka yang tidak menguntungkan.F. Setelah interval setelah penempatan, ekspander dinaikkan dalam selang waktu 3 - 7 hari. Pengunaan jarum kecil (23 gauge), larutan saline disuntikkan ke port dari ekspander. Ketidaknyamanan pasien merupakan indikasi untuk mengakhiri sesi ekspansi. Proses ekspansi yang lengkap dihentikan setelah area permukaan dianggap cukup besar untuk membuat flap yang diinginkan untuk menutup kembali defek. Ekspansi yang berlebih adalah aturan untuk menjamin ketegangan yang minimal pada penutupan akhir.G. Prosedur ekspansi dan flap yang diulang mungkin diperlukan untuk lesi yang besar, seperti skar nevi kongenital yang besar atau bekas luka bakar.

IV. Kulit KepalaA. Pola kebotakan pada pria, alopecia traumatis, dan luka bakar dapat diobati dengan ekspansi jaringan.B. Kulit kepala dapat diperluas oleh satu dari dua faktor tanpa jelas penipisan rambut.C. Ekspander ditempatkan lebih dalam dari galea dan di atas periosteum dari calvarium. Ekspander kemudian meningkat selama beberapa minggu berikutnya. Penilaian galea pada saat penempatan expander dapat memfasilitasi ekspansi kulit kepala berikutnya.D. Flap Juri temporo-parietal-oksipital bilateral dengan rambut dapat diperluas dan diputar pada cabang-cabang dari arteri temporal yang dangkal untuk menutupi daerah linea mediana yang berbulu sedikit (lihat Bab 33). Ekspansi dilanjutkan sampai kelengkungan dari kumpulan jaringan yang melapisi ekspander yang sama dengan jumlah dari lebar flap yang direncanakan dan lebar dari ekspander.E. Atau, insisi sagital linea mediana dapat digunakan untuk menempatkan ekspander bilateral, dan daerah yang botak ditutup dengan cara V-Y.F. Akhirnya, graft daerah masuknya rambut dapat meningkatkan garis rambut.

V. DahiA. Ekspander ditempatkan di bawah muskulus frontalis ( disebelah galea ). Jika memungkinkan, dua ekspander di sisi berlawanan dari defek memungkinkan untuk kemajuan bagian medial yang simetris diatas cacat.B. Prosedur flap yang direncanakan harus mempertahankan posisi alis normal, fungsi frontalis, dan persarafan sensorik dari dahi.

VI. HidungA. Ekspansi dari dahi juga dapat digunakan untuk memperluas kulit bagian depan kepala untuk memungkinkan penutupan primer dari daerah donor dari flap dahi.B. Kontraktur sekunder dari jaringan yang diperluas termasuk hidung bisa menjadi masalah (lihat Bab 37).

VII. TelingaEkspander yang berbentuk seperti biasa di regio mastoid yang sedikit rambut digunakan.

VIII. Wajah dan LeherA. Prosedur rekonstruksi yang ideal harus menggunakan jaringan yang diperluas dengan skar yang minimal dari wajah dan leher untuk memutar diatas defek pada wajah. Garis insisi harus di pinggir bagian estetika. Dengan menggunakan pendekatan ini, ahli bedah mengganti jaringan "seperti dengan seperti" jaringan.B. Traksi pada kelopak mata bagian bawah dari flap yang dirotasi harus diminimalkan, atau ektropion dapat terjadi.C. Pada wajah bagian lateral, sebuah flap cervicofacial tipe Mustarde dapat dibuat dari perluasan jaringan leher bagian lateral.D. Pada wajah bagian bawah, multipel ekspander di leher baik ditoleransi dan menyediakan jaringan yang adekuat untuk flap di regio ini. Gaya yang berlawanan dengan ekspansi ke arah luar juga dapat menyebabkan gangguan oklusal pada mandibula dan harus dipantau.

IX. Gangguan KraniofasialA. Orbita dari anofthalmos bawaan dan tulang orbita yang kecil dapat diperluas.B. Untuk jaringan lunak, penutupan primer dari jaringan lunak lebih sumbing pada wajah bagian lateral Tessier dapat dicapai dengan mengurangi ketegangan setelah ekspansi.

X. Post mastektomi Segera dari Rekonstruksi Payudara ( Lihat juga Bab 100 )A. Ekspansi jaringan diikuti oleh penempatan implan merupakan salah satu metode rekonstruksi payudara yang paling sering digunakan.B. Ekspander bertekstrur lebih disukai.C. Ekspander adalah ditempatkan secara ideal segera setelah mastektomi. Untuk rekonstruksi langsung, ekspander harus ditutupi oleh muskulus pektoralis dan / atau serratus anterior di daerah insisi kulit.D. Ekspander jaringan memperbesar selubung kulit, memungkinkan penyisipan implan permanen untuk mengembalikan payudara yang simetri.

XI. Keasimetrisan Payudara yand Didapat dan KongenitalLihat Bab 100.

XII. DadaA. Flaps miokutaneous tradisional digunakan untuk rekonstruksi di regio ini dapat ditambahkan dengan pre ekspansi.B. Ekspander multipel ditempatkan secara radial di atas fasia.

XIII. EkstremitasA. Ekspander multipel yang terbaik ditempatkan secara radial ke cacat daripada secara aksial.B. Endoskopi dapat memfasilitasi diseksi saku untuk penempatan ekspansi.C. Ekspansi di bawah lutut cenderung untuk terkena infeksi dan ekstrusi.

XIV. Pre Ekspansi dari Cangkok Kulit dengan Ketebalan Penuh ( Full Thickness Skin Graft )A. Cangkok kulit dengan ketebalan penuh ( full thickness skin graft ) memberikan penutup defek dengan estetika yang lebih baik, tetapi kelemahannya adalah kontraksi dari cangkok primer dan morbiditas daerah donor.B. Pre-ekspansi dari daerah donor memfasilitasi penutupan primer dari daerah donor dan menyediakan area permukaan yang lebih besar dari cangkok.

XV. Komplikasi dari Ekspansi JaringanA. Infeksi dapat terjadi dari kontaminasi yang dialami selama penempatan, dari kontaminasi retrograde dari port eksternal, atau setelah penekanan ekspander. Infeksi awal sering mengharuskan pengangkatan implan. Infeksi akhir pada implan sering dibatasi oleh adanya kapsul dan jaringan dapat digunakan untuk flap yang direncanakan dengan risiko minor. Namun, implan permanen tidak harus ditempatkan pada daerah yang sama dengan daerah yang terkontaminasi.B. Ekstrusi biasanya karena teknik penempatan yang tidak memadai, infeksi, atau ekspansi yang terlalu agresif. Setelah akhir ekstrusi, jaringan diperluas sering dapat diselamatkan.C. Nyeri dan keadaan mati rasa selama ekspansi adalah indikator terbaik tekanan intraluminal yang berlebihan dari ekspansi yang terlalu agresif. Penurunan volume dimungkinkan dengan menarik kembali garam dari portnya. Sebaliknya, ketidaknyamanan ringan adalah indikator yang dapat diandalkan dari batas volume saat sesi ekspansi.