IDENTITAS PASIEN

LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KLRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUSPERIODE 27 JULI 2015 29 AGUSTUS 2015

SUSPEK KARSINOMA TONSIL

Pembimbing :Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KLDr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh :ACYUTA GANAKIN, S.KedNIM : 4061480129

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTAIDENTITAS PASIENNama: Ny. SMUmur : 25 TahunJenis Kelamin : PerempuanAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: PatiNomor CM: 641xxxRuang Rawat: -Masuk RS: 24 Agustus 2015Dikasuskan: 24 Agustus 2015

I. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAutoanamnesisDilakukan pada tanggal 24 Agustus 2015Keluhan UtamaBenjolan di rongga mulutRiwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli THT RSUD Kudus dengan keluhan benjolan pada rongga mulut sejak 2 minggu yang lalu, benjolan dirasakan semakin membesar. Benjolan berbentuk tidak beraturan, memenuhi setengah dari rongga mulut, berwarna hitam dengan bercak putih, berbau busuk, dan disertai nyeri ringan saat menelan. Pasien mengaku masih bisa makan, minum, dan bernafas seperti biasa . Pasien juga mengeluh seperti ada benjolan di leher kiri atas berjumlah 1 buah yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, benjolan awalnya kecil namun terus membesar hingga sekarang sebesar telur ayam. Benjolan lunak, mobile, tidak nyeri bila ditekan, warna sama dengan kulit sekitar dan tidak panas. Pasien mengaku telinga kanan dan telinga kiri tidak ada keluhan. Pasien juga tidak memiliki keluhan pada hidung. Pasien juga mengeluhkan kepala terasa berat setiap kali mau tidur, keluhan mulai muncul sejak dirasakan adanya benjolan pada leher kiri atas, keluhan tidak dirasakan saat sedang beraktivitas. Pasien mengeluhkan batuk dan demam yang hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku menerima obat dari mantri untuk menghilangkan keluhan-keluhannya. Pasien merasakan penurunan berar badan. Pasien mengaku tidak merokok, namun pasangan pasien sering merokok di rumah. Pasien menyangkal minum alkohol ataupun sering makan makanan kaleng. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat ISPA disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat tumor disangakal Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat tumor disangkal Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS non-PBI Kesan ekonomi cukup

II. PEMERIKSAAN OBJEKTIFStatus PresensKeadaan umum: BaikKesadaran: Kompos MentisStatus gizi: BaikTensi: 120/100 mmHgNadi: 100 x/menitRR: 28 x/menitSuhu: 36,5 oC

Kepala dan LeherKepala: MesochepalWajah: Simetris, tidak ada ptosisLeher anterior: Inspeksi Tampak sebuah massa di colli sinistra sepertiga superior, bentuk lonjong, dibawah angulus mandibulla sinistra di depan musculus sternocleidomastoideus dengan ukuran 2x3x1cm3, warna sama dengan kulit sekitar.Palpasi Teraba massa di colli sinistra sepertiga superior, dibawah angulus mandibula sinistra di depan musculus sternocleidomastoideus dengan ukuran 2x3x1cm3, permukaan rata, konsitensi kenyal, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-), suhu sama dengan kulit sekitar.Leher posterior: Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis TelingaDekstraSinistra

AuriculaBentuk normalNyeri tarik (-)Oedem (-)Bentuk normalNyeri tarik (-)Oedem (-)

PreauriculaNyeri tekan tragus (-)Fistel (-)Abses (-)Nyeri tekan tragus (-)Fistel (-)Abses (-)

RetroauriculaNyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Oedem (-)Hiperemis (-)Fistel (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Oedem (-)Hiperemis (-)Fistel (-)

CAESerumen (+)Discharge (-)Hiperemis (-)Oedem (-)Corpus Alienum (-)Jaringan Granulasi (-)Serumen (+)Discharge (-)Hiperemis (-)Oedem (-)Corpus Alienum (-)Jaringan Granulasi (-)

Membran TimpaniDekstraSinistra

Perforasi--

Cone of light(+) arah jam 5(+) arah jam 7

WarnaPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

Bulging(-)(-)

Bercak putih(-)(-)

PEMERIKSAAN RUTIN KHUSUS TELINGA : Tidak dilakukan

HIDUNG DAN SINUS PARANASALPemeriksaan Rutin Umum HidungDekstraSinistra

BentukNormalNormal

Sekret(-)(-)

Konka MediaMukosa merah muda, pembesaran (+)Mukosa merah muda, pembesaran (-)

Konka InferiorMerah muda,pembesaran (-)Merah muda, pembesaran (-)

Meatus MediaMerah mudaMerah muda

Meatus InferiorMerah mudaMerah muda

SeptumDeviasi (-)Deviasi (-)

Massa(-)(-)

PEMERIKSAAN RUTIN KHUSUS TELINGA :

TENGGOROKPemeriksaan Rutin Umum TenggorokanMucosa bucal: Merah mudaGinggiva: Merah mudaGigi geligi: Ganggren (-), karies (-)Lidah 2/3 anterior: Tidak ada kelainanPalatum Durum & Palatum Molle: Merah mudaTonsilTONSDekstraSinistra

UkuranT1T4

KriptaDalam batas normalMelebar

PermukaanRataTidak rata, berbenjol-benjol

Detritus(-)(+)

WarnaMerah MudaMerah muda dengan bercak hitam

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

OrofaringArkus Faring : SimetrisMukosa: Merah mudaDinding posterior orofaring: Merah muda, granulasi (-)

Nasofaring Discharge: Mukosa: Tidak dilakukan pemeriksaan Adenoid: Massa:Laringofaring Mukosa: Tidak dilakukan pemeriksaan Massa:

Larynx Epiglotis: Plica Vocalis: Tidak dilakukan pemeriksaan Massa: Lain-Lain:

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan MRI leher dan kepala Pemeriksaan CT scan kepala dan leher Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksan foto rontgen thorax , UGS abdomen, dan bone survey (jika curiga metastase jauh)

RESUMEI. Pemeriksaan subjektifa. Keluhan UtamaTumor tonsil sinistrab. Riwayat Penyakit Sekarang 1 minggu: tumor colli sinistra, membesar progresif, konsistensi lunak, nyeri (-) 2 minggu: tumor tonsil sinistra, membesar progresif, warna hitam dengan bercak putih, berbau busuk, dan nyeri (+) Tinnitus (-), hearing loss (-), otalgia (-), otorrhea (-), vertigo (-) Epistaksi (-), obsturuksi nasi (-), rhinorrhea (-), nyeri tekan nasal dan sinus paranasal (-) Odinofagia (+), Disfagia (+), Batuk (+), non-febril (-) Cephalgia ketika ingin tidurc. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang serupa (-) Riwayat alergi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat kanker (-)d. Riwayat Keluarga Riwayat yang menderita keluhan serupa (-) Riwayat kanker (-)e. Riwayat Sosial Ekonomi Kesan ekonomi cukup

II. Pemeriksaan Obyektifa. Kepala dan LeherKepala: MesochepalWajah: Simetris, kelopak mata tidak ada ptosisLeher anterior: Inspeksi Tampak sebuah massa di colli sinistrasepertiga superior, bentuk lonjong, dibawah angulus mandibulla sinistra di depan musculus sternocleidomastoideus dengan ukuran 3x4x1cm3, warna sama dengan kulit sekitar.Palpasi Teraba massa di colli sinistra sepertiga superior, dibawah angulus mandibula sinistra di depan musculus sternocleidomastoideus dengan ukuran 3x4x1cm3, permukaan rata, konsitensi kenyal, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-), suhu sama dengan kulit sekitar.Leher posterior: Pembesaran KGB (-)

TENGGOROKPemeriksaan Rutin Umum TenggorokanMucosa bucal: Merah mudaGinggiva: Merah mudaGigi geligi: Ganggren (-), karies (-)Lidah 2/3 anterior: Tidak ada kelainanPalatum Durum & Palatum Molle: Merah mudaTonsilTONSDekstraSinistra

UkuranT1T4

KriptaDalam batas normalMelebar

PermukaanRataTidak rata, berbenjol-benjol

Detritus(-)(+)

WarnaMerah MudaMerah muda dengan bercak hitam

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

OrofaringArkus Faring : SimetrisMukosa: Merah mudaDinding posterior orofaring: Merah muda, granulasi (-)

DIAGNOSIS BANDING Carsinoma Tonsil Limfoma Malignant Carsinoma Nasofaring

DIAGNOSIS SEMENTARASuspek Karsinoma Tonsil Sinistra

DIAGNOSIS PASTI Belum dapat dipastikan, menunggu hasil pemeriksaan histopatologi PROGNOSISDubia ad malam PENATALAKSANAAN1. Pembedahan2. Kemoterapi3. Terapi Radiasi

KOMPLIKASI1. Peningkatan stadium lebih lanjut2. Metastasis jauh ke organ-organ vital