Suspek All

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 17 BULAN DENGAN SUSPEK KEGANASAN

HEMATOLOGI

LAPORAN KASUS DISKUSI JAGA

Nama : An. Y A RJenis kelamin : laki-lakiUmur : 17 Bulan Alamat : Garung idul RT 7 Rw 1

KudusAgama : Islam Tanggal Masuk : 18 Juni 2014

DATA DASAR

18 Juni 2014 jam 23.00• Kel. Utama: perut membesar (Rujukan RSUD Kudus

dengan pansitopenia)• RPS:Ibu pasien mengeluhkan perut anak semakin membesar,

anak tampak sesak daripada biasanya, pucat(+), nafsu makan menurun, mimisan (-), perdarahan gusi(-), bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), lebam-lebam dikulit tanpa sebab(-), bila anak luka berdarah perdarahan mudah berhenti , BAB dan BAK tak ada keluhan anak dibawa berobat ke dokter dikatakan kembung

3 minggu SMRS 1 minggu SMRS

ANAMNESIS

Anak demam tidak tinggi, demam naik turun, perut semakin membesar, nafsu makan semakin menurun, anak tampak lebih pucat anak dibawa ke RSUD Kudus dirawat selama 2 hari , setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan pansitopenia anak dirujuk ke RSDK

•Riwayat pengobatan OAT sejak 3 bulan yang lalu

RPD

•Riwayat anggota keluarga tidak ada yang menderita keganasan

RPK

•Kesan soaial ekonomi kurang

RSE

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Riwayat kehamilan : Lahir dari ibu G1P0A0, hamil 9 bulan. ANC (+) 6 kali di bidan, minum vitamin (+), penyakit kehamilan kencing manis, asma dan hipertensi disangkal, minum obat-obatan atau jamu tanpa resep dokter selama hamil disangkal. Riwayat sakit panas ataupun perdarahan selama hamil disangkal.

Riwayat kelahiranLahir ditolong bidan, spontan, aterm, langsung menangis, tidak sesak, tidak biru-biru, tidak kuning, BBL 4000 gr, PB 50 cm. Kesan bayi cukup bulan, bayi bugar.

Riwayat pasca lahir

Setelah lahir anak rutin dibawa ke Bidan/ puskesmas, keadaan baik, tidak ada riwayat kuning, kejang, biru-biru, ataupun sesak nafas

Riwayat Makan MinumASI : lahir sampai 1 bulan.

Usia 2 – saat ini : susu formula 8 x 90 cc susu SGM II

Usia 6 bulan – 9 bulan : bubur nasi lauk saring 3 x 2 sendok makan

Usia 9 bulan - sekarang : nasi 3 x 1 sendok makan, sayur bening, lauk tahu tempe

Kesan :

• ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas kurang

Riwayat ImunisasiHepatitis B : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)

Polio : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)

BCG : 1x (1 bulan, scar (+))

DPT : 3x (2,3,4 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat PerkembanganSaat ini anak sudah dapat berjalan, berlari, naik turun tangga,

menyusun balok 2 susun, bicara 2 sukukata, mengetahui orangtuanya

Kesan: perkembangan sesuai usia

Riwayat Pertumbuhan

Berat Lahir : 4 kg

Berat bulan lalu : 11 kg

Berat saat ini : 10,5 kg

TB saat ini : 80 cm

Kesan:

Cross sectional : Berat badan normal,

Perawakan pendek, Gizi baik

Longitudinal : normal growth

Pemeriksaan fisik

18 Juni 2014• Anaklaki-laki 17 bulan BB 10,5 kg PB 80 cm• KU : Sadar, kurang aktif, napas spontan (+) ,

pucat(+)• TV : HR : 124 x/menit;

Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup RR : 30 x/menit ; Suhu : 38,0o C axiler

• Kepala : LK 42 cm (mikrosefal) • Mata : mata cekung (-/-)

conjunctiva anemis (-), skera ikterik (-)• Hidung : nafas cuping (-), sekret (-)

• Telinga : Discharge (-)• Mulut : Sianosis (-), Faring : tonsil T1-T1,

hiperemis (-), sekret (+) palatoskisis (+), sudah terpasang NGT

• Leher : Pembesaran nnll -/-• Dada : Simetris, retraksi (-)

jantung : BJ I-II Normal, bising (-)

paru : SD vesikuler +/+ +/+

ST : hantaran +/+ +/+

ronchi +/+ +/+• Abdomen : agak cembung, supel, BU(+) menurun,

turgor kembali cepat

hepar/lien tak teraba• Ekstremitas tidak ada kelainan

Pemeriksaan Harga Normal

Hb 11,00 – 13,00 g% 12,5

Lekosit 6.000-18.000 /mmk 19.700

Trombosit 150 – 400 ribu/mmk 267.000

Hematokrit 36,0 – 44,0 % 36,9

Eritrosit 3,80 – 5,2 juta/mmk 4,6 juta

MCH

MCV

MCHC

23 – 31 pg

77 – 101 fl

29 – 36 g/dl

27,1

80,0

33,9

ASSESSMENT

I. Diare akut Dehidrasi Tidak Berat Dd/- osmotik dd/ virus dd/ rotavirus

bakteri dd/ E coli

- sekretorikII. Febris 1 hari Dd/ IRA atas dd/ bronkopneumoniaIII. Riwayat gizi buruk, Gizi baik perawakan pendekIV. PalatoskisisV. Global developmental delayVI. Mikrosefal Dd/ primer dd/ infeksi dd/ TORCH sekunder dd/ malnutrisi

Rencana Pemecahan Masalah

DIARE AKUT DEHIDRASI TIDAK BERAT

> Ip Dx : S : -

O : Feses Rutin, Sudan 3

> Ip Tx :

-Rehidrasi 75 cc/kg selama 4jam infus RL 400 dalam 4 jam 25 tpm

po: 200 cc oralit dalam 4 jam

evaluasi tiap jam, bila tanda dehidrasi(-) ganti Inf. D5 ½ NS 480/20/5 tpm

- Paracetamol syrup 120 mg (1cth) tiap 4-6 jam (bila t≥38˚c)

- Zinc 20mg/ 24 jam (10-14 hari)

- Oralit 50-100cc tiap muntah / diare

Rencana Pemecahan Masalah• Ip Mx:

- Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, syok

- Evaluasi jumlah diare, muntah• Ip Ex :

- Penjelasan tentang kondisi diare dan muntah pada anak, harus diberikan pengganti cairan berupa infus dan oralit

- Penjelasan tentang tanda dehidrasi, supaya orang tua mampu mengenali adanya tanda dehidrasi pada anak, misal mata cekung, ubun-ubun cekung (bila belum menutup), tampak kehausan saat minum atau malas minum, jumlah air kencing yang berkurang

- Penjelasan pada orang tua tentang pentingnya menjaga kebersihan mulai dari mencuci tangan sebelum dan setelah makan, bermain, atau kegiatan lain juga kebersihan dalam penyajian makanan maupun susu formula

- Penjelasan tentang cara menurunkan demam

Rencana Pemecahan Masalah > Ip Ex :

- Penjelasan tentang cara menurunkan demam


Febris 1 hari

Dd/ IRA atas

Dd/ Bronkopneumonia

> Ip Dx : S : -

O : rontgen torax

> Ip Tx :

-injeksi ampicillin 200 mg/6 jam (iv)


Palatoskisis

> Ip Dx : S : -

O : -

> Ip Tx :

-konsul bedah plastik


Gizi baik perawakan pendek

> Ip Dx : S : -

O : -

> Ip Tx :

-raber divisi nutrisi dan penyakit metabolik


global developmental delay

> Ip Dx : S : -

O : -

> Ip Tx :

-konsul rehabilitasi medik

TERIMA KASIH

MOHON ASUPAN

Suspek All

Documents

Transcript of Suspek All