Presentasi Kasus Bedah Thoraks & KardiovaskularPeriode 09 11 Maret 2015

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN BUERGERS DISEASE

Oleh :Amallia Ardana RG99131012Elsa Aldila RG99131037

Pembimbing:

dr. Soebandrijo, Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHSMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS 1. IDENTITAS PASIENNama: Tn. DUmur: 33 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Banjarsari, SurakartaNo RM: 01289354Masuk RS: 14 Februari 2015Pemeriksaan: 10 Maret 2015

2. KELUHAN UTAMAKaki kiri panas dan nyeri

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke RSDM dengan keluhan kaki kiri terasa panas dan nyeri. Keluhan dirasakan sejak 9 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya luka hanya kecil berwarna kemerahan di atas mata kaki sebelah kiri, lalu luka cepat menyebar sampai ke seluruh punggung kaki. Luka kering berwarna kemerahan, terasa panas dan nyeri. Keluhan dirasakan terus menerus dan bertambah panas dan nyeri pada saat malam hari, keluhan sedikit berkurang pada saat siang hari dan bila pasien menekuk lututnya. Pasien sudah berobat ke dokter umum, diberi obat asam mefenamat dan ciprofloxacin namun keluhan tidak berkurang. Lalu pasien berobat ke dokter sepesialis kulit tapi keluhan tetap tidak berkurang. Luka pasien bertambah luas sampai seluruh punggung kaki kiri dan menghitam.Pasien mengeluh jari tengah dan jari manis kaki kirinya sudah mati rasa dan tidak dapat digerakkan. Pasien mengeluh telapak kaki kirinya terasa nyeri bila digunakan untuk berjalan. Pasien juga mengeluh lutu kaki kirinya tidak dapat diluruskan, hanya dapat digerakkan 900 saja. Demam (-), nyeri otot (-), penurunan nafsu makan (-), penurunan berat badan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat keganasan: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat diabetes melitus: disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat keganasan: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat diabetes melitus: (+) ibu pasien

6. RIWAYAT KEBIASAANRiwayat minum-minuman keras : (+) sejak 18 tahun yang lalu.Riwayat merokok: (+) sejak 18 tahun yang lalu 1 bungkus sehari.Riwayat konsumsi jamu/obat setelan: disangkalRiwayat konsumsi obat-obatan: disangkal

7. RIWAYAT GIZIPenderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan baik.

8. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien bekerja sebagai keyawan swasta. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIKI. Primary Surveya. Airway: Bebasb. BreathingI : pergerakan dinding dada kanan = kiri, pernafasan 20 x/menitP : Fremitus raba kanan = kiriP : sonor / sonorA : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-/-)c. Circulation: Tekanan darah 120/90 mmHg, Nadi 84 x/menitd. Disability: GCS E3V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm), lateralisasi (-)e. Exposure: suhu 36,6C, VAS 2II.Secondary SurveyKeadaan umum: compos mentisKulit: Warna sawo matang, luka (-) Kepala: MesocephalMata: Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)Hidung: Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum deviasi (-)Telinga: Sekret (-/-) darah (-/-)Mulut: Sianosis bibir (-) mukosa basah (+) faring hiperemis (-)Leher: Deviasi trachea (-) pembesaran KGB (-)Thorax: Normochest, simetris, retraksi (-), lihat status lokalisJantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung tidak melebarAuskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-) PulmoInspeksi: Pengembangan dinding dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus raba kanan = kiriPerkusi: sonor / sonorAuskultasi: SDV normal, suara tambahan (-/-)Genitourinaria: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-).

--Ekstremitas

+---+-Akral dingin Edema

III. Status lokalis- Regio pedis sinistraInspeksi:tampak luka terbuka mencapai lapisan otot dan tendon, berwarna merah kehitaman (jaringan nekrotik) di seluruh permukaan dorsal pedis, nekrosis digiti II IV pedis sinistra, deformitas (-), ROM (-), atrofi otot (+).Palpasi:nyeri tekan (+) plantar pedis, krepitasi (-).

C. ASSESMENT INekrotik plantar pedis sinistra + nekrotik digiti II IV pedis sinistra

D. PLANNING IMondok bangsalMedikasi lukaCiprofloxacin tab 2 x 500 mgAsam mefenamat tab 3 x 500 mgCek darah rutinRo pedis sinistra AP/LAT

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGI. Foto pedis AP/LAT (14 Februari 2015)

Foto pedis kiri AP/Lateral:Tampak osteoporosis di daerah ankle kiriTampak destruksi distal fibula kiri dan menyatu dengan talo-crural joint dan tarsal jointOs calcaneus dan os cuboid menyatu dan sklerotikTrabekulasi tulang tampak porotikCelah dan permukaan sendi diluar lesi dalam batas normalTak tampak soft tissue mass/swellingPergeseran sendi (-)

Kesimpulan :Destruksi dan penyatuan sendi di daerah tarsal kemungkinan disebabkan osteomyelitis kronik pedis kiriII. Hasil laboratorium (16 Februari 2015)Hb: 12.1 g/dLHct: 35 %AL: 18.9 ribu/uLAT: 122 ribu/uLAE: 4.57 juta/uLHbsAg : non-reactive

J. ASSESSMENT IIBuergers Disease regio pedis sinistraKontraktur regio cruris sinistra

K. PLANNING IIInfus RL 20 tpmInj ciprofloxacin 200 mg/12 jamInj ranitidin 50 mg/12 jamNatrium diklofenak tab 50 mg 3x1Pro amputasi trasn tibiaKonsul TS bedah plastik untuk release kontraktur