Terapi Bedah pada Glaukoma

Indrianingrum

Tindakan bedah dilakukan bila :

• Terapi medikamentosa : tidak tepat, tidak efektif, tidak bermanfaat.

• Glaukoma tetap tak terkontrol kerusakan profresif / terdapat resiko tinggi untuk menjadi kerusakan lebih lanjut.

• Sebagai tindakan primer pada glaukoma kongenital dan glaukoma dengan blok pupil.

Keuntungan :

• Mengurangi frekwensi kunjungan• Leebih baik dalam mempertahankan lapang

pandang

Operasi untuk Glaukoma Sudut Terbuka • Indikasi : TIO tidak dapat dipertahankan pada level

yang rendah untuk mencegah kerusakan saraf/PN II dengan terapi non bedah.

– Terapi medikamentosa max tidak dapat menurunkan TIO secara edakuat

– Jumlah obat yang diperlukan tidak dapat ditoleransi atau menyebabkan resiko yang tidak dapat diterima

– Cupping PN II maupun hilangnya lapang pandang berlangsung progresif meskipun penurunan TIO medikamentosa adekuat

– Pasien tidak dapat mematuhi regimen terapi

1. Laser Trabeculolasty (LTP)• Indikasi

– Pasien dengan toleransi max thd medikamentosa namun masih memerlukan penururnan TIO, sudut iridokornealis terbuka

– Efektif menurunkan TIO pada : POAG, pigmentary glaucoma, exfoliation syndrome

– Respon kurang baik pada afakia/pseudofaki lebih efektif dilakukan sblm ekstraksi katarak

– Dapat menurunkan TIO = 20 %- 25 %

• Kontraindikasi– Inflamatory glaucoma atau ada membran pada

sudut– Pasien muda dengan development glaukoma

• Tehnik – Argon laser : 50 μm sinar laser, 0,1 detik

terfokus melalui geniolens, power setting 300-1000 mW, pada perbatasan/tepi TM anterior yang tidak berpigmen dengan tepi posterior yang berpengaruh.

– Aplikasi pada TM posterior cenderung menyebabkan inflamasi, dispersi pigmen, peningkatan TIO berkepanjangan dan PAS

– Aplikasi : 360 °– Diode laser : 75 μm, durasi 0,02 detik, 600-

1000 mW

• Komplikasi – Kenaikan TIO sementara (pada 20 %

pasien, sampai 50 mmHg – 60 mmHg, biasanya 2-4 jam pasca tindakan bisa diterapi/profilaksis dengan obat-obat antiglaukoma, lebih jarang bila dilakukan 180° terlebih dahulu).

– Inflamasi– Hifema– Pembentukan PAS– Kenaikan TIO menetap sampai

memerlukan tindakan bedah

• Hasil dan follow up jangka panjang :– Evaluasi 4-6 mgg u/ mengetahui full effect tindakan

pertama sblm memberikan/melakukan terapi lain– 80 % pasien dengan TIO semula tidak terkontrol

penurunan 6-12 bulan setelah LTP– Penurunan TIO dpt dipertahankan selama 3-5 tahun

pada 50 % pasien ; 10 th 30 % pasien– Keberhasilan tertinggi orangtua dg POAG +

pseudoexfoliative syndrome– Dapat terjadi peningkatan TIO kembali LTP ulang– Bila terapi gagal trabekulektomi

2. Incisional surgery u/ open angle glaukoma• Tujuan : membuat jalan/saluran baru(fistula) untuk

mengalirkan sebagian besar HA dari COA melalui defek operatuf pada sklera ke dalam ruang sub konjungtiva dan sub tenon.

• Prosedur paling sering : trabekulektomi• Indikasi :

– Glaukoma, probabilitas PN II tinggi– Keadaan dimana satu mata menunjukan kerusakan PN

II & TIO tinggi pada mata yang lain meskipun dengan maximum tolerable medical therapy (MTMT) beberapa ahli menyarankan operasi sebelum terdeteksi adanya kerusakan.

• Kontra indikasi :– Buta – Active anterior segment neovascularization atau

iritis aktif atasi dulu penyakit yang mendasari– Sulit melakukan trabekulektomi dengan hasil

yang baik pada conjunctival injury yang luas atau pada sklera yang tipis karena operasi sebelumnya atau necrotizing scleritis.

• Operasi filtrasi kurang berhasil pada :– Orang muda– Pasien afakia/pseudofaki– Pasien uveitis glaukoma– Sebelumnya sudah mengalami kegagalan operasi

filtrasi– Pasien kulit hitam

• Obat – obat antifibrotik– Pengunaan obat – obat anti fibrotik seperti 5-

fluorouracil (5-FU) dan mitomycin C (MMC) dapat meningkatkan keberhasilan

– 5-FU analog pyrimidine, menghambat proliferasi fibroblas dan berguna dalam mencegah pembentukan jaringan parut (scarring) pasca operasi. Terutama ditujukan untuk kelompok resiko tinggi seperti pasien afaki/pseudofaki, glaukoma neovaskuler atau pasien dengan riwayat kegagalan operasi sebelumnya .

• MMC : senyawa antibiotik-antineoplastik, derivat dari Stretomyces caespitosus merupakan antifibrotic agent yang potent.

• Diberikan intraoperatif dengan konsentrasi 0,2-0,4 mg/ml menggunakan surgical sponge yang dicelupkan ke dalam MMC diaplikasikan selama 1-4 menit di daerah sub konjungtiva, mengenai/kontak dengan daerah sklera dimana akan dilakukan trabekulektomi.

Combined cataract and filtering surgery

• Indikasi :– Glaukoma tidak dapat dikontrol dengan

medikamentosa/laser, fungsi visual turun karena katarak

– Perlu tindakan ekstraksi katarak pada penderita glaukoma dengan penyempitan LP

– Perlu katarak ekstraksi pada penderita glaukoma yang memerlukan terapi medikamentosa untuk mengontrol TIO dimana toleransi terhadap terapi medikamentosa tersebut jelek.

– Perlu katarak ekstraksi pada penderita glaukoma yang memerlukan beberapa obat untuk menurunkan TIO.

• Kontra Indikasi :– Glaukoma yang memerlukan TIO yang sangat

rendah – Glaukoma stadium lanjut (advanced) dengan TIO

tak terkontrol yang memerlukan tindakan segera untuk menurunkan TIO

Operasi untuk Glaukoma sudut sempit

• Setelah mendiagnosis glaukoma sudut sempit bedakan anatar sudut tertutup oleh karena mekanisme pupillary-block dan susut tertutup karena mekanisme lain.

• Laser iridectomy adalah terapi pilihan untuk mengatasi pupillary block tetapi tidak bermanfaat pada penutupan sudut karena sinekai atau inflamasi kronis.

• Laser iridectomy untuk diagnosis maupun untuk terapeutik, misal pada iris plateu dapat dikonfirmasi dengan tepat bila iridectomy tidak dapat konfigurasi iris perifer dan membuka sudut yang tertutup.

• Terapi pupillary-block glaucoma adalah iridectomy (laser/incisional) memberikan jalur alternatif untuk HA yang terperangkap di COP ke COA menghilangkan oklusi TM oleh iris. Setelah blok pupil teratasi TIO dapat turun atau tetap naik maka indikasi seperti pada POAG

• Untuk mata dengan sudut tertutup sekunder bukan karena blok pupil harus diidentifikasi dan dikelola keadaan yang mendasari.

1. Laser Iridectomy :• Indikasi :

– Blok pupil– Untuk menetukan/melihat aanya blok pupil– Mencegah blok pupil pada mata yang beresiko

berdasarkan gonioskopi atau bila terjadi glaucoma attack pada mata yang lain

• Kontra indikasi :– Mata dengan rubeosis iridis aktif– Pasien dengan resiko perdarahan

• Pertimbangan pre operatif :– Untuk laser iridectomy edema kornea, COA dangkal

menyulitkan tindakan kurangi dengan medikamentosa

– Usahakan iridektomi di perifer akan tertutup kelopak mata untuk menghindari diplopia monokuler

– Pretreatment dengan pilocarpin dapat membantu meregangkan dan menipiskan iris

– Pretreatment dengan apraclonidine atau obat lain membantu menekan kenaikan TIO

• Tehnik : – Menggunakan argon laser, iris yang terlalu

gelap/terlalu terang dapat menimbulkan kesulitan – Dengan condensing contact lens laser setting 0,02-

0,1 detik, 50 μm spot size dan power 800-1000 mW– Komplikasi kekeruhan lensa lokal, kenaikan TIO

mendadak (yang dapat merusak N opticus), iritis sementara atau menetap, penutupan iridektomi dini dan corneal and retinal burns

– Dengan Nd: YAG laser memerlukan energi lebih sedikit

2. Incisional surgery for angle closure• Iridektomi perifer :

– Bila tidak memungkinkan iridektomi dengan laser, misal pada keadaan kornea edem (keruh) CPA dangkal atau psaien kurang kooperatif

• Ekstraksi katarak :– Bila blok pupil disertai penururnan visus yang bermakna

karena katarak• Chamber deepening dan goniosinechialysis

– Bila ada PAS pada glaukoma susut tertutup– Chamber deepening dengan parasintesis dengan

gonioskopi intraoperatis dapat mebuka PAS yang baru terbentuk mungkin juga dapat menggunakan viskoleastik atau spatula cyclodialisis

Terimakasih Mohon saran & bimbingan