*yg dikumpul rabu itu laporan sementara, jadi ...MOHON KERJASAMANYA KUMPUL PALING LAMBAT HARI SELASA (23 SEPTEMBER 2014) PUKUL 19.00 WIB KE EMAIL rumahsyahid@yahoo.comJANGAN LUPA DAFTAR PUSTAKA

Skenario A Blok 27dr. Salim, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari Palembang. Sekitar 100 meter dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu lintas. Mobil minibus yang melaju dengan kecepatan tinggi menabrak pohon beringin. Bagian depan mobil hancur, kaca depan pecah. Sang sopir, satu-satunya penumpang mobil terlempar keluar melalui kaca depan.dr. Salim yang mendengar tabrakan langsung pergi ke tempat kejadian dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya. Di tempat kejadian, terlihat sang sopir, laki-laki 28 tahun, tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada kanan dan nyeri paha kiri.Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran: Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas dan kesulitan bernafas. Tanda vital: laju respirasi 40x/menit, nadi 110x/menit;lemah, TD 90/50 mmHg Wajah dan bibir terlihat kebiruan Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin Terlihat deformitas di paha kiri GCS: 13 (E:3, M:6, V:4)Setelah melakukan penanganan seadanya, dr. Salim langsung membawa sang sopir ke UGD, setelah penanganan awal di UGD RSUD, pasien dipersiapkan untuk dirujuk ke RSMH.Data TambahanKepala: Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis kanan diameter 2-4 cm Yang lain dalam batas normalThoraks: Inspeksi Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal, frekuensi nafas 40x/menit Tampak memar di sekitar dada kanan bawah sampai ke samping Trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi Auskultasi Bunyi nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas Bunyi jantung terdengar jelas, cepat, frekuensi 110x/menit Palpasi Nyeri tekan pada dada kanan bawah sampai ke samping (lokasi memar) Krepitasi pada kosta 9, 10, 11 kanan depan Perkusi: kanan hipersonor, kiri sonorAbdomen: Inspeksi Dinding perut datar Auskultasi Bising usus: normal Palpasi Nyeri tekan (-)Ekstremitas: Paha kiri Inspeksi Tampak deformitas, memar, hematom pada paha tengah Palpasi Nyeri tekan, krepitasi ROM Pasif: limitasi gerakan Aktif: limitasi gerakan

Klarifikasi Istilah1. Trauma:Luka atau cedera berupa baik fisik atau psikis2. Merintih: 3. Sesak:Kesulitan dalam bernafas4. Nyeri:Perasaan tidak nyaman atau menderita disebabkan oleh rangsangan pada ujung-ujung syaraf tertentu.5. GCS:Skala untuk menilai kesadaran yang dinilai dari mata, verbal, dan gerakan.6. Deformitas:Perubahan bentuk tubuh sebagian atau umum; malformasi.7. UGD:8. Sianosis:Perubahan warna kulit dan membran mukosa menjadi kebiruan akibat konsentrasi hemoglobin tereduksi yang berlebihan dalam darah9. Pucat:

Identifikasi Masalah1. Seorang laki-laki, 28 tahun, yang mengendarai minibus menabrak pohon beringin dengan kecepatan tinggi sehingga bagian depan mobil hancur, kaca depan pecah, dan sopir terlempar keluar melalui kaca depan.2. Sang sopir tergeletak dan merintih, mengeluh sesak dada, nyeri di dada kanan dan nyeri paha kiri.3. Hasil pemeriksaan sekilas: Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas dan kesulitan bernafas. Tanda vital: laju respirasi 40x/menit, nadi 110x/menit;lemah, TD 90/50 mmHg Wajah dan bibir terlihat kebiruan Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin Terlihat deformitas di paha kiri GCS: 13 (E:3, M:6, V:4)4. Hasil pemeriksaan fisik lanjutan:Kepala: Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis kanan diameter 2-4 cm Yang lain dalam batas normalThoraks: Inspeksi Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal, frekuensi nafas 40x/menit Tampak memar di sekitar dada kanan bawah sampai ke samping Trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi Auskultasi Bunyi nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas Bunyi jantung terdengar jelas, cepat, frekuensi 110x/menit Palpasi Nyeri tekan pada dada kanan bawah sampai ke samping (lokasi memar) Krepitasi pada kosta 9, 10, 11 kanan depan Perkusi: kanan hipersonor, kiri sonorAbdomen: Inspeksi Dinding perut datar Auskultasi Bising usus: normal Palpasi Nyeri tekan (-)Ekstremitas: Paha kiri Inspeksi Tampak deformitas, memar, hematom pada paha tengah Palpasi Nyeri tekan, krepitasi ROM Pasif: limitasi gerakan Aktif: limitasi gerakan

Analisis Masalah1. Apa jenis-jenis trauma? raven, puti2. Bagaimana mekanisme trauma pada kasus ini? (hubungan kecepatan tinggi dengan trauma) mey, puput3. Apa saja kemungkinan trauma yang terjadi pada korban? puput, kardiyus4. Apa saja peralatan minimal dalam penanganan trauma? raven, kiki5. Bagaimana makna klinis dari: Merintih ridhya, puti Sesak mey, raven nyeri di dada kanan syahid, amel nyeri di paha kiri kiki, ferdy6. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan sekilas (dampak) puti, syahid, bella, puput, kiki, amel Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas dan kesulitan bernafas. Tanda vital: laju respirasi 40x/menit, nadi 110x/menit;lemah, TD 90/50 mmHg Wajah dan bibir terlihat kebiruan Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin Terlihat deformitas di paha kiri GCS: 13 (E:3, M:6, V:4)7. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan lanjutan Thoraks -FERRY-, bellaJawab:ThoraxInspeksi: Gerakan dada asimetris , kanan tertinggalTampak memar disekitar dada kanan bawah sampai ke sampingAuskultasi: Bunyi napas kanan melemahBising nafas kiri terdengar jelasBunyi jantung jelas dan cepatPalpasi: Nyeri tekan dada kanan bawah sampai ke samping; Krepitasi pada costa 9,10,11 kanan depanPerkusiKanan : hipersonorKiri: sonorTension Pneumothorax

Fraktur os costae IX, X, XI

Tension pneumothorax pada dada kanan

Patofisiologi Gejala1) Inspeksi Gerakan dinding dada asymetris dada kanan tertinggal : gangguan pada salah satu sisi paru, dengan kata lain gerakan dada kiri lebih aktif dari dada kanan, akibatnya beban untuk mengkonpensasi hipoksemi ini ditanggung oleh paru kiri sehingga gerakannya lebih aktif Tampak memar di sekitar dada kanan bagian tengah sampai ke samping rupturnya pembuluh darah Trakea bergeser ke kiriNormalnya trakea terlihat lurus pada medial tubuh. Trakea yang bergeser ke kiri menujukkan adanya sesuatu pada bagian kiri yang menarik trakea ke kiri atau pada bagian kanan paru yang mendorong atau mendesak trakea untuk bergeser ke kiri.Mekanisme: robekan pada pleura udara dapat masuk ke rongga pleura namun tidak dapat keluar penumpukan udara pada rongga pleura pengembangan rongga pleura mendorong trakea ke kiri JVP distensi menujukkan adanya peningkatan tekanan pada struktur di bawah vena jugularis, baik itu dari jantung (atrium kanan) atau dari vena yang menampung darah dari vena jugularis.Mekanisme: robekan pada pleura udara dapat masuk ke rongga pleura namun tidak dapat keluar penumpukan udara pada rongga pleura pengembangan rongga pleura peningkatan tekanan pada rongga toraks menekan vena cava superior atau vena subcalvia peningkatan tekanan di vena jugularis vena jugularis distensi2) Palpasi Nyeri tekan pada dada kanan bawah sampai ke samping lokasi memar: fraktur iga/flail chest, atau peregangan pleura akibat perubahan tegangan rongga pleura atau pleuritis atau bisa juga hanya sebatas perangsangan nociceptor saraf intercostae akibat kerusakan struktur yang ditimbulkan akibat trauma tersebut. Krepitasi pada costa 9,10,11 kana depan :Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru paru. Yang paling sering mengalami trauma adalah iga begian tengah (iga ke 4 sampai ke 9). Flail Chest. terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. 3) Perkusi Kanan hiper sonor, kiri sonor normalnya pada saat perkusi sonor. Mekanismenya: truma dada kanan rongga pleura paru kanan berhubungan dengan udara luar karena tekanan di pleura > rendah tekanan atmosfer udara dari atmosfer masuk memenuhi rongga pleura Tension pneumothoraks saat auskultasi, bgn stetoskop mendengar banyak udara di pleura cavity selain mendengar bunyi udara dari dlm parenkim paru itu sendiri hipersonor4) Auskultasi Bunyi nafas kanan melemah, Bising nafas kiri terdengar jelas Pertukaran gas di paru kanan lebih sedikit dari paru kiri, peningkatan dead space di paru kanan/presentasi parenkim paru yg ateletaksis besar. Bunyi jantung jelas dan cepat tidak ada tamponade jantung, kelainan-kelainan jantung yang berpartisipasi dalam menimbulkan keadaan hipoksemia (Shock Kardiogenic, Kontusio jantung).

Kepala, abdomen, ekstremitas kardiyus, bellinda8. Bagaimana tatalaksana saat di tempat kejadian? ferdy, -FERRY-Jawab:a. Tatalaksana Awal di Tempat KejadianPersiapan1) Memberitahu perawat/petugas kesehatan di puskesmas untuk mempersiapkan ruang UGD dan peralatan-peralatannya.2) Mempersiapakan alat-alat emergency yang dibutuhkan, meliputi :0. Stetoskop0. Spet 0. Ambu bag0. ETT, NGT0. Neck CollarLaryngoskop0. Traction splintHard neck collar0. Long spine boardSpalek / bidai0. Long spine board0. Perban elstic0. Spalek/splintKapas0. Larutan antispetik 3) Pakai baju pengaman, hasnkun, google sebagai pengaman4) Menuju TKP dengan membawa alat tersebut dengan ditemani 2 orang asisten. BLS / PHTLS Di TKP1) Pemeriksaan kesadaran : Tanya nama pasien untuk menilai kesadaran Nilai cara bicara untuk assessment airway Lakukan peraba nadi (arteri radialis) sambil mengajukan pertanyaan2) Evaluasi airway. Lakukan control serviks .Pasang neck collar, dengan terlebih dahulu mengukur dengan teknik 4 jariMembuka atau melonggarkan pakaian pasien, tapi cegah hipotermia, lakukan inspeks cepat.3) Breathing : Auskulatsi paru dan perkusi dada (menilai tension pneumotorak) Berikan tambahan oksigen dengan ambu bag.Needle dekompresi tension pneumotoraks dengan tahapan : Tentukan intercostals 2 dengan palpasi Lakukan desinfeksi dengan larutan antiseptik Gunakan spet yang ditusuk pada intercostals 24) Circulation : Lakukan pemeriksaan perdarahan ekstrenal dengan teknik body sweep Bila terdapat perdarahan eksternal lakukan control dengan balut tekan dan elevasi. 5) Lakukan pembidaian femur (dengan spalek atau teknik neighbouring splint) atau traksi dengan menggunakan traction splint (penting untuk mencegah terjadinya overriding tulang femur)Sebelum dan sesudah memasang traction splint, lakukan perabaan arteri dorsalis pedis untuk menilai apakah ikatan terlalu kuat.6) Lakukan immobilisasi pasien Persiapkan long spine board Lakukan penggulingan korban (90) dengan teknik logroll (teknik agar tulang belakang, pelvis, dll tidak bergerak, membutuhkan min 3 orang)7) Teknik transport pasien Jika ada ambulance, transport pasien dengan ambulance. Jika tidak ada sebaiknya menggunankan alat transport lain untuk mencegah guncangan bila dibawa tanpa alat transpor.

9. Bagaimana prinsip mobilisasi pasien dari tempat kecelakaan? bella, syahid10. Bagaimana tatalaksana saat di UGD? syahid, ridhya11. Apa kriteria merujuk pasien? ridhya, -FERRY-Jawab:Kriteria Rujukan Antar Rumah Sakit :1) Bila keadaan rumah sakit tidak mencukupi kebutuhan penderita2) Keadaan klinis pasienSusunan saraf pusat Trauma kapitis Luka tembus atau fraktur impresi Luka terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal GCS < 14 atau penurunan GCS lebih lanjut Tanda lateralisasi Trauma medula spinalis atau fraktur vertebra yang berat

Toraks Mediastinum melebar atau curiga cedera aorta Cedera dinding dada berat atau kontusio paru Cedera jantung Penderita yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lama

Pelvis/ Abdomen Kerusakan pelvis-ring yang tidak stabil Kerusakan pelvic ring dengan syok, dan tanda perdarahan lanjut Fraktur pelvis terbuka

Ekstremitas Fraktur terbuka yang berat Traumatik amputasi yang masih mungkin dilakukan re-implantasi Fraktur intra-artikulat yang rumit Crush injury yang berat Iskemia

Cedera multi-sistem Trauma kapitis disertai trauma wajah, toraks, abdomen atau pelvis Cedera pada lebih dari 2 anggota tubuh Luka bakar berat, atau luka bakar dengan cedera lain Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulang

Faktor komorbid Umur > 55 tahun Anak-anak Penyakit jantung atau pernapasan Insulin dependent diabetes melitus, obesitas morbid Kehamilan Imunosupresi

Penurunan kesadaran lebih lanjut (late sequele) Diperlukan ventilasi mekanik Sepsis Kegagalan organ tunggal atau multipel (penurunan keadaan susunan saraf pusat, jantung, pernapasan, hepar, ginjal, atau sistem koagulasi) Nekrosis jaringan yang luas

12. Bagaimana persiapan merujuk pasien? amel, ferdy13. Pemeriksaan penunjang apa yang perlu dilakukan pada pasien? kardiyus, bellinda14. Bagaimana prognosis kasus? bellinda15. Bagaimana SKDI kasus? mey

HipotesisLaki-laki 28 tahun mengalami trauma multipel karena kecelakaan dengan tension pneumothoraks, syok, fraktur tertutup femur sinistra

LIAnatomi thoraks dan femur bellinda, raven, putiTension Pneumothoraks mey, ferdy, ridhyaFraktur bella, puputSyok amel, kardiyusInitial Assessment -FERRY-, syahid, kiki