NOTA KESEPAKATANANTARA

PT. SARANA USAHA SEJAHTERA INSANPALAPA (RASAPALA)DENGAN

RUMAH SAKIT ..........................TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN DENGAN POLA INDEMNITY

Nomor : ....../BUSDEV/RASAPALA/ IX /2012 Nomor : ................................................./2012

Pada hari ini, xxx tanggal xxxx bulan xxxx tahun Dua ribu dua belas, (--2012), kami yang bertandatangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. PT SARANA USAHA SEJAHTERA INSANPALAPA (RASAPALA), NPWP Nomor : 02.778.945.2-423.000, yang didirikan berdasarkan Akte Nomor : 15 tanggal 7 November 2008, yang dibuat dihadapan Tedy Triadi, SH., Notaris di Bandung, berkedudukan di Bandung Jalan Cisanggarung Nomor 2 Bandung, yang merupakan salah satu anak perusahaan Yakes Telkom dan bergerak dibidang penyediaan pendukung layanan kesehatan dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh BAHRUDIN ISMAT, Jabatan sebagai Direktur, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA;--------------------------------------------------------------

II. RUMAH SAKIT xxxxxxxxxxxx, berlokasi di Jl. xxxxxxxxxxxxxxxxx Bandung dalam Nota Kesepakatan ini diwakili secara sah oleh xxxxxxxxxxxxx jabatan xxxxxxxxxx, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama dapat disebut juga sebagai “PARA PIHAK” dan masing-masing sebagai “PIHAK”.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :-----------------------------------------------------------a. bahwa PIHAK PERTAMA, bermaksud memberikan Fasilitas Pelayanan Kesehatan kepada Peserta dengan

Pola Indemnity, melalui kerjasama dengan PIHAK KEDUA;-------------------------------------------------

b. bahwa PIHAK PERTAMA telah bekerjasama dengan PT. ADMEDIKA selaku Third Party Administration (TPA), dan pemilik jaringan kesehatan “Admedika Electronic Healthcard Network” yang bertujuan untuk mempermudah pemegang kartu kesehatan PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

c. PIHAK KEDUA merupakan Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan Rawat Jalan - Inap, & UGD, Pemeriksaan Penunjang Medis, obat-obatan serta Jasa pelayanan dan lain-lain yang diperlukan sehubungan untuk pengobatan dan penyembuhan.---------------------------------

d. bahwa Pelayanan kesehatan diberikan di jaringan pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA yang sudah memiliki fasilitas Electronic Data Capture Terminal (EDC Terminal);---------------------------------------------------

e. bahwa PIHAK KEDUA, dengan segala sarana dan prasarana, sumber daya manusia serta manajemen, dipandang mampu menyelenggarakan layanan kesehatan kepada setiap Peserta dari PIHAK PERTAMA;-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Kerjasama Pelayanan Kesehatan dengan Pola Indemnity, berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------

Pasal 1PENGERTIAN

1

(1) Pola Indemnity, adalah pola pengelolaan layanan kesehatan untuk Peserta, yang diberikan dalam jumlah biaya terbatas, sesuai jenis obat dan layanan yang ditetapkan;----------------------------------------------------------

(2) Kartu Layanan Kesehatan, adalah Kartu Identitas Layanan Kesehatan yang digunakan Peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA;-----------------------------------------------------------------

(3) Rawat Jalan adalah jenis jasa pelayanan kesehatan yang di berikan oleh Rumah Sakit dimana pasien tidak perlu bermalam / menginap di Rumah Sakit;---------------------------------------------------------------------------

(4) Rawat Inap adalah perawatan di Rumah Sakit yang berlangsung selama minimum 6 ( Enam ) Jam, dan atau pasien diharuskan bermalam / menginap di Rumah sakit, yang dibuktikan dengan adanya tagihan biaya kamar perawatan dengan atau tanpa tindakan operasi;------------------------------------------------------------

(5) PT. ADMEDIKA, adalah, pemilik jaringan kesehatan dengan fasilitas Electronic Data Capture Terminal (EDC Terminal) yang bertindak sebagai Third Party Administration (TPA), serta telah bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA;--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pasal 2LINGKUP KERJASAMA

(1) Dalam kerjasama ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk memfasilitasi layanan kesehatan dengan Pola Indemnity kepada setiap Pasien dengan menggunakan fasilitas Electronic Data Capture Terminal (EDC Terminal) milik PT. ADMEDIKA;------------------------------------------------------------------

(2) PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan kesehatan berupa Rawat Jalan - Inap, & UGD, Pemeriksaan Penunjang Medis, obat-obatan serta Jasa pelayanan dan lain-lain yang diperlukan sehubungan untuk pengobatan dan penyembuhan;------------------------------------------------------------------------

Pasal 3HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan Pelayanan secara optimal dan rasional serta berkewajiban membayar biaya pelaksanaan layanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA, sesuai Plafond Biaya atau Tarif yang berlaku, serta komponen atas layanan sebagaimana telah tersedia melalui sistem aplikasi oleh ADMEDIKA;----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(2) PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran atas biaya pelaksanaan layanan kesehatan, sebagaimana dimaksud Ayat (1) Pasal ini, serta berkewajiban memberikan pelayanan secara optimal dan rasional kepada setiap Pasien dari PIHAK PERTAMA.--------------------------------------------------------------------------------

Pasal 4JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal xxxxx, dan atau dapat diperpanjang secara otomatis untuk jangka waktu tertentu berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak kecuali diakhiri salah satu pihak;--------

(2) Pengakhiran atau Perpanjangan jangka waktu tertentu sebagaimana dimaksud Ayat (1) Pasal ini, cukup dilakukan dengan pemberitahuan tertulis dari salah satu Pihak.---------------------------------------------------------

Pasal 5CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran tagihan pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA dilakukan melalui transfer ke rekening PIHAK KEDUA melalui :-----------------------------------------------------------------------------------------------

2

Nama Bank : XXXX;-------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Rekening : RS. xxxxxxxxxxxx;---------------------------------------------------------------------------------------No. Rekening : xxxxxxxxxxx;-----------------------------------------------------------------------------------------------

(2) Biaya transfer menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA;---------------------------------------------------------------

(3) Setiap akhir bulan, PIHAK KEDUA agar meyampaikan dokumen tagihan kepada PT. ADMEDIKA selaku Third Party Administration (TPA) untuk dilakukan verifikasi, dan selanjutnya oleh PT. ADMEDIKA akan disampaikan kepada PIHAK PERTAMA;---------------------------------------------------------------------------------------

(4) Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari kerja, setelah dokumen tagihan dari PT ADMEDIKA diterima secara lengkap.---------------------------------------------------------

Pasal 6PEMBERITAHUAN

(1) Setiap pemberitahuan atau permasalahan yang timbul pada masa perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk saling memberitahukan baik secara lisan dan/ atau tertulis;-------------------------------------------

(2) Setiap pemberitahuan dan/ atau permintaan yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA berkaitan dengan Perjanjian ini adalah sah apabila dilakukan secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau faksimili, dengan alamat :-----------------------------------------------------------------------------------------------

PIHAK PERTAMA : PT. RASAPALA;---------------------------------------------------------------------------------------- Alamat : Jl. Sentot Alibasyah No. 4 Bandung;--------------------------------------------------------------- No Telepon : 022 – 87240452;----------------------------------------------------------------------------------------- Faksimili : 022 – 7279267.------------------------------------------------------------------------------------------ PIC : Sdr. dr. Sofyan. H (Tel. 022-61602040 / 0852-94099988).---------------------------------

(3) Semua pemberitahuan dan komunikasi di alamatkan kepada :----------------------------------------------------------

PIHAK KEDUA : RS. xxxxxxxxxxxx-------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Jl. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;--------------------------------------------------------------No Telepon : 022 – xxxxxxxxxxxxxx;---------------------------------------------------------------------------------Faksimili : 022 – xxxxxxxxxxxxxx.---------------------------------------------------------------------------------PIC : Sdr. xxxxxxxxxxxx (Tel. 022-xxxxxxxxxx).--------------------------------------------------------

Pasal 7PENYELESAIAN MASALAH

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permasalahan secara musyawarah dan mufakat tanpa menghentikan pelayanan kesehatan maupun penghentian kewajiban pembayaran yang timbul.------------------------

Pasal 8PENUTUP

Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan itikad baik, dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, untuk kepentingan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3

RS. XXXXXXXXXXXXXXX RASAPALA

Xxxxxxxxxxxxxxxxx B AHRUDIN ISMAT xxxxxxxxxxxxx Direktur

4