1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

1. PEMERIKSAAN ACC (Access to Care and Continuity of Care) /APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)

EP DOKUMEN +/- KETERANGANAPK1 Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasienDokumen: Rekam medis

APK 1.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran

pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap

Prosedur penahanan pasien untuk observasiProsedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju

APK 1.1.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE Kriteria transfer/rujukanDokumen implemntasi : Rekam medisSertifikasi pelatihan TRIAGE

APK 1.1.2 Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya (preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)

APK 1.1.3 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan

atau pengobatan Prosedur pemberian informasiDokumen implementasi :Rekam medis

APK 1.2 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif

dalam pemberian edukasi dan informasi Prosedur pemberian informasi tentang :o pelayanan yang dianjurkano hasil pelayanan yang diharapkano perkiraan biaya

Dokumen implementasi : rekam medis , website/ brosur/ leaflet

APK 1.3 Regulasi RS : kebijakan RS dalam mengidentifikasi

hambatan dalam populasi pasiennya Prosedur mengatasi, membatasi,

mengurangi hambatanDokumen implementasi Data cakupan RS

APK 1.4 Regulasi RS :

2

Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien

Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif

Dokumen implementasi : Proses penyusunan kriteria Rekam medis Sertifikasi pelatihan transfer

APK 2 Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer

pasien Kriteria transfer

Dokumen implementasi :Rekam medis

APK 2.1 Regulasi RS : Staf yang kompeten Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer

pasien Panduan/Prosedur koordinasi

pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW Medical staff bylaws

Dokumen implementasi :Rekam Medis

APK 3 Regulasi RS : Pemulangan pasien Kebijakan/ panduan/ prosedur

pemulangan pasien, termasuk cuti Discharge Planning List

Dokumen implementasi :Rekam Medis

APK 3.1 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan Kriteria rujukan ke RS lain

Dokumen implementasi : Rekam medis

MoU dng komunitas pelayanan sekitarAPK 3.2 Regulasi RS :

Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit

Dokumen implementasi :Rekam medis

APK 3.2.1 Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan resume

pasien berisi :a. Alasan masuk rumah sakit. b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya

yang penting. c. Prosedur diagnosis dan pengobatan

yang telah dilakukan. d. Pemberian medikamentosa dan

pemberian obat waktu pulang.e. Status/kondisi pasien waktu pulang.f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.

3

APK 3.3 Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerjaProsedur pembuatan resume pd pelayanan RJFormat dan Isi Resume pelayanan RJDokumen impementasi :rekam medis

APK 3.4 Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan

pasienDokumen impementasi : rekam medis

APK 3.5 Regulasi RS : Regulasi tentang penolakan pelayanan

atau pengobatanDokumen impementasi : rekam medis

APK 4 Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan

pasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukan

Dokumen implementasi : MoU rujukan Rekam medis

APK 4.1 Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan

pasienDokumen implementasi :

Daftar RS dengan pelayanannya MoU rujukan

APK 4.2 Regulasi RS : Regulasi tentang transfer inter hospital

Dokumen implementasi : Rekam medisAPK 4.3 Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya

Dokumentasi implementasi : Rekam medisAPK 4.4 Dokumen implementasi : Rekam medisAPK 5 Regulasi RS : Transportasi

Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan

Dokumen implementasi : Bukti pemeliharaan transportasi MoU

4

2. TELAAH MMU (Medication Management and Use)/

MPO (MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT)

EP DOKUMEN +/- KETERANGANMPO 1 Acuan:

UU 44/2009 tentang Rumah Sakit KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan

Farmasi Rumah SakitRegulasi RS : Kebijakan pelayanan farmasi Pedoman pengorganisasian farmasi Pedoman pelayanan farmasiDokumen: Formularium rumah sakit Referensi produk farmasi Bukti review

MPO 1.1 Regulasi RS : Ahli farmasi berizin SK pengangkatan Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian

jabatan)MPO 2 Regulasi : stock obat

Pedoman Pelayanan Farmasi Prosedur tentang penanganan bila terjadi

ketidaktersediaan stok obat di RS Dokumen implementasi : Daftar stok obat RS MoU dengan pemasok obat

MPO 2.1 Regulasi : Pengawasan obat tersedia Kebijakan pengawasan obat di unit SK pembentukan PFT Pedoman pelayanan farmasi tentang :

pengawasan dan distribusi obat di RSDokumen implementasi : Form usulan obat baru Daftar obat baru Proses revisi formularium Notulen rapat

MPO 2.2 Regulasi : Stok bila farmasi tutup Pedoman pelayanan tentang pengadaan

obat SPO persediaan obat habis SPO ketidaktersediaan obat di RSDokumen implementasi :Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS

MPO 3 Regulasi : Obat disimpan baik dan aman Pedoman pelayanan tentang penyimpanan

opbat SPO penyimpanan obat SPO penyerahan obat

5

Dokumen implementasi : Laporan narkotik & psikotropik Bukti pengecekan Formulir edukasi

MPO 3.1 Regulasi : Penyimpanan obat & nutrisi Pedoman pelayanan tentang penyimpanan

produk nutrisi, radioaktif dan obat sample SPO penyimpanan produk nutrisi, SPO penyimpanan radioaktif SPO penyimpanan obat sample

MPO 3.2 Kebijakan penyimpanan obat emergensi Pedoman pelayanan tentang pengelolaan

obat emergensi SPO penyimpanan obat emergensi SPO penggantian obat emergensi yang rusak

atau kadaluarsaMPO 3.3 Regulasi : system recall obat

Kebijakan penarikan obat Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa Pedoman / prosedur pelayanan tentang

penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat

MPO 4 Regulasi :Peresepan, pemesanan, pencatatan Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan

tentang : Pemesanan obatPencatatan obat Ketidakjelasaan dalam peresepanPemusnahan obat

Medical staf bylawsDokumen implementasi : MoU dengan pihak luar Penulisan resep

MPO 4.1 Regulasi : Pedoman pelayanan tentang penulisan resepDokumen implementasi : Resep/ FPO

MPO 4.2 Regulasi : yang berhak menulis resep Kebijakan penulisan resep/ FPO Kebijakan batasan penulisan resep SK direktur tentang yang berhak menuliskan

resep dan yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar orangnya

MPO 4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasienDokumen implementasi :Rekam medis

MPO 5 Regulasi : persiapan & penyaluran - dispensingPedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril

MPO 5.1 Regulasi : Resep/pesanan obat ditelaah ketepatannya Kebijakan yang menetapkan petugas yang

6

berwenang menelaah pesanan obat Pedoman pengorganisasian Pedoman/ prosedur pelayanan tentang :

o Penulisan, pembacaan dan kelengkapan resep

o Pengaturan menghubungi petugas yang menulis resep

Panduan interaksi obat Dokumen implementasi : Rekam medis Jadwal penerimaan obat

MPO 5.2 Regulasi : sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan

yang menetapkan sistem penyaluran obat secara akurat dan waktu pelayanan obat

Dokumen implementasi : Bukti pengeluaran obat Bukti pengecekan keakurasian penyaluran

obat Laporan indikator mutu waktu pelayanan

MPO 6 Regulasi : Pemberian (administration) Kebijakan yang menetapkan staf yang

berwenang memberikan obat Pedoman pengorganisasian yang memuat

uraian jabatanDokumen implementasi :Surat ijin kerja

MPO 6.1 Regulasi : Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat

berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian

Dokumen implementasi :Rekam medis

MPO 6.2 Regulasi :Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, ketersediaan dan penggunaan obat sample

MPO 7 Regulasi : Pemantauan Panduan patien safety yang menetapkan :

o efek pengobatan sebagai IKPo IKP/KTD dicatat dalam rekam medis o Pelaporan IKP/KTD

Dokumen implementasi : Rekam medis Laporan IKP/KTD

7

MPO 7.1 Regulasi : Medication errors SK panitia keselamatan pasien Kebijakan tentang identifikasi KNC dan

pelaporannya Pedoman pengorganisasian dan pelayanan

panitia keselamatan pasienDokumen implementasi : Laporan KNC Laporan IKP Analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi

8

3. TELAAH GLD (Governance, Leadership and Direction)/

TKP (Tatakelola, Kepemimpinan dan Pengarahan)

EP DOKUMEN +/- KETERANGANTKP 1 Regulasi RS: Tata Kelola

Pengorganisasian rumah sakit Hospital Bylaws SK pengangkatanDokumentasi :Bukti evaluasi kinerja

TKP 1.1 Regulasi :Ketentuan di Hospital bylaws,

- Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit- Yang melakukan review berkala- Yang mengumumkan visi & misi ke publik.

Dokumentasi : SK Misi rumah sakit Dokumen review berkala

TKP 1.2 Regulasi RSKetentuan di Hospital by:laws :- Yang menyetujui renstra- Yang meneyetujui rencana tahunan- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur- Yang menyetujui pendidikan para profesional

kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

Dokumen SK pemilik ttg renstra & RKA SK pendelegasian kewenangan Hospital By Laws Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah

sakitTKP 1.3 Regulasi RS:

Ketentuan di hospital bylaws :- Yang memberikan persetujuan atas

anggaran modal dan operasional RS- Yang mengalokasikan sumber daya

Dokumen : RKATKP 1.4 Regulasi RS :

Ketentuan di hospital by laws ;- Yang menetapkan Direktur rumah sakit- Evaluasi kinerja Direktur

Dokumen SK penetapan direktur dan pejabat struktural

lainnya Dokumen penilaian kinerja Laporan bulanan & rapat evaluasi

TKP 1.5 Acuan:

9

Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994

Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RSRegulasi RS:Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasienDokumentasi :Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

TKP 2 Regulasi : KepemimpinanPersyaratan Direktur RSUraian tugas DirekturDokumentasi : Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Laporan bulanan kpd dewan pengawas Hasil inspeksi dan rekomendasi

TKP 3 Dokumentasi : SK pengangkatan Dokumen bukti proses penetapan misi RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

TKP 3.1 Dokumentasi : Undangan rapat dinkes Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah

sakit. Misal perkumpulan diabet, Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn

pemangku kepentingan Dokumen pelaksanaan, surat tugas

TKP 3.2 Regulasi :Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakitKebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,Dokumentasi : Renstra Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti Rapat koordinasi dan laporan bulanan

TKP 3.2.1 Regulasi Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakaiDokumentasi : Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS Daftar alat dan obat standar Daftar mutasi alat dan obat.

TKP 3.3 Regulasi :Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan kontrak klinisKebijakan mengakhiri kontrakDokumentasi : Bukti kontrak Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan

pasien Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

10

Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan

TKP 3.3.1 Regulasi :Kebijakan monitoring klinikDokumentasi : Survei kepuasan Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja

TKP 3.3.2 Regulasi SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujukKredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RSDokumentasi : Daftar dokter kerja sama Kontrak kerja Dokumen kredensial Audit kinerja

TKP 3.4 Regulasi - Program diklat

Dokumentasi : Bukti pelatihan manajemen mutu Laporan bulanan Bukti dokumen penilaian kinerja professional

TKP 3.5 Regulasi RS ttg penerimaan , diklatbang stafDokumentasi : SK penunjukan sertifikat pelatihan Program pelatihan seluruh unit

TKP 4 Std: Pimpinan merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka. Dokumentasi :Struktur Organisasi RS dan unit kerja

TKP 5 PengaturanRegulasi RS tentang persyaratan jabatanRegulasi RS tentang uraian jabatanDokumentasi : Sertifikasi dan dokumen pendukung

TKP 5.1 RegulasiKebijakan dan prosedur Formulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragamDokumentasi : Program kerja tiap unit RKA Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan

TKP 5.1.1 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen dan atau pelayanan /dept. lainDokumentasi : Rapat rutin Rapat koordinasi

TKP 5.2 Regulasi RS tentang standar fasilitas

11

Regulasi RS tentang standar ketenagaanTKP 5.3 Dokumentasi :

Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjaTKP 5.4 Dokumentasi :

Pelaksanaan orientasi Program Orientasi

TKP 5.5 Dokumentasi : Program kerja Laporan bulanan ttg indikator mutu Analisis terhadap capaian indikator mutu Tindak lanjut atas hasil analisis Laporan bulanan

TKP 6 Etika OrganisasiDokumentasi : SK Panitia etika RS Program kerja Panitia Etika RS

TKP 6.1 Dokumentasi : SK ijin RS Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS SK tarif RS Rincian tagihan kepada pasien

TKP 6.2 Regulasi RS: Etika rumah sakit SK Panitia Etik Rumah Sakit SK Komite Medik

Dokumentasi : Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin Notulen rapat Laporan

12

4. TELAAH QPS (Quality Improvement and Patient Safety)/

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

EP DOKUMEN +/- KETERANGANPMKP 1 Acuan:

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994

Regulasi RS: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien RSDokumen: Notulen rapat Laporan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasienPMKP 1.1 Acuan:

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Pedoman Upaya Peningkatan MutuPelayanan RS,

Depkes 1994 Panduan Nasional Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008Regulasi RS: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Panduan Keselamatan Pasien Rumah SakitDokumen: Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan

pasien Sensus harian Notulen rapat

PMKP 1.2 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO sasaran keselamatan

pasienDokumen: Bukti evalausi Laporan indikator mutu dan IKP Bukti pelaksanaan sasaran keselamatan pasien

PMKP 1.3 Dokumen : Hasil evaluasi melalui perbandingan

PMKP 1.4 Dokumen :Bukti informasi yang disampaikan

PMKP 1.5 Dokumen: Bukti pelatihanPMKP 2 Regulasi RS:

Revisi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat Penetapan indicator Data yang dianalisis

13

PMKP 2.1 Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan

KedokteranRegulasi RS: SPO Pelayanan KedokteranDokumen: Bukti evaluasi

PMKP 3 Regulasi RS: Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien Rumah SakitDokumen: Data indikator mutuAnalisis insiden keselamatan

pasien (RCA dan FMEA)

PMKP 3.1 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.2 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.3 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 4 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 4.1 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi berkala

PMKP 4.2 Dokumen :Hasil analisis evaluasi

PMKP 5 Dokumen : Hasil validasi dataPMKP 5.1 Dokumen :

Hasil validasi data Data yang disampaikan kepada publik

PMKP 6 Dokumen : Definisi kejadian sentinel Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya

Insiden Keselamatan Pasien Tindak lanjut atas hasil RCA

PMKP 7 Dokumen :Hasil analisis dan laporannya

PMKP 8 Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

14

Regulasi RS : Pedoman keselamatan pasien RSDokumen : Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya

PMKP 9 Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien Rumah SakitDokumen : Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu

dan keselamatan pasien Tindak lanjut dan hasilnya

PMKP 10 Regulasi RS: Program peningkatan mutu pelayanan rumah

sakit SK Panitia Mutu RSDokumen : Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan

mutu pelayanan rumah sakit Hasil analisis

PMKP 11 Regulasi RS : Program manajemen risikoDokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

15

5. TELAAH SQE (Staff Qualification and Education)/

KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)

EP Telaah dokumen +/- KeteranganKPS 1 Acuan:

KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan

KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan Pedoman unitRegulasi RS: Pola ketenagaan RS

KPS 1.1 Regulasi RS:Pedoman pengorganisasian RS & unit kerja

KPS 2 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan stafDokumen: SK pengangkatan staf

KPS 3 Regulasi RS: Peraturan Internal Staf MedisDokumen: Bukti evaluasi

KPS 4 Dokumen: Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi

berkelanjutanBukti evaluasi

KPS 5 Dokumen: File kepegawaian

KPS 6 Dokumen: Pola ketenagaan rumah sakit Proses penetapan pola ketenagaan Administrasi terkait proses kepegawaian dalam

mutasi staf rumah sakitKPS 6.1 Dokumen:

Bukti evaluasi Revisi pola ketenagaan

KPS 7 Regulasi RS: Orientasi umum rumah sakit Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja

KPS 8 Acuan: Standar profesiRegulasi RS: RKA Program diklat

Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan

KPS 8.1 Regulasi RS: RKA Program diklat

Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan

16

KPS 8.2 Regulasi RS: RKA Program diklat Program unit kerja

Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan

KPS 8.3 Regulasi RS: RKA Program diklat Program unit kerja

Dokumen: SK clinical instructur Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan

KPS 8.4 Regulasi RS: Program kerja K3 RS Program pelayanan kesehatan staf Program vaksinasi dan imunisasi SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius

terkait program PPIKPS 9 Dokumen:

Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)

Proses dan data kredensialing Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

KPS 9.1 Dokumen RS: Bukti proses rekredensial Penetapan SPK (Surat Penugasan Klinis) dg RKK

(Rincian Kewenangan Klinis) oleh direktur Bukti perpanjangan SPK dg RKK

KPS 10 Regulasi RS: Kebijakan dan proses pemberian Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang

Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)

KPS 11 Acuan: Staf Medis Fungsional PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan

KedokteranRegulasi RS: SPO Pelayanan Kedokteran Program kerja Komite MedikDokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi

KPS 12 Acuan: Keperawatan PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga

KesehatanRegulasi RS: Panduan kredensial staf keperawatanDokumen:

17

Berkas kepegawaian staf keperawatanKPS 13 Acuan:

PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat

GigiKPS 14 Dokumen:

Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit

Review kinerja staf keperawatanKPS 15 Acuan: STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

Standar ProfesiRegulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf

tenaga kesehatanDokumen: Bukti proses kredensial Berkas kepegawaian

KPS 16 Acuan: Standar profesiDokumen: Dokumen penugasan

KPS 17 Dokumen: Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan

mutu RS Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada

upaya peningkatan mutu RS

18

6. TELAAH FMS (Facility Management and Safety)/

MFK (Manajemen, Fasilitas dan Keselamatan)

EP DOKUMEN +/- KETERANGANMFK 1 Regulasi tentang fasilitas RS

Dokumen : Laporan RS tentang fasilitas Hasil laporan pemeriksaan fasilitas

MFK 2 Dokumen : Program kerja keselamatan & keamanaan (K3) RS Jadwal pelaksanaan program kerja Evaluasi disertai tindak lanjut

MFK 3 Dokumen: Program pengawasan manajemen risiko fasilitas

RS Sertifikasi kompetensi Laporan kerja

MFK 3.1 Dokumen: Program monitoring manajemen risiko Data hasil pemantauan program manajemen

risiko fasilitas/lingkunganMFK 4 Acuan:

Kepmen PU 10/2000 Permen PU 24/2008Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan

dan keamanan fasilitas fisik Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisikDokumen: Laporan kejadian cedera Pelaksanaan pengamanan pada masa

pembangunan dan renovasi MoU dengan penyewa lahan RS

MFK 4.1 Dokumen: Hasil pemeriksaan fasilitas Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan Hasil evaluasi

MFK 4.2 Regulasi tentang fasilitas RSDokumen :Anggaran untuk perbaikan

MFK 5 Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APDDokumen implementasi : Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya

terbaru di RS Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan

insiden lainnya MoU dengan penyewa lahan RS

19

MFK 6 Regulasi: KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA Pedoman penanggulangan kebakaran,

kewaspadaan bencana dan evakuasiDokumen :Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

MFK 6.1 Dokumen : Program penanggulangan kebakaran,

kewaspadaan bencana dan evakuasi Posttest Sertifikasi MoU dengan penyewa lahan RS

MFK 7 Regulasi tentang penanggulangan kebakaranDokumen : Program K3 Laporan kegiatan Sertifikasi MoU dengan penyewa lahan RS

MFK 7.1 Dokumen :Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi

MFK 7.2 Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadamanDokumen : Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat

pemadaman Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi

serta alat pemadam Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi

MFK 7.3 Acuan : Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana KesehatanRegulasi tentang larangan merokok

MFK 8 Rencana Kerja dan Anggaran alat medisDokumen : Daftar inventaris peralatan medis Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis Bukti uji coba alat Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan

alatMFK 8.1 Regulasi tentang pemeliharaan alat

Dokumen implementasi : Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

MFK 8.2 Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS Dokumen :Bukti penarikan produk/alat

MFK 9

MFK 9.1 Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.

20

Dokumen : Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan

listrik atau air minum Daftar sumber alternatif listrik atau air minum

MFK 9.2 Dokumen : Daftar sumber alternatif air minum dan listrik Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan

listrik Data hasil ujicoba

MFK 10 Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunciDokumen : Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi

dan sistem kunci yang ada di RS Hasil pemeriksaan Bukti pemeliharaan Bukti uji coba

MFK 10.1 Regulasi RS : Pengadaan air bersih Pemantauan air bersih

MFK 10.2 Dokumen :Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti

MFK 11 Rencana Kerja dan AnggaranDokumen : Program manajemen fasilitas dan keselamatan Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi

MFK 11.1 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

MFK 11.2 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utilitiDokumen implementasi : Program pelatihan Sertifikasi

MFK 11.3 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RSDokumen implementasi : Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan

fasilitas RS Pre/post test Sertifikasi

21

7. TELAAH IPSG (International Patient Safety Goals)/

SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)

EP DOKUMEN +/- KETERANGANSKP 1 Acuan:

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RSRegulasi RS: Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi

SKP 2 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

SPO komunikasi via telpSKP 3 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-

obat yang high alert Daftar obat-obatan high alert

SKP 4 Regulasi RS: Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah Dokumen: Check list

SKP 5 Kebijakan / Panduan/ Prosedur Hand hygiene

SKP 6 Regulasi RS: Kebijakan / Panduan/SPO asesmen risiko pasien

jatuh Kebijakan/Panduan/SPO manajemen risiko pasien

jatuh SPO pemasangan gelang risiko jatuh