PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU PADA ANAK PENDERITA HIVREFARAT ILMU KESEHATAN ANAKKEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAKPERIODE 1 APRIL 25 MEI 2013FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA 2013DISUSUN OLEH:PATRICIA FELIANI SITOHANG (0961050114)

PEMBIMBING:dr. CATHARINA DIAN WAHYU UTAMI, Sp.A

HIV/AIDS

DEFINISIAcquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala dan infeksi (sindrom) yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV.Virus penyebab adalah Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang merupakan virus RNA dan termasuk dalam famili Retroviridae, merupakan virus yang secara progresif menghancurkan sel-sel darah putih, sehingga melemahkan kekebalan manusia

Epidemiologi dan permasalahan ko-infeksi TB pada HIVEpidemiologi HIV/AIDS di Asia. Sumber: UNAIDS dan WHO, 2009

Koinfeksi TB-HIV: 24% - 45% kasus TB pada infeksi HIV asimptomatik dan sebanyak 70 % pada pasien dengan AIDS

Setiap tahun sekitar 400.000 anak terlahir dengan terinfeksi HIV.Saat ini jumlah anak (usia di bawah 15 tahun) penderita HIV/AIDS di Indonesia meningkat hampir 700% dalam kurun enam tahun terakhir. Pada Januari 2004 jumlah anak penderita HIV/AIDS: 158, kemudian Desember 2009: 691, dan Desember 2010:1.119 anak.

Antara TB dan HIV mempunyai hubungan yang kuat karena dengan infeksi HIV maka angka penyakit TB mengalami peningkatan.Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi oportunistik yang paling sering dijumpai pada pasien HIV/AIDS.Infeksi HIV merupakan faktor resiko untuk berkembangnya TB melalui mekanisme berupa reaktivasi infeksi laten, progresiviti yang cepat pada infeksi primer atau reinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis

ETIOLOGIHuman Immunodeficiency Virus (HIV)http://static.ddmcdn.com/gif/aids-hiv-anatomy.gif

TRANSMISITransmisi SeksualHomoseksualHeteroseksual

Transmisi Non SeksualParenteralTransplasental

Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia dikaitkan dengan faktor resiko dilapor s/d Desember 2010Laporan statistik HIV/AIDS di Indonesia. 2011. http://www.aidsindonesia.or.id

Faktor ResikoAIDSHeteroseksual/Heterosexual12717Homo-Biseksual/Homo-Bisexual724Transfusi Darah/Blood Transfusion48Transmisi Perinatal/Perinatal Trans.628Tak Diketahui/Unknown772

PATOGENESIShttp://www.niaid.nih.gov/SiteCollectionImages/topics/hivaids/hivReplicationCycle.gif

PATOFISIOLOGI HIV / AIDS

MANIFESTASI KLINISYang muncul pertama pada anak: penyakit infeksi bakteri berulang dan biasanya muncul pada bayi berusia 4 bulan dengan batas usia berkisar 1-42 bulan.Limfadenopati (40%) pada usia 7 bulanSplenomegali (31%) pada usia 3 bulanHepatomegali (29%) pada usia 3 bulan.14Batuk dan atau sesak napas (58%)Diare (53%) , diare persiten 24%, diare kronis 35%Demam (>37,5oC). sekitar 50%Gejala gangguan saluran napas (47%)Kelainan kulit (46%)Limfadenopati generalisata (42%)Splenomegali (29%)Herpes zoster 14%Marasmus (56,9%.), BB di bawah normal (96,6%) bila menemukan anak dengan status gizi buruk dan sangat sulit memberi respons terhadap terapi nutrisi yang intensif maka patut dicurigai anak menderita HIV.Pnemonia , tuberkulosis.

STADIUM KLINIS(WHO)

Hubungan Klasifikasi Infeksi HIV/AIDS secara Imunologis dan Klinis

DIAGNOSIS HIVGejala tidak spesifik seperti, gagal tumbuh, diare kronis, demam, batuk, dan infeksi bakteri yang berulang WHO mengeluarkan petunjuk agar dapat mengenal infeksi HIV pada anak:Beberapa temuan kardinal: Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), Lymphoid interstitial pneumonitis (LIP), Kaposis sarcoma, kandidiasis orofaringeal.Dua atau lebih dari tanda-tanda karakteristik berikut: infeksi yang berulang, herpes zooster, infeksi cytomegalovirus, tuberkulosis, kelainan neurologik.Satu temuan karateristik, dan dua atau lebih temuan penyerta seperti: sariawan, gagal tumbuh, timbul ruam pada kulit, demam lebih dari satu bulan, diare lebih dari 14 hari, limfadenopati generalisata.Tiga gejala penyerta dan satu faktor risiko epidemiologi misalnya: ibu dengan tes HIV positif, melakukan hubungan seks di luar pernikahan, riwayat mendapat transfusi darah, pernah menggunakan jarum suntik yang terkontaminasi.Adanya bukti hasil tes laboratorium infeksi HIV positif.

PEMERIKSAAN HIVUsia < 18 bulanUji virologik PCR (Polymerase Chain Reaction) untuk mendeteksi DNA atau RNA HIV (viral load)2 sampel dari dua kali pemeriksaaan kultur yang berbeda (+) HIV (+)2 sampel yang berbeda (-) HIV (-)Dapat dilakukan sejak lahir dan usia 1 atau 2 bulanASI dihentikan > 6 mingguTes lain mendeteksi antigen p24 kurang sensitif , tidak rutin dilakukanPemeriksaan jumlah CD4+

Usia > 18 bulanEnzyme-Linked Immunoabsorbent Assay (ELISA) dan analisa Western untuk mengetahui adanya antibodi IgGPemeriksaan jumlah CD4+Hitung Limfosit CD4+ sesuai Usia pada Anak Sehat

PENATALAKSANAAN HIV1. Manajemen Umum Bayi yang dilahirkan ibu dengan HIV positif maka:Hormati kerahasiaan ibu dan keluarganya, dan lakukan konseling pada keluarga;Rawat bayi seperti bayi yang lain, dan perhatian khususnya pada pencegahan infeksi;Bayi tetap diberi imunisasi rutin, kecuali terdapat tanda klinis defisiensi imun yang berat, jangan diberi vaksin hidup (BCG, OPV, Campak, MMR);Pada waktu pulang, periksa DL, hitung Lymphosit T, serologi anti HIV, PCR DNA/RNA HIV. Beri dukungan mental pada orang tuanya Anjurkan suaminya memakai kondom, untuk pencegahan penularan infeksi

2. Profilaksis Anti Retrovirus (ARV)Tanpa pemberian Antiretrovirus, 25% bayi dengan ibu HIV positif akan tertular sebelum dilahirkan atau pada waktu lahir, dan 15% tertular melalui ASI Tentukan apakah ibu sedang mendapat pengobatan Antiretrovirus untuk HIV, atau mendapatkan pengobatan antiretroviral untuk mencegah transmisi dari ibu ke bayinya tujuan pemberian ARVterapi adalah untuk menekan HIV viral load sampai tidak terdeteksi (

Bila ibu sudah mendapat Nevirapine dosis tunggal selama proses persalinan dan bayi masih berumur kurang dari 3 hari, segera beri bayi Nevirapine dalam suspensi 2 mg/kg berat badan secara oral pada umur 12 jam.Jadwalkan pemeriksaan tindak lanjut dalam 2 minggu untuk menilai masalah pemberian minum dan pertumbuhan bayi.

Bila Bayi Sudah Terkena HIVZidovudine (AZT) untuk bayi cukup bulan sampai bayi berumur 90 hari oral 2mg/kgBB tiap 6 jam atau IV 1,5 mg/kgBB tiap 6 jamUntuk bayi kurang bulan1,5 mg/kg BB tiap 12 jam sampai 2 minggu kemudian 22mg/kgBB tiap 8 jam

NEVIRAPINNeonatus sampai umur 2 bulan14 hari pertama 5 mg/kg atau 120 mg/m2 2 kali sehari14 hari kedua 120 mg/m2, 2 kali sehari berikutnya 200 mg/m2 2 kali sehari sampai usia 2 bulan

Pemberian MinumLakukan konseling pada ibu tentang pilihan pemberian minum kepada bayinya. Hargai dan dukunglah apapun pilihan ibu. Ijinkan ibu untuk membuat pernyataan sendiri tentang pilihan yang terbaik untuk bayinya.Terangkan kepada ibu bahwa menyusui dapat berisiko menularkan infeksi HIV. Meskipun demikian, pemberian susu formula dapat meningkatkan risiko kesakitan dan kematian, khususnya bila pemberian susu formula tidak diberikan secara aman karena keterbatasan fasilitas air untuk mempersiapkan atau karena tidak terjamin ketersediaannya oleh keluarga.

Terapi Anti RetroviralMemulai Anti Retroviral Therapy (ART) pada bayi dan anak:A. BayiMulai ART untuk semua bayi terinfeksi HIV yang didiagnosis pada tahun pertama kehidupannya, tidak memandang jumlah CD4 atau stadium klinis WHO.B.AnakMulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia di bawah 2 tahun, tidak memandang jumlah CD4 atau stadium klinis WHO

Mulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia 24-59 bulan dengan jumlah CD4 750 atau %CD4 25%, tidak memandang stadium klinis WHOMulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV berusia lebih dari 5 tahun dengan jumlah CD4 350 (sama seperti orang dewasa), tidak memandang stadium klinis WHOMulai ART untuk semua anak terinfeksi HIV dengan penyakit stadium 3 atau 4 WHO, tidak memandang jumlah CD4

OBAT ARVNRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)- penghambat Reverse Transcriptase menghambat infeksi akut pada sel yang rentan, tetapi hanya sedikit berefek pada sel yang telah terinfeksi HIV- Contoh : zidovudin, didanosin, zalsitabin, stavudin, lamivudin, emtrisitabin, abakavir.2.NtRTI (Nucleotide reverse Transcriptase Inhibitor)- menghentikan pembentukan rantai DNA virus- Tidak seperti NRTI yang harus melalui 3 tahap fosforilasi intraselular untuk menjadi bentuk aktif, NtRTI hanya membutuhkan 2 tahap fosforilasi saja reaksi obat menjadi lebih cepat- Contoh obat golongan ini adalah Tenofovir disoproksil.

3. NNRTI (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)- Penghambat enzim RT dengan cara berikatan di tempat yang dekat dengan tempat aktif enzim dan menginduksi perubahan konformasi situs aktif enzim.- tidak mengalami fosforilasi untuk menjadi bentuk aktif, seperti NRTI dan NtRTI.- hanya efektif terhadap HIV-1,- Contoh: nevirapin, delavirdin, efavirenz

4. PI (Protease Inhibitor)- Bekerja dengan berikatan dengan situs aktif HIV-protease terhambatnya pelepasan polipeptida menghambat maturasi virus menghasilkan partikel virus yang imatur dan tidak virulen.- Contoh: sakuinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir, atazanavir5. Viral Entry Inhibitor - Menghambat masuknya HIV ke sel melalui reseptor CXCR4 - Contoh: Enfuvitid

Rejimen Lini Pertama2 NRTI + 1 NNRTI menekan virus + meningkatkan perbaikan imunologis (direkomendasikan di Indonesia).

A+BKolom AKolom BNevirapineZidovudin + DidanosinNelfinavirZidovudin + LamivudinDidanosin + StavudinDidanosin + Lamivudin

GAGAL TERAPI

KegagalanKriteriaKeteranganKegagalan klinisa. Terapi ARV telah berjalan selama minimal 6 bulan.b. Kepatuhan pasien: 80%5000 kopi/mlVL prediktor kepatuhan minum obat. VL diharapkan undetectable (

REJIMEN LINI KEDUA2 NRTI baru + 1 PI kuat dan lama menekan replikasi virus

TB-HIV(Koinfeksi)

Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).HIV faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB (infeksi oportunistic)

Manifestasi Klinis Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini :Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat badan) dalam 4 bulanDiare >1 bulanNyeri saat menelan (odynophagia)Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)

Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa dengan BTA positif

PEMERIKSAAN1. Uji TuberkulinMenggunakan tuberkulin atau derivat protein murni (purified protein derivative, PPD) sebesar 5 TU (tuberculin unit), ataupun tuberkulin PPD RT23.Lokasi penyuntikan : bagian atas lengan bawah bagian depan, ICPenilaian 4872 jam setelah penyuntikan diukur diameter indurasi yang terjadi:Indurasi : 04mm, uji mantoux negatif.Arti klinis : tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosis.Indurasi : 59mm, uji mantoux meragukan.Bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mycobacterium atypikal atau pasca vaksinasi BCG.Indurasi): >= 10mm, uji mantoux positif.Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

2. Pemeriksaan RadiologisDiagnosa dapat diperoleh pada tb pada anak anak dan tb millier, karena terkadang test sputum negatifLakukan pada anak dengan uji tuberkulin positif Gambaran radiologis paru yang biasanya dijumpai pada tuberkulosis paru:1. Kompleks primer dengan atau tanpa pengapuran.2. Pembesaran kelenjar paratrakeal.3. Penyebaran milier4. Penyebaran bronkogen5. Atelektasis6. Pleuritis dengan efusi.

Pemeriksaan Laboratorium1. DarahTb aktif leukosit sedikit meningkat, LED meningkat2. Sputum (SPS)Tidak mudah pada anak anak sputum langsung ditelanAdapun bahan bahan yang digunakan untuk pemeriksaan bakteriologi adalah:1. Bilasan lambung2. Sekret bronkus3. Sputum4. Cairan pleura5. Liquor cerebrospinalisKriteria sputum BTA positif : minimal ditemukan tiga batang kuman BTA pada suatu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dalam 1 ml sputum.

PENATALAKSANAANSelama 6 bulan seperti pada anak yang tidak terinfeksi HIV.Anak yang terinfeksi HIV rifampisin selama durasi pengobatan, karena penggunaan etambutol pada kasus dewasa dengan infeksi HIV angka relaps TB-nya tinggi.

Apabila diagnosis TB ditegakkan terapi TB dimulai lebih dahulu dan ART diberikan 2-8 minggu setelah timbul toleransi terapi TB menurunkan risiko immune reconstitution inflammatory syndrome, IRISJika akan memulai terapi TB pada anak yang sudah mendapat ART:

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

Pencegahan TB Paru pada Anak dengan HIVTerapi pencegahan Isoniazid (IPT) Semua bayi dan anak terpajan pada TB melalui hubungan di rumah, tetapi tanpa bukti adanya penyakit aktif, harus mulai IPTAnak yang hidup dengan HIV (> 12 bulan dan termasuk mereka yang diobati sebelumnya untuk TB), yang tidak mungkin berpenyakit TB aktif dan tidak diketahui terpajan pada TB, harus menerima IPT selama 6 bulanTakaran izoniazid (INH) yang diusulkan untuk terapi pencegahan dalam koinfeksi HIV adalah 10mg/kg setiap hari selama enam bulan (maksimum 300mg per hari)

Daftar PustakaPermitasari DU. Faktor Risiko Terjadinya Koinfeksi Tuberkulosis pada Pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang: 2012.Modul Praktik Klinik Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia November 2012. Tuberkulosis Pada Penderita HIV.Fauci AS, Lane HC. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and related disorders. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hause SL, Jameson JL. editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. The United States of America: McGraw-Hill.Ditjen PP & PL Depkes RI. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia. 2009.Djoerban Z, Djauzi S. Penatalaksanaan Infeksi HIV di Pelayanan Kesehatan Dasar. II ed. Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI; 2003.Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Pendidikan Dasar (PPK-LK Dikdas). Infeksi HIV Sering Disertai Tuberkulosis. Jakarta 2009 [updated 18 Juli 2009]; Available from: http://www.pkplkplb.org/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=7512.Romadona NF. Penyakit HIV/AIDS pada Anak. Universitas Pendidikan Indonesia.Yayasan Spiritia ART untuk infeksi HIV pada bayi dan anak. Available from: http://spiritia.or.id/

Daftar PustakaU.S. Preventive Services Task Force. Screening for HIV. Available from http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshivi.htm.Djauzi S, Djoerban Z. Penatalaksanaan HIV/AIDS di pelayanan kesehatan dasar. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 2002.Fauci AS, Lane HC. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and related disorders. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hause SL, Jameson JL. editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. The United States of America: McGraw-Hill.Departement of Pensions. HIV / AIDS. Available from: http://www.dwp.gov.uk/publications/specialist-guides/medical-conditions/a-z-of-medical-conditions/hiv-aids/.13 Setiawan IM. Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak. Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta. Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009.Chearskul S, Chotpitayasumondh, RJ, Simonds RJ, Wanprapar N, Waranawat N, Punpanich W, et al. Survival, Disease Manifestations, and Early Predictor of Desease Pregression Among Children With Perinatal Human Immunodeficiency Virus Infection in Thailand. Pediatrics. 2002;110:1-6.Indarso F, dkk. Pengelolaan Bayi Baru Lahir dari Ibu dengan HIV. Naskah Lengkap Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXV Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak IV Hot Topics in Pediatrics. Surabya: 2005.WHO. Terapi antiretroviral untuk infeksi HIV pada bayi dan anak: Menuju akses universal. 10 Juni 2010

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Anti retroviral pada Anak di Indonesia. 2008.Rusli RE. Infeksi HIV/AIDS pada Anak dan PMTCT.Werdhani RA. Patofisiologi, Diagnosis, dan Klasifikasi Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga FKUI.Dr. InKs. Tuberculosa Pada Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. 14 Maret 2006.

Thankyou