TB & HIV/AIDS

Dr.Johannes R.S. SpP

ISTC (INTERNATIONAL STANDARDS FOR TUBERCULOSIS CARE)

merupakan :o std melengkapi guidline program penanggulangan

TBo untuk memberikan pelayanan yang efektif dan

bermutu untuk semua penderita Termasuk :1. TB paru BTA (+) / BTA (-)2. TB ekstra paru3. TB dengan BTA resisten OAT4. TB + HIV5. TB + Komorbid

ISTC Edisi 3 :1. Std untuk Diagnosis

std 1 s/d 62. Std untuk Pengobatan

std 7 s/d 133. Std untuk penanganan TB + HIV &

Kondisi Komorbidstd 14 s/d 17

4. Std untuk kesehatan masyarakat & pencegahanstd 18 s/d 21

Std untuk penanganan TB + HIV & Kondisi Komorbid

Std 14 : Pemeriksaan HIV + Konseling untuk

semua penderitaTB Adanya hubungan yang erat TB – HIV

→ pendekatan terintegrasi untuk pencegahan,diagnosis& pengobatan di rekomendasipada daerah prevelensi HIV tinggi.

Uji HIV : Pada daerah dengan prevalensi HIV

meningkat Pada penderita dengan tanda &

gejala kondisiyang berhubungan dengan HIV

Pada penderita riwayat high risk

Std 15 :TB + HIV CD4 < 50 sel/mmᵌ → ART dalam 2 minggu pasca terapi OATTB + HIV → terapi ART 8 minggu setelah terapi OAT + Cotrimoxazole untuk profilaksis

Std 16HIV tanpa TB → INH profilaksis 6 bulan

Std 17 Penilaian kondisi komorbid + faktor

lain yang mempengaruhi hasil terapi TB

Layanan-layanan lain direncakanan termasuk rujukan

Perhatian terhadap kondisi yang mempengaruhi hasil pengobatan : DM, penyalahgunaan obat/alkohol, undernutrisi & perokok

TB masih merupakan masalah Prevalensi BTA (+) : 119/100.000 Semua Kasus : 275/1.00.000 Insidens BTA (+) : 110/100.000 Semua Kasus : 245/100.000

TB DUNIA

Insidens semua kasus : 8.918.000 (140/100)

Insidens BTA (+) : 3.439.000 (62/100.000)

Prevalesi : 14.602.000 (229/100.000)

Mortalitas : 1.693.000 (27/10.000)

PENYEBAB MENINGKATNYA TB : HIV/AIDS

Penyebab kematian tertinggi AIDS TBWHO : TB HIV : 14 juta

3 juta di Asia Tenggara: Di Indonesia : Angka HIV TB :

sedang s/d tinggi

: Di Asia 50-70% AIDS + TB ....

HUBUNGAN HIV - TB

Prevalensi TB meningkat Inf.Oportunistik TB meningkat

WHO 1990 : 4% TB Paru + HIV AIDS 2000 : 14%

Indonesia : 30-50% AIDS + TB Resiko HIV terinfeksi TB : 5-10% Infeksi HIV memudahkan terjadi TB

TB laten TB Aktif, kekambuhan TB mortalitas & Morbiditas utama pada

AIDS

TB DIDUGA MENDERITA HIV AIDS

Riwayat perilaku resiko tinggi Keadaan umum cepat memburuk Hasil terapi tak memuaskan MDR TB TB Kronis

DIAGNOSIS :

TB terjadi sebelum manifestasi AIDS Gejala umum : - demam, lesu BB menurun

- KU cepat memburuk- batuk2, batuk darah, nyeri dada,

sesak Inf.lanjut : - gambaran khusus tidak sepsifik

sulit di diagnosis - proporsi TB extra paru meningkat

TB EKSTRA PARU

Sering pada CD4 < 200 sel/mm3 Gejala : tergantung organ TB ekstra paru : ± 70% pra AIDS/AIDS

25-40% pada HIV belum lanjut HIV infeksi TB bakteriemia TB

ekstra paru Sering : Efusi pleura, limfadenitis,

perikarditis, meningitis

GAMBARAN INF HIV DINI & LANJUTINFEKSI DINICD 4 > 200

INFEKSI LANJUTCD 4 < 200

Gambaran Klinis Post Primer Primer

Sputum BTA Sering (+) Sering (-)

TB Ekstra Paru jarang Banyak

Mikobakteriemia (-) (+)

Tuberkulin (+) (-)

Foto Thoraks Reaktivasi TB, kavitas di apeks

Tipikal primer TB milier / interstisial

Adenopati hilus / Mediastinum

(-) (+)

Efusi Pleura (-) (+)

PEMERIKSAAN BTA

Mikroskopis & kultur Penekanan imunitas meningkat → hasil

menurun Banyak ditemukan pada BAL TBLB → granuloma TB extra paru : feses urine darah

sumsum tulang

GAMBARAN RADIOLOGIK

Pada awal → lokasi apeks lob atas bawah, kavitas Gambaran atipik (lanjut) :

- Infiltrat di lobus bawah- Milier / Infiltrat difus- Adenopati hilus / mediastinum- Kavitas : jarang

Kadang2 foto thoraks normal → ada TB ekstra paru Jarang : Kavitas/jaringan parut → disebabkan Tcell

menurun Sering infiltrat milier & Limfadenopati

UJI TUBERKULIN

Fase awal (+) Fase lanjut (-) Induksi > 10 mm pada 71 % kasus TB

yang terjadi 2 tahun sebelum AIDS & menjadi 33 % setelah AIDS

Hasil (-) tidak menyingkirkan TB Di Haiti : Tuberkulosis (-) 18 % (HIV - )

43 % (HIV +)100 % (AIDS)

KRITERIA TUBERKULIN (+)

Indurasi setelah 48 jam > 5 mm pada HIV

Atau > 10 mm pada sero (-) HIV

PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAINNYA :

Kultur darah (+) 26 – 42 % & makin tinggi bila demam > 39,5⁰ C

PCR BACTEC Serologi CD 4

HISTOLOGI

Granuloma, perkejuan Dengan : TBLB, TTB, Biopsi

PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya sama dengan TB tanpa HIV/AIDSWHO : paduan obat & lama terapi sama, sesuaikategoriThiacetazon : tidak diberi oleh karena ToksikStreptomicyn : sterilitas dijaminTerapi sebaiknya 9-12 bulan atau 4 bulan setelahbiakan BTA (-)Penerapan : DOTS (Directly Observe TreatmentShortcourse)

PADUAN OBATKATEG

ORIKASUS PADUAN OAT

PROGRAM NASIONAL

PADUAN ALTERNATIF

I

II

III

IV

- TB Paru BTA (+) kasus baru- TB extra pulmonal berat- TB Kasus berat HIV (+)

- Kambuh gagal terapi putus

TB BTA - Rongen (+)

TB Kronik ,MDR TB

2 RHZE + 4 R3H3

2 RHZES 1 RHZE / 5 R3H3E3

2 RHZ / 4 R3H3

H

2 RHZE / 4 RH2 RHZE / HE

2 RHZES1 RHZE / 5 RHE

2 RHZ / 4 RH

Terapi OAT lini 2 sesuai uji resistensi

DOSIS OAT

OBAT

mg/kg BB/har

i

Harian Intermitten

Max < 40 40 - 60 > 60

R 8 – 12 10 10 600 300 450 600

H 4 – 6 5 10 300 150 300 450

Z 20 – 30 25 35 - 750 1000 1500

E 15 – 20 15 30 - 750 1000 1500

S 15 – 18 15 15 1000 Sesuai mg/kg

BB

750 1000

Kombinasi dosis tetap (Fixed dose Combination)Dosis tiap hari : RHZE : R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg, E 275 mg RHZ : R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg RH : R 300 mg, H 150 mg

R 150 mg, H 75 mg EH : H 150 mg, E 400 mg

Dosis 3x/minggu RHZ : R 150 mg, H 150 mg, Z 500 mg RH : R 150 mg, H 150 mg

TERAPI ODHA + KOINFEKSI TB

Tatalaksana : rumit Beberapa ARV interaksi dengan OAT → toksisitas

meningkat Kapan mulai terapi ARV ? Rejimen ?Mulai CD 4 < 200/mm3/ekstra paru

CD 4 50 – 200/mm3 atau total limfosit < 1200/mm ARV mulai 2 bulan setelahterapi OAT CD 4 < 50/mm3 + HIV berat terapi ARV setelahterapi OAT ditoleransi

KEADAAN PENYAKIT REKOMENDASI

TB paru CD 4 < 50/mm3TB eksta paru

Mulai terapi ARV dengan salah satu rejimen segera setelah terapi OAT ditoleransi• ZDV / 3TC / ABC• ZDV / 3TC / EFZ• ZDV / 3TC / SQV / r• ZDV / 3TC / NVP

TB Paru CD 4 50 – 200/mm3atau Limfosit total < 1200/mm3

Mulai terapi ARV dengan salah satu rejimen berikut setelah terapi OAT 2 bulan • ZDC / 3TC / ABC• ZDV / 3TC / EFZ•ZDV / 3TC / SQV / r• ZDV / 3TC / NVP

TB Paru CD4 > 200/mm3atau Limfosit > 1200/mm3

Terapi OAT pantau CD 4 mulai terapi sesuai CD 4

HARUS DIPERHATIKAN

ESO MDR Interaksi dengan obat lain Immune Reconstitution Syndrome (IRIS) Keteraturan Evaluasi setelah sembuh

ESO Sering terjadi > 25 % Sering Hepatitis Tidak boleh desensitisasi ESO berat → OAT stop

RESISTENSI TERHADAP OAT Terapi tidak adekuat Resistensi awal (+) Tidak patuh Meningkatnya HIV Mal abserbsi OAT

MDR Masalah besar dan sulit Respons terapi rendah dan angka

kematian meningkat MDR TB + ADIS → survival 1,5 bulan Tanpa AIDS → 14,8 bulan Kesembuhan dengan obat terbaik 20 –

40 %

PROFILAKSIS INH 5 mg/kh BB/hati → max 300 mg 6-9

bulan Belum menjadi kebijaksanaan

TERIMA KASIH