CASE REPORT 3Clinical Exposure 3Bebby Syafitrie Kusuma Wardani/00000001638

IDENTITASNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUsia: 42 tahunAlamat: Teluk NagaPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus pernikahan: Sudah Menikah

ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis, pada hari Selasa, 10 Maret 2015 bertempat di Puskesmas Teluk Naga.Keluhan Utama: Batuk darah sejak 1 hari yang laluRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah 1 gayung kecil. Darah yang keluar ini didahului dengan batuk. Diketahui batuk darah yang dialami pasien hanya sekali saja. Paisen saat ini hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit.Pasien mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah 1 sendok tiap kali batuk. Pasien sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, pasien merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, pasien juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika pasien mengkonsumsi obat dari puskesmas. Pasien menyangkal adanya flu. Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering dikeluhkan oleh pasien terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Sesak napas ini sedikit berkurang jika os sudah beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu. Selain itu, pasien pernah merasakan nyeri dada seperti di tusuk tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Pasien menyangkal adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas.Diketahui pasien semakin kurang nasfu makan sejak 1 bulan terakhir. Pasien susah untuk makan karena walau hanya makan sedikit pasien sudah merasa tidak enak dan pasien sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Diketahui pasien mengalami penurunan berat badan sebesar 8 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga merasa setiap malam tidurnya terganggu dan sering berkeringat pada malam hari. Pasien merasa sakit kepala bersamaan dengan keluhan sesak dan batuknya.Pasien menyangkal adanya gangguan buang air kecil (BAK) / buang air besar (BAB). Pasien juga menyangkal adanya edema kaki, pembesaran perut, batuk darah.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu: belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.Riwayat Alergi: Tidak ada riwayat alergiRiwayat Pengobatan: Tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga: Di keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien, tidak ditemukan riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi.Riwayat KebiasaanMerokok: Tidak ada riwayat merokokAlkohol: Tidak ada riwayat mengkonsumsi alkoholGaya hidup: Jarang sekali berolahraga dan lebih sering melakukan aktifitas sambil duduk.Riwayat Lingkungan dan SosialSehari-hari pasien hanya melakukan kegiatan dirumah dikarenakan pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Keluarga pasien yang tinggal serumah dengan pasien tidak ada yang merasakan gejala serupa. Namun, diketahui suami pasien adalah perokok berat (sekitar 3-4 bungkus sehari). Pasien tinggal didaerah yang padat penduduk. Dirumah pasien dengan ukuran 5x6m dihuni 4 orang anggota keluarga. Dan diketahui sirkulasi udara di rumah pasien cukup buruk karena rumah pasien selalu dalam keadaan tertutup.

Reaksi PasienFeelings: Pasien merasa terganggu & khawatir akan batuk darah yang di deritanya.Insights: Pasien menduga batuk yang di deritanya semakin parah.Functions: Pasien menjadi sulit beraktivitas.Expectations: Pasien berharap agar batuk yang dialaminya dapat membaik.Pemeriksaan FisikStatus general: Kesan sakit: Tampak sakit sedang, tampak sesak Kesadaran: Compos mentis TB/BB : 150 cm / 42 kg BMI: 18.67 kg/m2 Sikap pasien : kooperatif Cara bicara : terengah-engah

Tanda Tanda Vital : - Tekanan Darah : 180/90 mmHg - Denyut Nadi : 106 kali/menit - Pernafasan : 32 kali/menit - Suhu : 36.7 oCInspeksi: Wajah: Simetris Kulit: kuning langsat Kepala: rambut hitam,tidak mudah rontok, normosefali, deformitas (-) Mata: pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, sklera ikterik -/-, conjunctiva pucat -/- Telinga: bentuk normal dan simetris, lubang lapang dan sekret atau darah (-) Hidung: nafas cuping hidung (+), deviasi septum (-), sekret (-) Mulut : Bibir : mukosa tidak tampak kering, sianosis (-)Lidah: lidah tampak basah, tidak kotor Leher: pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)Thorax :Paru-paru : I :Dada statis dan dinamis simetris, lesi kulit -, otot bantu pernafasan +/+

P :Pernapasan dada simetris. Tactile fremitus kanan=kiri

P:Perkusi bagian depan sonor pada kedua lapangan paru

A:Suara nafas vesikular +/+ , Ronkhi kasar +/+, Wheezing -/-

Cor:I:Iktus kordis tidak tampak

P:Iktus kordis teraba lemah di ruang antar iga V pada garis aksilaris anterior

P:Batas kanan atas jantung ICS II linea parasternalis dekstra Batas kanan bawah jantung ICS IV linea parasternalis dekstraBatas kiri atas jantung ICS II linea parasternalis sinistraBatas kiri bawah jantung di ICS V linea midklavikularis sinistra

A:murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I:Rata, Cekung, lesi (-), massa (-), striae (-)

P:nyeri tekan pada lapang perut (-), nyeri tekan pada ulu hati (-), massa (-), undulasi (-), hepatosplenomegali (-), ballotement (-/-)

P:Timpani pada seluruh region abdomen, nyeri ketuk (-),shifting dullness (-)

A:Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas :I : clubbing finger (-/-), deformitas (-/-), valgus, varus (-/-), edema (-/-)P : krepitasi (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detikM : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-) ResumePerempuan, 42 tahun datang ke Puskemas Teluk Naga dengan keluhan batuk berdarah sejak 1 hari yang lalu. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah 1 gayung kecil. Diketahui pasien mengalami batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah 1 sendok tiap kali batuk. Pasien sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang. Pasien mengeluhkan adanya demam sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika pasien mengkonsumsi obat dari puskesmas. Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering dikeluhkan oleh pasien terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu. Selain itu, pasien pernah merasakan nyeri dada seperti di tusuk tusuk sejak beberapa minggu yang lalu tetapi tidak ada penjalaran nyeri ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas.Diketahui pasien semakin kurang nasfu makan dan mengalami penurunan berat badan sebesar 8 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga merasa setiap malam tidurnya terganggu dan sering berkeringat pada malam hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan BMI 18.67 kg/m2 ,tachycardia, tachypnea, nafas cuping hidung, dan penggunaan otot bantu pernafasan. Ditemukan pula ronkhi kasar di kedua lapang paru.

Diagnosis KerjaTuberculosis paru Diagnosis BandingPneumoniaDiagnostic ReasoningDiagnosis Ny. S adalah tuberculosis paru karena pasien pada anamnesis ditemukkan adanya manifestasi klinis dari tuberculosis paru seperti batuk berdarah dengan riwayat batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak kunjung sembuh. Ditemukkan juga adanya sesak, penurunan berat badan, demam, dan keringat pada malam hari. Dan diketahui pula pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan sirkulasi udara yang cukup buruk. Pasien juga seorang perokok pasif dimana suaminya adalah seorang perokok berat. Pada pemeriksaan fisik ditemukkan adanya peningkatan pernafasan, nafas cuping hudup, terlihat adanya otot bantu pernafasan dan pada kedua lapang paru ditemukkan adanya suara ronkhi kasar.

Pemeriksaan Lanjutan1. Cek lab 2. Tes SputumReview of DiseaseTuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex, merupakan masalah kesehatan yang penting pada masa sekarang. Jumlah terbesar kasus TB berada di Asia Tenggara yaitu 33% dari seluruh kasus TB di dunia. Diperkirakan pada tahun 2002 terdapat 2 juta kematian akibat TB.Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis/jasmani, pemeriksaanbakteriologi,radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnyaGejala klinikGejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat)

1.Gejala respiratorik

-batuk>2 minggu -batuk darah -sesak napas -nyeri dada

Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saatmedical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

2.Gejala sistemik

-Demam -gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun

3.Gejala tuberkulosis ekstraparu

Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

A. TUBERKULOSIS PRIMER

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional).Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :

1.Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)

2.Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)

3.Menyebar dengan cara :

a.Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnyaSalah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.

b.Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan

c.Penyebaransecara hematogen dan limfogen.Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkandapat sembuh secara spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis,typhobacillosis Landouzy.Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya.Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan :

-Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau

-Meninggal.Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer.

B.TUBERKULOSIS POSTPRIMER

Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa,localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :

1.Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

2.Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.

3.Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik).Kaviti tersebut akan menjadi:

-meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru.Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan di atas

-memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi

-bersih dan menyembuh yang disebutopen healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).