Tatalaksana syok Revisi
-
Upload
aditya-zulkarnain -
Category
Documents
-
view
28 -
download
5
Transcript of Tatalaksana syok Revisi
Tatalaksana syok secara umum
Pengenalan awal akan syok membutuhkan pemahaman tentang kebiasaan anak
yang normal dan keadaan anak yang memang menderita syok. Pucat ringan,
ekstremitas dingin, mengantuk ringan atau acuh terhadap sekitar, takikardia yang
taksesuai dan faktor lain seperti cemas, demam dan hal lain yang penting sering
terabaikan. Oliguria adalah tanda yang penting, anak dengan trauma berat atau sepsis
membutuhkan pemasangan kateter untuk menghitung secara cermat cairan yang
keluar dan kebutuhan cairan secara akurat. Nilai normal nadi dan tekanan darah
berbeda untuk tiap umur, terkadang nilai normal sering tak sesuai dengan panduan
ketika anak mengalami distress.
Tatalaksana syok dimulai dengan tindakan umum untuk memulihkan perfusi
jaringan dan oksigenasi sel. Tindakan ini tidak tergantung pada penyebab syok.
Diagnosa harus segera dibuat sehingga dapat diberikan pertolongan sesuai dengan
kausa.
Tujuan utama adalah untuk mengembalikan perfusi dan oksigenasi terutama di
otak, jantung dan ginjal. Tanpa memandang etiologi syok, oksigenasi dan perfusi
jaringan dapat diperbaiki dengan memperhatikan hal-hal di bawah ini:
a. Ventilasi dan oksigenasi ( Airway dan Breathing )
Memperbaiki jalan napas, ventilasi buatan dan oksigen 100%
Akses vena (Akses vena perifer, vena femoral, vena sentral, Infus Intraoseus, Vena
seksi) dan pemberian cairan diberikan bersamaan dengan oksigen 100%.
b. Curah jantung dan volume darah di sirkulasi . Resusitasi cairan dan pemberian obat
vasoaktif merupakan metode utama untuk meningkatankan curah jantung dan
mengembalikan. Perfusi organ vital.
Resusitasi cairan:
Pada syok hipovolemik apapun penyebabnya, resusitasi cairan dimulai dengan
cairan kristaloid (RL atau garam fisiologis) sebanyak 20 ml/kg secepatnya. Bila tidak
terlihat perbaikan (frekuensi jantung masih tinggi, perfusi perifer jelek, kesadaran belum
membaik) dan dicurigai masih terjadi hipovolemia diberikan lagi cairan yang sama
sebanyak 20 ml/kg dan pasien dievaluasi kembali. Syok kardiogenik dan obstruksi
harus dipertimbangkan apabila tidak ada perbaikan setelah resusitasi cairan. Sebagian
besar pasien dengan syok hipovolemik akan menunjukkan perbaikan terhadap
pemberian cairan 40 ml/kg.
Pada syok septik, resusitasi cairan berguna untuk mengembalikan volume
intravaskular. Jenis cairan masih konroversial, cairan kristaloid dapat menyebabkan
edema paru akibat penurunan tekanan onkotik intravaskular dan memperberat
kebocoran kapiler. Sedangkan cairan koloid, walaupun dapat mempertahankan tekanan
onkotik pada akhirnya dapat merembes ke ruang interstisial akibat hilangnya integritas
vaskular. Resusitasi pada syok septik memerlukan kombinasi cairan kristaloid dan
koloid untuk mengembalikan perfusi yang adekuat.
Pada syok distributif, pemberian cairan kristaloid yang cepat telah terbukti
menyelamatkan jiwa pasien.
Obat vasoaktif
Ada beberapa obat yang dapat digunakan sebagai penunjang dalam
penanganan syok bila resusitasi cairan belum cukup untuk menstabilkan system
kardiovaskular. Obat inotropik meningkatan kontraktilitas miokard dan obat kronotropik
meningkatkan frekuensi jantung. Obat vasoaktif yang paling banyak digunakan adalah
golongan amin simpatomimetik yaitu golongan katekolamin, epinefrin, norepinefrin,
dopamine endogen, dobutamin, dan isoproternol sintetis. Obat ini bekerja merangsang
adenilsiklase yang menyebabkan terjadinya sintetis AMP siklik, aktifasi kinase protein,
fosforilasi protein intrasel, dan peningkatan kalsium intrasel. Obat tersebut bekerja
memperbaiki tekanan darah dengan konsekuensi peningkatan resistensi vaskuler dan
penurunan aliran darah. Obat vasoaktif ini diberikan bila pemberian cairan dan
oksigenasi alveolar telah maksimal. Beberapa obat vasoaktif yang dapat diberikan
berikut dosisnya dapat dilihat dalam table dibawah ini.
Dosis dan efek klinis beberapa obat vasoaktif
Obat Dosis Efek klinis
Dobutamin 2-20 µg/kg/menit Memperbaiki konraktilitas miokard
Berguna pada gagal jantung dengan syok
Dopamine 2-20 µg/kg/menit Dosis rendah (4-5 µg/kg/menit): memperbaiki
aliran darah ginjal
Dosis tinggi: efek α
Memperbaiki kontraktilitas miokard bila dosis
ditingkatkan
Efinefrin 0,05-1
µg/kg/menit
Dosis rendah: efek β
Dosis tinggi: efek α
Berguna bila dikombinasi dengan dopamine
dosis rendah
Norefinefrin 0,05-1
µg/kg/menit
Efek α sangat kuat
Hipotensi refrakter
Amrinon 0,75-4 mg/kg/kali
5-20 µg/kg/menit
Kombinasi dengan katekolamin
Memperbaiki fungsi miokard
Milrinon 50-75 µg/kg/kali
0,5-1 µg/kg/kali
Kombinasi dengan katekolamin
Memperbaiki fungsi miokard
Kapasitas angkut oksigen
Sebagian besar anak dengan syok tidak memerlukan transfusi darah, tetapi
kapasitas angkut oksigen diruang intravaskular harus cukup untuk memenuhi
kebutuhan oksigen jaringan.
Transfusi darah dipertimbangkan apabila tidak ada perbaikan setelah pemberian
cairan isotonik sebanyak 60mL/kg
Transfusi darah harus diberikan berdasarkan penilaian klinis dan tidak berdasarkan
kadar hemoglobin
Pada anak dengan anemia kronis (anemia defisiensi) darah harus diberikan dengan
hati-hati. Pemberian tidak boleh melebihi 5-10mL/kg dalam 4 jam untuk mencegah
gagal jantung kongestif, kecuali bila proses kehilangan darah masih berlangsung.
Kelainan yang mendasari
Pasien dengan syok septik memerlukan antibiotik segera, diberikan antibiotik
spektrum luas yang disesuaikan dengan hasil kultur.
Pasien dengan syok hipovolemik dievaluasi terhadap kehilangan cairan melalui
saluran cerna atau perdarahan.
Syok kardiogenik mungkin memerlukan terapi farmakologis untuk menurunkan
afterload dengan menggunakan vasodilator, untuk turunkan kelebihan preload
dengan menggunakan diuretika, untuk meningkatkan kontraktilitas miokard
diberikan obat inotropik, atau intervensi bedah untuk mengatasi obstruksi.
Syok anafilaktik memerlukan epinefrin ( 10 mcg/kgbb), eliminasi penyebab dan
antihistamin.
Penatalaksanaan Syok Hipovolemik :
1. Bebaskan jalan nafas dan beri oksigen
2. Terapi cairan
Jenis cairan yang dibutuhkan untuk mengganti kekurangan cairan intra
vaskular tergantung pada situasi klinis.
Secara umum, plasma diperlukan pada luka bakar, peritonitis dan obstruksi
usus. Cairan kristaloid diperlukan pada kehilangan cairan melalui saluran
gastrointestinal, diuresis dan dehidrasi akibat berkeringat. Darah mutlak
diperlukan bila perdarahan melebihi 25% dari volume darah.
Perhitungan jumlah cairan yang dibutuhkan adalah sebagai berikut :
- Kristaloid (laktat ringer, nacl 0,9%) sebanyak 10-20 ml/kgbb/15-30
menit, dapat diulang 2 kali.
- Albumin 5% sebanyak 10 ml/kgbb
- Plasma darah/fresh frozen plasma 10-20 ml/kgbb
- Dextran 40, 10-20 ml/kgbb atau hydroxyethyl starch 6%, 15
ml/kgbb/jam
3. Untuk memperbaiki daya kontraktilitas miokard dan meningkatkan curah jantung,
diberikan dopamin dalam tetesan yang merata setelah dicapai keadaan
normovolemik.
4. Pemeliharaan fungsi ginjal
Bila pemberian cairan telah adekuat namun masih ada oliguria maka
diberikan :
- Furosemid 1 mg/kgbb, dapat diulang tiap 4-6 jam.
- Dopamin 2-4 g/kgbb/menit
- Mannitol 0,5 gram/kgbb.
5. Bila ada DIC diberikan plasma 10 ml/kgbb, ditambah suspensi trombosit 1 unit
tiap 6-8 kgbb, dan dapat dipertimbangkan pemberian heparin.
6. Bila tekanan vena sentral 5 cm h2o, dan tekanan darah rendah, tetesan
dinaikkan 5-10 ml/kgbb/jam sampai tekanan vena sentral mencapai 5-10 cmh2o.
Bila tekanan vena sentral 10 cmh2o :
- Memberi cairan harus hati-hati
- Mencari penyebab syok yang lain
- Mempertimbangkan obat simpatomimetik (isoproterenol, dopamin,
epinefrin, norepinefrin).
7. Natrium bikarbonat untuk koreksi gangguan
asam basa.
Rumus : kekurangan basa x 0,3 x bb (kg), intravena dengan kecepatan
tidak melebihi 1 meq/kgbb/menit.
8. Kalsium glukonat 10% sebanyak 100-200 mg/kgbb diencerkan dengan glukosa
bila kadar kalsium serum 2,4 mg/dl atau kurang.
9. Ventilasi
Untuk mempertahankan kelancaran ventilasi dapat dipertimbangkan
pemasangan intubasi endotrakheal dan untuk mengetahui tanda-tanda
kegagalan pernafasan akut secara dini, maka perlu pemantauan analisa
gas darah.
Penatalaksanaan Syok Septik :
Pengobatan agresif harus dilakukan dengan tujuan untuk mempertahankan hidup
sampai infeksi teratasi.
1. Memberantas infeksi.
Pemberian antibiotik :
- Ampicilin 300-400mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis
- Kloramfenikol 100 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis
- Pada resiko tinggi terhadap infeksi gram negatif beri aminoglIkoside
dikombinasi dengan derivat penisilin.
Bila infeksi gram negatif aerob dan anerob beri maksolaktam, sefotaksim,
seftasidin dan sefalosporin generasi ketiga lainnya.
Pada infeksi jamur kadinda, beri amfoterisin B dengan dosis awal 0,25-
0,30 mg/kgbb selama 3-6 jam. Dosis dinaikan perlahan-lahan 0,1-0,25
mg/kgbb sehingga mencapai 0,5-1,0 mg/kgbb/hari (maksimal 50 mg/hari)
selama 10-14 hari.
2. Mempertahankan perfusi
A. Pemberian cairan dan pengaturan keseimbangan asam basa.
- Untuk memperbaiki volume cairan intravaskular beri laktat ringer 10-20
ml/kgbb/ beberapa menit sampai 1 jam.
- Bila kadar protein total darah lebih kecil atau sama dengan 4,5 gram/dl,
diberikan fresh frozen plasma.
- Bila tekanan vena sentral 5-6 cmH2O dengan hipotensi beri cairan
kristaloid 10-20 ml/kgbb selama 10 menit.
- Bila tekanan vena sentral 6-10 cmH2O beri cairan kristaloid 5-10 ml/kgbb
sampai tekanan vena sentral mencapai 10-15 cmh2o.
- Bila hematokrit < atau sama dengan 30 %, beri transfusi darah untuk
mempertahankan hct antara 35-40 %.
- Untuk koreksi gangguan asam basa, beri natrium bikarbonat. Pada
keadaan darurat diberikan 1-2 meq/kgbb dengan kecepatan 1
meq/kgbb/menit.
B. Obat-obat vasoaktif diberikan bila curah jantung tetap rendah walaupun
pemeberian cairan sudah adekuat, atau bila ada udem paru, diberikan :
- Golongan xanthin (aminofilin)
- Glukagon
- Kardiak glikoside, digitalis dan derivatnya.
C. Golongan steroid :
- Deksametason 1-3 mg/kgbb atau
- metil prednisolon 30 mg/kgbb setiap 4-6 jam selama 72 jam.
3. Ventilasi
- Bebaskan jalan nafas
- Berikan oksigen adekuat
- Bila ada tanda-tanda gagalan nafas akut (hiperventilasi, hipoksemia berat dan
hiperkapnea), beri bantuan nafas dengan ventilator mekanik.
4. Pengobatan suportif
- Pemberian nutrisi dengan tinggi kalori protein dan mineral
- Dialisis peritoneal bila ada gagal ginjal
- Koreksi dic dengan fresh frozen plasma atau trombosit.
Penatalaksanaan Syok Kardiogenik:
Tujuan pengobatan ialah :
- Pengurangan beban jantung
- Perbaikan sirkulasi
- Menaikkan tekanan darah (namun bukan hanya ini semata-mata)
1. Umum
A. Posisi penderita
- Berbaring rata ditempat tidur (kecuali kalau sesak/udemparu, kepala
dapat ditinggikan sedikit).
- Tungkai dapat diangkat sedikit ½ 15 derajat (untuk mengalihkan darah ke
sistim sirkulasi)
B. Saluran pernafasan supaya tetap lancar
Bila penderita tidak sadar dapat dilakukan intubasi.
C. Oksigenasi supaya adekuat
D. IVFD dengan kecepatan minimal
Jenis cairan dextrose 5% atau campuran nacl/dextrose 5%, plasma atau
dextran, tergantung keadaan penderita.
E. Morfin, dosis 0,1 mg/kgbb sc, bila nyeri/udem paru.
F. CVP bila memungkinkan diperiksa/diukur, karena dapat membantu dalam
pemberian cairan.
G. Produksi urin supaya diukur (kalau perlu tiap jam)
2. Obat-obat
A. Dopamine (vassopressor)
Meningkatkan ‘cardiac output’ dengan menambah ‘stroke volume’ dan
meningkatkan tekanan /aliran darah perifer, serta aliran urin.
Terutama untuk syok kardiogenik yang bukan oleh volume sirkulasi darah
yang tidak adekuat.
Dosis, 2-5 ug/kgbb/menit dalam cairan infus, dapat dinaikkan dengan dosis
maksimum 20 ug/kgbb/menit.
B. Atropin
Bila terdapat sinus bradikardia
Dosis, 0,01 mg/kgbb, i.m. dosis tunggal
C. Prokainamide
Untuk ventrikel disritmia
Dosis, 15-50 ug/kgbb/hari, oral dalam 4 dosis
D. Kortikosteroid
(untuk a.v block)
Dexametason, dosis mula-mula 2 mg/kgbb, diikuti dengan 1 mg/kgbb/hari i.v.
atau i.m dalam 4 dosis.
Hidrokortison/solukortef
Dosis, 10
mg/kgbb/hari i.v.
3. Tindakan sesuai dengan penyebab penyakit
Misalnya evakuasi ruang perikard atau eksisi perikard pada tamponade kardial.