Kejang pada bayi dan anak Diagnosis serta Tatalaksananya

Irawan Mangunatmadja,

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta

Pendahuluan

• Kejang pada bayi dan anak merupakan kelainan neurologis yang sering dijumpai pada praktek sehari-hari

• Perlu dipastikan apakah itu kejang atau bukan kejang

• Tatalaksana kejang dibagi atas : saat kejang dan setelah kejang

DefinisiKejang adalah manifestasi klinis intermiten

yang khas :Gangguan kesadaran lepasnya muatan

lis-Tingkah laku, emosi trik berlebihan di otak

akibat kel anatomi Motorik – sensorik – otonom, fisiologi, biokimia

atau gabungannya

Kejang fokal dan umum, konvulsiv atau nonkonvul Kejang bukan diagnosis penyakitUmumnya kejang berlangsung < 5 menit, berhenti sendiri Atlas of epilepsy 1998. h. 15-23

Etiologi Kejang manifestasi kelainan di otak

etiologi ?? tatalaksana lanjutan!!

Penyebab kejang pada anak------------------------------------------------------------------------------------Kejang demam Gangguan metabolikInfeksi - Hipoglikemia,

hipokalsemia- Meningitis, ensefalitis dls - Hiponatremia, hipoksemiaLain-lain - Gagal ginjal dls- Tumor, perdarahan dls Penghentian OAETrauma kepala-------------------------------------------------------------------------------------Schweich dan Zempsky (1999)

Kejang atau bukan kejang?

Kejang atau bukan kejangKeadaan Kejang Bukan kejang

Onset tiba-tiba gradual

Kesadaran terganggu tidak terganggu

Gerakan ekstre sinkron asinkron

Sianosis sering jarang

Ger abn mata selalu jarang

Serangan khas sering jarang

Lama detik-menit beberapa menit

Dapat diprovokasi jarang hampir selalu

Ictal EEG abn selalu tidak pernah

(Smith dkk, 1998)

Kejang?

Bila tidak jelas kejang atau bukan kejang

Wait and See…. Bila kejang akan sering berulang

Bukan kejang serangan akan jarang

Kejang pada bayi baru lahir

Kejang pada bayi baru lahir• Berbeda dengan kejang pada anak

– Korteks belum sempurna– Penjalaran elektrik belum sempurna– Batang otak lebih matur dari korteks

• Tipe kejang– Fokal klonik - Spasme– Fokal tonik– Mioklonik– Automatism: mengecap-ngecap, melirik, gerakan

kaki teraturThe textbook of neonatology 19999.h.1213-23 Neurology of the newborn 2008. h.203-37

Kejang neonatus – >1 tipe kejang

Pengobatan saat kejang• Kapan terapi diberikan

– Kejang berulang > 3 kali dalam 1 jam– 1 kali kejang > 3 menit

• Pengobatan– Hipoglikemi: glukosa 10%: 4 ml / kgbb IV– Fenobarbital 20 mg/kgbb IV dapat ditambahkan

dosis 5 mg/kgbb (kecep 1 mg/kg/menit)– Masih kejang -fenitoin 20 mg/kgbb IV (kecep

50mg/menit)

The textbook of neonatology 19999.h.1213-23 Neurology of the newborn 2008. h.203-37

Gangguan metabolik

• Kalsium glukonas 5% : 4 ml/kgg IV• Hiponatremi : koreksi natrium• Magnesium sulfat 50% : 0.2 ml/kgbb IM• Piridoksin 50 – 100 mg IV dapat diulang

sampai maksimum 500 mg

The textbook of neonatology 19999.h.1213-23 Neurology of the newborn 2008. h.203-37

Kejang neonatusFenobarbital i.v.

• 20 mg/kg dalam 10 menit– Dapat langsung mencapai kadar darah 20 ug/ml– Tidak dipengaruhi berat dan masa gestasi, kecuali

neonatus < 30 minggu perlu dosis lebih kecil. – Tidak ada depresi napas

• Bila masih kejang tambah 5 mg/kg iv tiap 5-10 menit, sampai maksimum 40 mg/kg/iv (kecuali bayi mengalami asfiksia berat)

Lama pengobatan

• Bila neurologis normal – stop fenobarbital• Bila neurologis abnormal – teruskan obat

fenobarbital selama 1 bulan• Setelah 1 bulan:

– Klinis normal – fenobarbital dihentikan– Klinis abnormal - periksa EEG – bila EEG tidak

ada aktifitas kejang, fenobarbital di hentikan

Neurology of the newborn 2008. h.203-37

Kejang pada anak

Klasifikasi – Tipe kejang (ILAE,1981) • Fokal

• Fokal sederhana• Kompleks fokal• Fokal – umum

• Umum• Absence• Mioklonik• Klonik• Tonik• Tonik – klonik• Atonik Epilepsia 1981; 22:489-501

Kejang fokal

Kejang umum

Kejang mioklonik

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3

Diazepam 5-10mg/rekt max 2x jarak 5 menit

Prehospital

MonitorAirway

Breathing, O2Circulation

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io(kec 2mg/mnt, max dosis 20mg)

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolusatau

atau

10-20 mntTanda vital

Koreksi kelainan

EKGGula darah

Elektrolit serum(Na, K, Ca, Mg, Cl)Analisa Gas Darah

Fenitoin20mg/kg/iv

(20mnt /50ml NS)Max 1000mg

Phenobarbitone 30-60 mnt

Kadar obat darah

20mg/kg/iv(rate >5-10min; max 1g)

Hospital/ED

Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv(rate <2mg/mnt)

0-10 mnt

20-30 mntICU/ED

ICU Refrakter

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolusDilanjut infus 0,02-0,4 mg/kg/jam

Pentotal - Tiopental5 – 8 mg/kg/iv

Propofol 3-5mg/kg/infusion

NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PREHOSPITAL BOLEH RECTAL 1X

Note : Aditional5-10mg/kg/iv

KEJANG (-) 4 – 5 mg/kg

12 jam kemudian

Pulse oxymetri

KEJANG (-) 5 – 7 mg/kg

12 jam kemudian

Tatalaksana pasca Kejang

04/28/2023 23

Observasi klinis

Pengawasan pasca kejang

• Tingkat kesadaran–Apatis – koma–Skala koma Glasgow : E4M6V5

• Doll’s eye movement–Normal - kerusakan di kortek–Terganggu – kerusakan di batang otak

04/28/2023 25

Doll’s eye movement (tingkat lesi)

Pengawasan pasca kejang

• Pola napas– Cheyne Stokes : kerusakan korteks– Kusmaul – cepat dan dalam: kerusakan

midbrain• Pupil

– Pupil miosis – prognosis baik– Pupil midriasis – prognosis buruk

• Kelumpuhan– Ada atau tidak

04/28/2023 27

Pola napas

Kelainan kulit pada epilepsi

Pasca Kejang • Kejang demam

– Sederhana – parasetamol + diazepam– Kompleks – Parasetamol + diazepam

• asam valproat selama 1 tahun• Infeksi susunan saraf pusat

– Anti kejang diteruskan sampai berobat jalan• Epilepsi

– Berikan obat anti epilepsi– Kejang fokal – karbamazepin– Kejang umum – asam valproat

Rujuklah pasien bila• Tidak terkontrol dengan 2 OAE

– Obat tidak diminum teratur– Serangan bukan epilepsi– Epilepsi intraktabel

• Kejang > 2 macam• Pernah riwayat status epileptikus• Didapatkan gejala regresi• MRI ada kelainan struktural• Epilepsi dengan global delayed development

Efek samping OAE

• Feitoin– Hiperplasi

ginggiva• Carbamazepine

– Steven Johson Synd

• Asam Valproat– Gangguan fungsi

hati dan darah

Fada-fenobarbital • Sementara masih import• 10 ampul @ 2 ml berisi 200 mg (100 mg/ml)• Disediakan di apotik RS Pendidikan• Harga Jual Apotek KF RSCM Rp. 275.000,-

per 10 ampul

• Produksi sendiri oleh PT Combiphar:

–Phental: kuartal IV 2009

KESIMPULAN

Penanganan kejang dimulai denganPastikan adanya kejangPengobatan saat kejangKejang tertangani – anamnesis, PF, lab, etiologiObati etiologi

Pengobatan lanjutanBukan epilepsi – obat hentikan saat berobat jalanEpilepsi – berikan obat anti epilepsi

Kasus 1

• Laki - laki, 18 bulan, datang ke IGD dengan keluhan kejang kaku disertai demam

• Pasien panas tinggi 2 hari, tiba-tiba ekstremitas kaku mata melihat ke kiri, 2x, 30 detik, interval 1 jam, pasca serangan tidur

• Dibawa ke IGD pasien kejang dengan pola sama, suhu 39 0C, BB 12 kg, PB 80 cm, LK 46 cm

Pertanyaan

• Bagaimanakah tatalaksana kejang pada kasus 1?

• Pemeriksaan apa yang perlu dianjurkan?• Pemantauan?• Pengobatan selanjutnya?• Prognosis pasien?

Kasus 2

• Anak wanita, usia 5 tahun 10 bulan datang ke IGD RS anda dengan keterangan kejang pada 6 jam sebelum datang di Rumah Sakit.

• Enam jam SMRS, pasien saat sedang menonton TV tanpak bengong, mulut mengecap-ngecap, mata melirik ke kanan, tangan kanan tampak kaku, keluar air liur dari sudut bibir. Serangan berlangsung 1-2 menit, pasien kemudian sadar.

Kasus 2• Sebelum serangan pasien mengeluh sakit

kepala. Sepuluh menit kemudian pasien mengalami serangan yang serupa, serangan berhenti setelah diberi obat yang melalui dubur.

• Pasien baru pertama kali mengalami kejadian seperti ini. Pasien kemudian di bawa ke IGD Rumah Sakit anda.

• Pemeriksaan neurologis didapatkan anak apatis, lebih senang tidur, kontak cukup baik, suhu badan 38 0C, tidak didapatkan paresis.

Pertanyaan

• Apakah diagnosis banding pasien ini?• Apakah pasien perlu di rawat? –

Alasannya?• Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan ?• Diagnosis pasien saat ini?• Tatalaksana pasien selanjutnya? (obat-

obatan, pemeriksaan penunjang lain dll)

JAWABAN KASUS

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3

Diazepam 5-10mg/rekt max 2x jarak 5 menit

Prehospital

MonitorAirway

Breathing, O2Circulation

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io(kec 2mg/mnt, max dosis 20mg)

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolusatau

atau

10-20 mntTanda vital

Koreksi kelainan

EKGGula darah

Elektrolit serum(Na, K, Ca, Mg, Cl)Analisa Gas Darah

Fenitoin20mg/kg/iv

(20mnt /50ml NS)Max 1000mg

Phenobarbitone 30-60 mnt

Kadar obat darah

20mg/kg/iv(rate >5-10min; max 1g)

Hospital/ED

Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv(rate <2mg/mnt)

0-10 mnt

20-30 mntICU/ED

ICU Refrakter

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolusDilanjut infus 0,02-0,4 mg/kg/jam

Pentotal - Tiopental5 – 8 mg/kg/iv

Propofol 3-5mg/kg/infusion

NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PREHOSPITAL BOLEH RECTAL 1X

Note : Aditional5-10mg/kg/iv

Note :Jika preparat (+)

Pulse oxymetri

Pemeriksaan yang dianjurkan kasus 1 • Diagnosis banding

– Ensefalitis – meningitis– Kejang demam

• Pemeriksaan anjuran– Pungsi lumbal– Darah tepi– Elektrolit dll

Pemantauan?

• Klinis• Kesadaran• Doll’s eye movement• Pola napa• Pupil• Kelumpuhan

Pengobatan selanjutnya?

• Obat anti kejang– Fenitoin atau fenobarbital

• Etiologi– Kejang demam – paresetamol+diazepam– Meningitis – Antibiotik– Ensefalitis - asiklovir

• Anti edema– Manitol 0.5 g/kgbb/ kali

Prognosis?

• Tergantung tingkat kerusakan– Kortek – baik– Midbrain – dubia– Batang otak - buruk

Pertanyaan 2

• Apakah diagnosis banding pasien ini?– Epilepsi parsial kompleks– Ensefalitis herpes simpleks

• Apakah pasien perlu di rawat?– Dirawat – karena serangan berulang– Memastikan diagnosis

• Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan ?– Anamnesis jelas– EEG

Jawaban Kasus

• Apakah diagnosis banding pasien ini?• Apakah pasien perlu di rawat? –

Alasannya?• Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan ?• Diagnosis pasien saat ini?• Tatalaksana pasien selanjutnya? (obat-

obatan, pemeriksaan penunjang lain dll)

Jawaban

• Diagnosis pasien saat ini?– EEG : gelombang epileptiform temporal

• Tatalaksana pasien selanjutnya? – Obat anti epilepsi– Karbamazepin – Asam Valproat– Penunjang: MRI

Apakah kita bisa ingat terus??

51

TERIMAKASIH