KOMISI PEMILIHAN UMUMKABUPATEN TUBAN

Jl. Pramuka No. 3 TubanTelp. (0356) 332100 Fax. ( 0356 ) 320403

NomorSifatLampiranPerihal

KPU Kab-014329920 /IV/2014Renting.

Tata cara penempelanHologram Pemilu 2014

Tuban, 1 April 2014

Kepada

Yth. Ketua PPK se-Kabupaten Tuban

Di-

T U B A N

Menindaklanjuti Pasal 5 Peraturan KPU nomor 26 Tahun 2013 tentangPemungutan dan Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara dalam PemilihanUmum Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014 mengatur bawa formulir yangdigunakan dalam pelaksanaan pemungutan dan perhitungan suara di TPS, antara lainpada formulir model C1 ukuran piano berhologram. Sehubungan dengan hal tersebut,bersama ini disampaikan formulir yang ditempel hologram pada formulir model C1,sebagai berikut:

Hologram yang ditempel pada formulir model C1 dan lampiran model C1 ukuranfolio serta model C1 ukuran piano ditempel oleh PPK dengan melibatkan PPSpada saat sortir dan pengesetan formulir (bukan di tingkat TPS), ditempel padapojok sebelah kiri atas. Formulir yang berhologram memiliki tanda gambar sepertidi bawah ini.

1.

LOGOHOLOGRAM

2. Hologram ditempelkan hanya untuk 1 (satu) set formulir mdel C1 dan lampiranmodel C1 ukuran folio, serta model C1 ukuran piano, engan rincian sebagaiberikut:a. Dari 17 (tujuh belas) set formulir (kecuali Aceh = 20 set) formulir model C1 dan

lampiran model C1 PEMILU Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRDKabupaten/ Kota ukuran folio, yang ditempel hologram, terdiri dari:• Model C1 = 1 buah hologram setiap lembar• Lampiran model C1 DPR = 1 buah hologram setiap lembar• Lampiran model C1 DPRD Provinsi = 1 buah hologram setiap lembar• Lampiran model C1 DPRD Kabupaten/ Kota = 1 buah hologram setiap lembar

b. Dari 10 (sepuluh) set formulir model C1 dan lampiran model C1 PemiluAnggota DPD ukuran folio, yang ditempel hologram, terdiri dari:• Model C1 = 1 buah hoogram setiap lembar

' • Lampiran model C1 DPD = 1 buah hologram setiap lembar

c. 1 (satu) set formulir model C1 DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota ukuran piano, terdiri dari:• Model C1 plano-DPR = 1 keping hologram setiap lembar• Model C1 plano-DPD = 1 keping hologram setiap lembar• Model C1 plano-DPRD Provinsi = 1 keping hologram setiap lembar• Model C1 plano-DPRD Kabupaten/ Kota = 1 keping hologram setiap lembar

d. Setelah dilakukan penempelan hologram, PPK membuat berita acara (BA)terkait penempelan hologram, format terlampir.

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Jalan

Telp. Fax.

BERITA ACARA PENEMPELAN HOLOGRAM

Nomor :

Tanggal :

bulan Tahun 2014, saya yangPada hari ini tanggal

bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

telah melaksanakan penempelan hologram pada 1 (satu) set formulir model Cl dan

lampiran model Cl ukuran folio serta model Cl ukuran piano untuk seluruh IPS, dengan rincian

sebagai berikut:

No

1.

Wilayah

Kab/Kota ...

Jumlah hologram

Diterima (buah) Ditempel (buah) Sisa (buah) Rusak (buah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani dengan benar untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

PPK