TUGAS REFERAT ANASTESI

“RESUSITASI BAYI BARU LAHIR”

OLEH:

MN. ALPI APRIANSAH

H1A009004

Pembimbing: dr. H. Sulasno, Sp. An.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN SMF ANASTESI dan REANIMASI RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

MATARAM

2013

TATA LAKSANA RESUSITASI JANTUNG PADA NEONATUS

PENDAHULUAN

Mengikuti kelahiran, beragam perubahan fisiologis harus segera terjadi agar fetus dapat berhasil beralih menjadi neonatus. Meskipun proses ini sangat kompleks, rata-rata sepuluh persen dari bayi baru lahir membutuhkan beberapa bantuan untuk dapat mulai bernafas dan hanya satu persen dari bayi baru lahir membutuhkan resusitasi penuh pada ruangan bersalin. Secara global, menurut WHO antara 4-5 juta bayi baru lahir mengalami asfiksia tiap tahunnya dan sekitar satu perempat dari keseluruhan kematian bayi disebabkan oleh asfiksia.Secara sederhana asfiksia didefinisikan sebagai kegagalan untuk menginisiasi dan mempertahankan penrafasan pada saat kelahiran.Resusitasi yang efektif dapat mencegah sejumlah besar angka kematian ini.

PEMBAHASAN

Langkah-langkah resusitasi neonatus adalah sebagai berikut:

1. Persiapan menghadapi persalinan/kelahiran neonatus2. Langkah awal3. Ventilasi tekanan positif4. Pijat jantung5. Intubasi endotracheal6. Pemberian obat-obat darurat7. Perawatan pasca resusitasi

1. Persiapan menghadapi persalinanMelakukan antisipasi terhadap keadaan-keadaan yang memerlukan resusitasi neonatus. Riwayat antepartum dan intrapartum dibawah ini meningkatkan kemungkinan depresi neonatus:

Maternal Ruptur membrane yang memanjang (lebih dari 18 jam) Perdarahan pada trimester kedua atau ketiga Hipertensi yang dipicu oleh kehamilan Hipertensi kronis Penyalahgunaan obat-obatan Terapi obat-obatan (mis. Lithium, magnesium, agen adrenergic

bloker, narkotik) Diabetes mellitus Penyakit kronis (mis. Anemia, penyakit jantung kongenital sianotik) Pireksia maternal Infeksi maternal Korioamnionitis Sedasi berat

Kematian neonates atau fetus sebelumnya Tidak ada perawatan prenatal

Fetal Gestasi multiple Gestasi preterm (terutama kurang dari 35 minggu) Gestasi posttem (lebih dari 41 minggu) Hambatan pertumbuhan fetus Penyakit hemolitik alloimun (mis. Anti-D, anti-Kell, terutama

terdapat anemia fetal atau hidrop fetalis) Polihidramnion dan oligohidramnion Penurunan gerakan fetus sebelum onset persalinan Kelainan kongenital yang dapat mempengaruhi pernafasan, fungsi

kardiovaskular atau aspek lain pada perubahan perinatal Infeksi intraurin Hidrop fetalis

Intrapartum Pola denyut jantung fetal yang tidak stabil pada cardiotocograph (CTG)

Presentasi abnormal Prolapse tali plasenta Persalinan memanjang (atau pemanjangan kala dua persalinan) Prsalinan yang cepat Perdarahan antepartum (mis. Abrupsi, plasenta previa, vasa previa) Meconium pada cairan amnion Pemberian narkotik pada ibu dalam 4 jam Persalinan dibantu forcep Persalinan dibantu vacuum Anestesi umum maternal

1.1. Sumber daya manusia Setiap persalinan harus ada satu tenaga kerja yang mampu melakukan resusitasi

neonatus secara lengkap (termasuk intubasi endotracheal dan pemberian obat-obatan darurat).

Harus ada orang kedua selain yang membantu persalinan yang hanya bertanggung jawab terhadap bayi. Orang tersebut harus mampu memulai resusitasi dan membantu tebaga yang terlatih melakukan resusitasi lengkap.- Jika ada kemungkinan bayi mengalami depresi, diperlukan 2 orang yang

hanya bertanggung jawab terhadap bayi dan bekerja sebagai tim melakukan resusitasi secara lengkap.

- Pada persalinan multiple diperlukan I tim untuk setiap bayi.- Tidak boleh ada keterlambatan dalam memulai resusitasi sehingga tenaga

yang membantu resusitasi harus selalu berada ditempat (kamar bedah, kamar bersalin).

1.2. Peralatan

Peralatan dan obat-obatan harus selalu diperiksa kelengkapan dan fungsinya setiap hari dan sebelum setiap persalinan atau pembedahan

Kamar bersalin harus dijaga suhunya relative hangat Pemanasan bayi harus sudah dipanaskan sebelumnya. Handuk dan selimut hangat membantu mencegah kehilangan panas.

Peralatan resusitasi di kamar bersalin Pemanas radiant Stetoskop EKG monitor Sumber oksigen+flowmeter+saluran Balon resusitasi Sungkup muka-bayi aterm dan premature Jalan nafas orofaring-bayi aterm dan premature Kateter penghisap Mesin penghisap + manometer Pipa endotracheal – 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm Stilet Laringoskop + daun lurus no. 0 dan 1 Cairan – RL, PZ, plasma expander

2. Langkah awalPencegahan hipotermi Baringkan bayi dibawah pemanas radiant yang telah dihangatkan Keringkan kepala dan tubuh bayi kemudian selimuti dengan selimut kering dan

hangat

Buka jalan nafas Posisikan bayi terlentang, kepala pada posisi netral Jika perlu, ganjal punggung dengan bantal tipis (2.5 cm) pada bayi yang

occiputnya menonjol. Jika pernafasan dangkal/tersengal-sengal/apnea-hisap secret mulai dari mulut

kemudian hidung. Penghisapan dengan mesin tidak boleh lebih kuat dari-100 mmHg. Batasi waktu penghisapan tidak lebih dari 5 detik dan lakukan pemantauan denyut jantung,karena penghisapan pharyx yang lama dan kasar mengakibatkan bradikardia

Jika ketuban keruh/bercampur meconium kental diperlukan penggunaan pipa endotracheal langsung.

Rangsangan taktil

Jika pengeringan dan penghisapan secret tidak merangsang pernafasan efektif, lakukan rangsangan sebagai berikut:- Tepuk-tepuk atau sentil pada telapak kaki

- Gososk-gosok pada punggung Jangan membuang waktu melakukan rangsangan, batasi waktu 10 kali rangsangan

Evaluasi kondisi bayi

Pernafasan Jika pernafasan tetap tersengal-sengal atau apnea setelah rangsangan singkat segera diberikan pernafasan buatan atau ventilasi tekanan positif (VTP) oksigen 100%.

Denyut jantungPemantauan frekwensi denyut jantung dengan auskultasi apex jantung atau palpasi basis tali pusat.Agar tidak membuang waktu, frekwensi denyut jantung diukur dalam waktu 6 detik hasilnya dikalikan 10.Jika frekwensi denyut jantung <100 kali /menit lakukan vtp meskipun nafas sudah spontan.Jika frekwensi denyut jantung > 100 kali.menit kita melangkah ke penilaian selanjutnya.

Warna kulitJika terdapat sianosis sentral (sianosis mukosa bibir,lidah) bayi diberi oksigen 100% sampai sianosis sentral hilang).

Setelah itu dapat ditentukan apakah bayi masuk kedalam grup 1, 2 atau 3.

Grup satu-bayi sehat

Warna dari biru ke merah muda Tonus baik Pernafasan regular Denyut jantung >100

Grup dua-bayi membutuhkan pertolongan

Warna bayi biru Terdapat tonus yang sedang Pernafasan inadekuat Denyut jantung <100

Grup tiga-bayi dalam keadaan bahaya dan membutuhkan inflasi paru segera

Warna bayi biru atau putih Bayi terkulai lemah Bayi tidak bernafas Denyut jantung <60

3. Ventilasi tekanan positifTehnik dan peralatan Balon anastesi :

Mutlak diperlukan aliran oksigen untuk mengembangkan balon.Aliran oksigen 5-8 liter/menit, rapatkan sungkup muka pada muka bayi sedemikian sehingga tidak ada kebocoran.Atur katup pengontrol aliran sedemikain sehingga balon terkembang secukupnya.Keuntungan balon anestesi:- Selalu memberikan oksigen 100%- Dapat memberikan tekanan yang tinggi jika diperlukan- Dapat memberikan oksigen arus bebas

Balon mengembang sendiri Balon dirancang secara otomatis mengembang sendiri setelah ditekan untuk nafas buatan tanpa perlu aliran oksigen.Terdapat 2 saluran masuk gas, untuk oksigen dan udara luar.Untuk memberikan oksigen 100% diperlukan reservoir.Tanpa reservoir tersebut hanya memberikan oksigen 40%.

Sungkup mukaHarus tersedia beberapa ukuran untuk bayi premature dan aterm.Ukuran 0, 1, dan 2.

Prosedur pelaksanaan ventilasi tekanan positif Indikasi vtp:

- Pernafasan tersengal-sengal atau apnea- Frekwensi denyut jantung <100 kali permenit- Sianosis sentral menetap meskipun telah mendapat osigen arus bebas

Berikan vtp efektif 40-60 kali/menitVtp awal memerlukan tekanan sampai 30-40 cmH2O.selanjutnya hanya perlu tekanan 15-20 cmH2O.

Vtp yang efektif dinilai dari:- Inspeksi dada terangkat secukupnya- Auskultasi dada terdengar suara nafas sama dikedua hemithorax.

Jika dada tidak terangkat, loakukan langkah-langkah sebagai berikut:- Betulkan letak sungkup muka dan rapatkan agar tidak bocor- Reposisi kepala sedikit ekstensi- Reposisi ganjal bahu- Bersihkan phaynx dari secret, darah dengan menghisapnya - Tingkatkan tekanan sampai 20-40 cmH2O.- Jika perlu pasang jalan nafas orofaring atau intubasi endotracheal- Setelah vtp efektif 15-30 detik, evaluasi frekwensi denyut jantung.

4. Pijat jantungAsfiksia tidak hanya memperlambat frekwensi denyut jantung tapi juga menurunkan kontraktilitas otot jantung. Pijat jantung akan menjalankan sirkulasi dan transportasi

oksigen ke organ vital. Penekanan dada harus selalu dikombinasi dengan vtp + oksigen 100%.Indikasi penekanan dada: Segera lakukan pijat jantung jika setelah vtp efektip 15-30 detik dengan oksigen

100%, frekwensi denyut jantung:- < 60 kali/menit- Antara 60-80 kali/menit dan tidak meningkat

Hentikan pijat jantung jika frekwensi denyut jantung sudah 80 kali/menit atau lebih.

Tekhnik penekanan dada:

Lokasi Penekanan dada dilakukan pada sepetiga bagian tengah sternum, dibawah garis imajiner yang menghubungkan papilla mamae.Jangan menekan prosesus xiphoideus.

Metode ibu jariTehnik ini dilakukan dengan memegang dada dari lateral dengan kedua tangan dan menempatkana kedua ibu jari pada sternum. Dua ibu jari bias berdampingan atau bersusun. Tekan sternum dengan ujung ibu jari, jari 2 lain menyangga pungung bayi.

Metode 2 jariMenggunakan jari manis dan jari tengah untuk menekan sternu dengan tegak lurus. Tangan yang bebas bisa digunakan untuk menyangga punggung tangan bayi.

Kekuatan menekanGunakan kekuatan secukupnnya untuk menekan sternum kemudian lepaskan untuk memberi kesempatan venous return.

Kecepatan penekana dadaUntuk mencapai frekwensi denyut jantung bayi normal, seharusnya kecepatan pijat jantung sekitar 120 kali permenit.

Kombinasi vtp dan penekanan dada

Pijat jantung selalu kombinasi dengan vtpPedoman terbaru, pijat jantung diselilingi oleh vtp. Karena jika dilakukan bersamaan akan mengurangi efektivitas vtp. Jika sudah dilakukan intubasi endotracheal vtp dan pijat jantung bisa bersamaan.

Untuk neonataus, rasio pijat jantung : vtp adalah 1 : 3, 3 kali pijat jantung diselingi 1 kali vtp. Kombinasi ini dalam 1 menit menghasilkan 90 kali pijat jantung dan 30 kali vtp. Meskipun vtp dengan balon dan sungkup muka dapat dilakukan dalam waktu lama dengan efektif, lebih baik bayi diintubasi untuk vtp jangka panjang. Vtp jangka lama dengan sungkup muka dapat menimbulkan

distensi lambung karena udara/oksigen sebagian masuk lambung. Jika terjadi hal tersebut perlu dilakukan dekompresi lambung dengan pemasangan pipa lambung.

Jika bayi berhasil diintubasi trachea, kombinasi pijat jantung : vtp = 120:40-60/menit.

Evaluasi frekwensi denyut jantung

30 detik setelah vtp + pijat jantung laka=ukan evaluasi frekwensi denyut jantung Selama evaluasi denyut jantung dan vtp dihentikan (6 detik) Jika frekwensi denyut jantung 80 kali/menit atau lebih, hentikan pijat jantung.

Lanjutkan vtp sampai frekwensi denyut jantung > 100 kali/menit Jika frekwensi denyut jantung < 80 kali/menit lanjutkan vtp + pijat jantung dan

evaluasi dilakukan setiap 30 detik dan pertimbangkan pemberian obat-obatan.5. Intubasi endotracheal

Indikasi:Jika bayi memerlukan vtp pada umumnya bias segera dilakukan dengan balon dan sungkup muka. Intubasi endotrakhea baru dilakukan bila: Perlu vtp jangka panjang Vtp dengan sungkup muka tidak efektif. Dada sukar terangkat dan frekwensi

denyut jantung cenderung turun Diperlukan penghisapan dari trachea (meconium kental dalam trachea/bronkus) Ada kecurigaaan kelainan bawaan hernia diafragmatika.

Pipa endotracheal:

Pipa endotracheal steril Ukuran diameter internal tergantung usia kehamilan dan berat badan

Ukuran pipa (ID mm) Berat badan (gram) Usia kehamilan (minggu)2.53.03.53.5-4.0

<10001000-20002000-3000>3000

<2828-3434-38>38

Ukuran panjang pipaMengukur jarak pipa yang masuk dari ujung sampai batas bibir. Menggunakan rumus 6 cm + berat badan (kg)

Beberapa pipa endotracheal dilengkapi tanda-tanda yang memudahkan pipa tidak terlalu dalam sehingga masuk ke bronkus vocal cord guide).

Peralatan lain:

Laringoskop

Terdiri dari gagang laringoskop dan daun laringoskop.Dianjurkan menggunakan daun lurus tipe Miller.Ukuran daun untuk bayi premature no. 0, untu bayi aterm no. 1. Pastikan lampu cukup terang sebelum digunakan

Alat penghisap Alat penghisap mekanik selalu siap digunakan dan berfungsi pada kekuatan menghisap tidak lebih dari 100-mmHg. Kateter penghisap ukuran 10 fr. Atau lebih, sedangkan melaui pipa endotracheal ukuran 6-8 FR

Balon dan sungkup muka yang telah tersambung dengan sumber oksigen sewaktu-waktu dapat digunakan jika intubasi gagal atau melebihi waktu yang ditentukan atau segera dapat dihubungkan dengan pipa endotrakhela jika berhasil.

Tekhnik intubasi endotracheal

Posisi bayi terlentang pada alas datar, kepala lurus garis tengah sedikit extensi. Masukan daun laringoskop di sebelah kanan rongga mulut sedemikian sehingga

ujung laringoskop berada di vallecula epiglottis. Angkat gagang laringoskop (jangan diungkit) sehingga glottis tampak. Kadang-

kadang perlu dibantu menekan leher diatas laring untuk memperjelas visualisasi glottis.

Masukan pipa endotracheal diantara plica vocalis Tindakan diatas tidak boleh lebih dari 20 detik. Jika dalam 20 detik belum

berhasil, hentikan dan lakukan vtp dengan balon dan sungkup muka + oksigen.

Konfirmasi posisi letak endotracheal

Tanda-tanda posisi pipa benar- Suara nafas intensitas sama bilateral (dengarkan dibawah axila untuk

mencegah keliru suara udara masuk lambung)- Dada terangkat simetris - Tidak terdengar suara udara masuk lambung- Abdomen tidak distensi- Warna kulit, frewensi denyut jantung dan aktivitas bayi membaik

Bila perlu konfirmasi dengan x-ray foto thorax.

Penyulit intubasi endotrakheal

HypoxiaKarena proses intubasi terlalu lama atau keliru masuk esofagus

BradikardiAkibat hypoxia atau vagal reflex

PneumothoraxTekanan yang berlebihan pada paru-paru, misalnya jika intubasi terlalu dalam masuk bronkus

Trauma

Gusi, lidah, epiglottis, plica vocalis cedera akibat tindakan kasar/dipaksakan atau ukuran alat-alat tidak sesuai

InfeksiPeralatan tidak steril terutama pipa endotracheal.

5.1. Penghisapan trachea pada aspirasi meconium Jika ketuban mengandung meconium begitu kepala lahir mulut, hidung dan

phariyx posterior dibersihkan/dihisap dari meconium tanpa menunggu badann lahir. Ini akan mengurangi resiko aspirasi meconium. Gunakan kateter penghisap ukuran 12-14 Fr.

Jika bayi kesulitan bernafas setelah dilahirkan, segera lakukan laryrongscop dan bersihkan pharynx posterior secara avue dengan cara menghisap meconium. Jika meconium encer dan bayi menangis kuat, tidak perlu dilakukan penghisapan trachea. Jika meconium kental dan bayi depresi, lakukan penghisapan langsung dengan pipa endotracheal setelah dilakukan intubasi trachea.

Penghisapan dilakukan dengan menghubungkan meconium aspirator dengan pipa endotracheal.

Jika perlu lakukan reintubasi dan ulangi penghisapan.

5.2. Medikasi

Rute pemberian obat

Istilasi endotrachealBeberapa obat darurat dapat dimasukkan melalui pipa endotrakhea karena absorbs yang cukup cepat melalui mukosa bronchus. Obat perlu diencerkan dengan 1-2 ml normal saline atau dengan memasukkan kateter 5 Fr melalui pipa endotracheal kemudian obat diinstilasikan melalui kateter tersebut dan dibilas dengan 0.5 ml normal salin. Setelah itu lakukan vtp agar obat terdistribusi dan segera diabsorbsi

Injeksi melalui vena umbilicusDengan menggunakan kateter umbilicus nomer 3.5 atau 5 Fr dan kedalaman cukup melewati kulit bayi

6. Obat-obat daruratObat-obatan diindikasikan apabila setelah ventilasi adekuat dengan oksigen 100% dan pijat jantung selama 30 detik. Epinephrine (adrenalin)

Epinephrine adalah alpha dan beta adrenergic stimulant.Rute intravena atau melalui pipa endotracheal yang telah terpasang di trachea. Indikasi:- Frekwensi denyut jantung < 80 kali/menit meskipun vtp sudah efektif +

oksigen 100% dikombinasikan pijat jantung selama 30 detik - Frekwensi denyut jantung 0

Pemberian ephineprin boleh diulang tiap 3-5 menit.

Volume expander Reusitasi cairan diberikan pada hipovolemia. Indikasi harus dicurigai kehilangan darah sampai 20% atau lebih jika terdapat gejala-gejala:- Pucat meski telah diberi oksigen 100%- Nadi kecil/lemah meski frewensi denyut jantung cukup- Tekanan darah rendah (< 55/30)- Tidak memberikan respon yang cukup terhadap usaha-usaha resusitasi

Cairan yang sering digunakan

- Normal salin atau ringer laktat- Plasma expander- Albumin 5%- Darah (gol. O titer rendah di cross-match dengan darah ibu)

Kecepatan infus 10 ml/kg berat badan selama 5-10 menit.

Naloxone Indikasi:Naloxone perlu diberikan pada bayi yang mengalami depresi nafas karena obat-obat narkotia yang diberikan pada ibu dalam waktu 4 jam sebelum kelahiran. Naloxone adalah antagonis opioid/narkotik dengan durasi lebih singkat dari opioid sehingga perlu diulang pemberiannya dalam 4-6 jam.Naloxone dapat diberikan secara intravena atau melalui pipa endotracheal.Hati-hait pemberian naloxone pada ibu yang kecanduan narkotika karena dapat menimbulkan reaksi withdrawal pada bayi. Bayi akan mengalami kejang-kejang yang jika berat akan mengganggu pernafasan. Lebih baik kita memberikan bantuan pernafasan/vtp pada bayi tersebut daripada memberikan naloxone.

Natrium bikarbonat Indikasi:Asidosis metabolic pada usaha resusitasi yang lama/berkepanjangan.Sebelum diberikan natrium bikarbonat vtp dan oksigenasi harus adekwat.Dosis 2 mEq/kg berat badan. Natrium bikarbonat 4.2% (0.5 mEq/ml) berikan pelan-pelan selama 2 menit.

Dopamine Jika semua obat diatas telah diberikan dan bayi tetap pucat, menunjukkan cardiac output rendah, perlu dipertimbangka pemberian dopamine.Mulai dengan dosis 5 mikrogram/kg berat badan/menit.

Obat konsentrasi Dosis/rute Rata-rataEpineprin 1:10.000 0.01-0.03 mg/kg

(0.1-0.3 mL/kg)Berikan dengan cepat

Dianjurkan IVDosis ET lebih samapi 0.1 mg/kg

Drip kateter/tube ET dengan salin

Volume expander Normal salinDarah ) negatif

10 mL/kgIV (vena umbilikal)

Berikan 5-10 menit

Naloxone 0.4 mg/mL 0.1 mg/kgIV

Berikan secepatnya

Sodium bikarbonat

0.5 mEq/mL(4.2% solution)

2 mEq/kg(4mL/kg)IV(vena umbilical)

Berikan perlahan, lebih dari 2 menitBerikan hanya bila neonates diventilasi efektif

Dopamine 2-20 µg/kg/min IV

7. Perawatan pasca resusitasi Neonatus yang berhasil diresusitasi harus di pantau ketat di Neonatal intensive

Care Unit atau arean dimana pengawasan dilakukan oleh tenaga-tenaga yang kompeten dan terlatih.Perawatan pasca resusitasi meliputi- Pemantauan analisa gas darah- Koreksi asidosis- Pemberian cairan jika masih ada tanda-tanda hipovolemia- Pemberian vasopressor jika ada indikasi - Pencegahan dan pengobatan kejang-kejang- Pencegahan hipoglikemia, hipocalcemia- X-foto thorax untuk tujuan diagnostic dan konfirmasi posisi endotracheal

Rekam medic semua kejadian dan pengobatan serta parameter-parameter penting termasuk scor Apgar menit 1.5 dan setiap 5 menit jika skor dibawah 7 samapi 2 kali penilaian berturut-turut skor > 8. Meskipun skor bukan sarana untuk menentukan tindakan resusitasi, skor apgar bertujuan untuk menilai hasil resusitasi kita.

DAFTAR PUSTAKA

Curnock, David. (2008). Resuscitation of newborn babies.SSMJ vol. 1 issue 3.

Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. (2011). Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal resuscitation. Queensland government.

Wirjoatmodjo, Karjadi. (2000). Anestasi dan Reanimasi Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional