1

TATA LAKSANA ANESTESIA DAN REANIMASI

PADA REPOSISI/OPERASI DISLOKASI ATAU

FRAKTUR HUMERUS

Oleh :

I Gde Komang Agung Tresna Rahayudi

NIM. 1302006130

Pembimbing :

dr. Cynthia Dewi Sinardja,Sp.An. MARS

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RSUP SANGLAH DENPASAR

2017

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

rahmat-Nya tinjauan pustaka yang berjudul ’’ Tata Laksana Anestesia dan Reaminasi

Pada Reposisi/Operasi Dislokasi Atau Fraktur Humerus ’’ ini dapat selesai tepat

waktu. Tinjauan pustaka ini merupakan salah satu tugas dalam rangka mengikuti

Kepaniteraan Klinik Madya di SMF/Bagian Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Dalam penyusunan

Tinjauan Pustaka ini penulis banyak memperoleh bimbingan dan masukan dari berbagai

pihak. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat :

1. dr. I Ketut Sinardja, Sp.An, KIC selaku Kepala Bagian SMF Ilmu Anestesiologi dan

Reanimasi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar,

2. dr. Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An. MARS, selaku pembimbing atas segala bimbingan

dan masukan beliau,

3. Residen serta rekan-rekan dokter muda yang bertugas di bagian Anestesiologi dan

Reanimasi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar yang telah ikut membantu penulis dalam

menyelesaikan tinjauan pustaka ini,

4. Semua pihak yang tidak sempat disebutkan satu persatu, yang dengan tulus telah

bersedia memberikan bantuan dan masukan.

Penulis menyadari bahwa tinjauan pustaka ini masih jauh dari sempurna, untuk itu

saran dan kritik sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan tinjauan pustaka ini. Semoga

tinjauan pustaka ini bermanfaat bagi pembaca.

Denpasar,12 Mei 2017

Penulis

3

BAB I

PENDAHULUAN

Batasan

Fraktur tulang Humerus atau patah tulang humerus adalah cedera yang sangat

serius. Fraktur ini dikaitkan dengan beberapa komplikasi dan bisa menjadi bencana

jika tidak dikelola dengan baik. Sebuah kecelakaan jatuh dengan tumpuan siku atau

lengan cukup untuk menyebabkan fraktur humerus untuk orang yang sudah tua. Hal

ini juga terlihat pada orang muda setelah kecelakaan di jalan atau jatuh dari

ketinggian atau cedera langsung ke lengan di tempat kerja. Kadang-kadang

juga disertai dengan dislokasi siku atau sendi bahu.

Anatomi Tulang Humerus

Humerus adalah tulang lengan panjang yang kokoh, yang membentang dari

bahu ke siku. Anatomi humerus terutama terkait dengan poros, ujung atas dan ujung

bawah. Ujung atas membentuk sendi bahu bulat dan berartikulasi dengan glenoid

rongga. Ujung bawah tidak teratur dalam bentuk karena untuk mendukung berbagai

gerakan, seperti siku menekuk (fleksi), rotasi (pronasi dan supinasi ). ujung bawah

juga disebut kondilus humeri, berartikulasi dengan radius tulang serta tulang ulna

untuk membentuk sendi siku. Beberapa otot-otot penting lengan berasal baik atau

melampirkan pada poros tulang humerus, seperti brachalis, trisep, dan sebagainya,

yang memberikan gerakan pada siku dan sendi bahu.

Jenis Fraktur Tulang Humerus

Karena panjang panjang tulang humerus dan tulang ini pun bekerja untuk

mendukung beberapa fungsi, maka ketika tulang ini patah atau terluka, maka akan

timbul masalah di beberapa lokasi, dengan konsekuensi yang sangat tergantung pada

lokasi fraktur. Hal penting lain ada lah dislokasi dari fragmen patah tulang, patah

tulang yang disertai dislokasi setidaknya memiliki hasil yang sangat buruk.

4

• Fraktur humerus proksimal umumnya karena jatuh pada bahu dan bisa disertai

dengan dislokasi bahu. Ini adalah cedera yang umum pada wanita lanjut usia

bahkan setelah jatuh sepele karena osteoporosis pasca menopause. Karena

sifat cancellous tulang humerus di bagian ini (seperti spons), tulang bagian ini

dapat ada dapat runtuh danterdeformasi bersama dengan fraktur, hal ini

menyebabkan perlunya reformasi tulang pada saat pengobatan.

• Fraktur Midshaft humerus sebagian besar terjadi setelah jatuh pada siku atau

kecelakaan di jalan. Saraf radialis berjalan sangat dekat ke bagian tulang

humerus sehingga dapat terluka karena trauma primer, atau karena terjebak

antara ujung tulang retak, atau bahkan selama pengobatan. Oleh karena itu,

perawatan harus dilakukan di setiap langkah untuk memastikan integritas dari

saraf radial dan bahkan kecurigaan sekecil apapun terhadap kelumpuhan saraf

radialis harus diikuti oleh eksplorasi pembedahan.

Fraktur humerus distal dapat berupa fraktur humerus suprakondilaris atau fraktur

humerus condylar. Sebuah fraktur humerus suprakondilaris berada di persimpangan

Kondilus (ujung bawah) dan poros, dan patah tulang siku yang paling umum pada

anak-anak. Sebuah fraktur condylar adalah fraktur humerus

parah yang umumnya terjadi karena cedera kecepatan tinggi, seperti kecelakaan

mobil atau jatuh dari ketinggian. Kecelakaan seperti ini sering mengakibatkan siku

tidak stabil bahkan setelah operasi dan sering memerlukan suatu operasi siku

pengganti untuk mendapatkan kembali fungsi siku.

5

Gambar 1 : Patah tulang midshaft humerus

6

BAB II

PEMBAHASAN

1. Evaluasi pra Anestesia dan Reaminasi

1.1 Batasan

Evaluasi praanestesia dan reaminasi adalah langkah awal yang dilakukan

sebelum rangkaian tindakan anesthesia yang dilakukan terhadap pasien yang

direncanakan untuk melakukan operatif.

1.2 Tujuan

• Mengetahui status fisik pasien preoperative.

• Mengetahui dan menganalisis jenis operasi.

• Memilih jenis/teknik anesthesia yang sesuai.

• Mememberitahu pasien apa yang akan menjadi kendala yang akan

mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca bedah.

• Mempersiapkan alat-alat apa saja yang dibutuhkan pada waktu operasi dan

obat apa yang digunakan pada waktu kesulitan pada waktu oprasi.

1.3 Waktu Evaluasi

Pada kasus bedah elektif, evaluasi pra anesthesia dilakukan beberapa hari

sebelum oprasi, jadi disana melakukan pencatatan status pasien, anamnesis,

pemeriksaan fisik dan menginformasikan pasien baik buruknya pada waktu

oprasi. Kemudian evaluasi ulang dilakukan sehari menjelang operasi, keesokan

harinya pasien di lakukan pemeriksaan lagi sebelum masuk ke dalam kamar

operasi dan evaluasi akhir dilakukan dikamar persiapan instalasi bedah sentral

(IBS) gunanya untuk menentukan status fisik ASA pada pasien.

Pada kasus bedah darurat, evaluasi dilakukan pada saat itu juga

diruangan persiapan oprasi Instalasi Rawat Darurat (IRD), karena waktu yang

7

tersedia untuk evaluasi sangat terbatas, sehingga sering kali informasi tentang

penyakit yang diderita kurang akurat.

1.4 Tatalaksana Evaluasi

1.4.1 Anamnesis

Anamnesis dilakukan dengan pasien sendiri atau kalau pasien

tidak bisa diajak komunikasi, wawancara heteroanamnesis yaitu

keluarga pasien atau kerabat dekat pasien, meliputi :

• Tanyakan identitas pasien atau biodata.

• Anamnesis khusus yang berkaitan dengan penyakit bedah yang

mungkin menimbulkan gangguan fungsi organ atau gangguan

psikis pada pasien.

• Anamnesis umum, meliputi :

- Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita atau yang

sedang menderita penyakit sistemik selain penyakit bedah

yang diderita, yang bisa mempengaruhi anesthesia atau

dipengaruhi oleh anesthesia.

- Riwayat pemakaian obat atau alergi obat, tanyakan pada

pasien apakah ada obat yang sebelumnya diminum dan

tanyakan pada pasien apakah pasien ada alergi obat.

- Riwayat operasi/ anesthesia terdahulu.

- Tanyakan kepada pasien apakah pasien merokok,

meminum minuman alcohol, minum kopi, dan

mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

- Memberitahu pasien sebelum oprasi pasien harus puasa 8

jam sebelum oprasi dimulai.

• Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan yang dilakukan adalah :

- Pemeriksaan atau pengukuran status presen pasien,

meluputi: kesadaran pasien, nafas pasien, tekanan darah

8

atau tensi pasien, nadi, suhu tubuh, berat badan dan

tinggi badan pasien untuk menilai status gizi pasien

atau BMI pasien.

- Pemeriksaan fisik umum, meliputi pemeriksaan status :

❖ Psikis pasien : gelisah, takut atau kesakitan.

❖ Respirasi.

❖ Hemodinamik.

❖ Penyakit darah.

❖ Hepato-bilier.

❖ Urogenital dan saluran kencing.

❖ Metabolic dan endokrin.

❖ Cek lengan pasien (otot dan saraf)

• Pemeriksaan laboratorium, radiologi dan yang lainnya

- Pemeriksaan rutin

Ditujukan pada pasien yang dipersiapkan untuk oiprasi

kecil dan sedang. Hal-hal yang akan dipersiapkan:

1. Test darah pasien : Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, masa

perdarahan dan masa pembekuan.

2. Urin : pemeriksaan fisik, kimiawi dan sedimen urin.

3. Pemeriksaan radiologi : CT Scan, X-ray.

• Menentukan prognosis pasien perioperatif

Berdasarkan hasil evaluasi pra operatif tersebut diatas

maka dapat disimpulkan status fisik pasien pra anesthesia.

American Society of Anesthesiologist (ASA) membuat

klasifikasi status fisik praanastesia menjadi 5 kelas, yaitu:

ASA 1 : Pasien penyakit bedah tanpa memiliki penyakit

sistemik.

ASA 2 : Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit

sistemik ringan sampai sedang.

9

ASA 3 : Pasien penyakir bedah disertai dengan penyakit

sistemik berat yang disebabkan karena berbagai penyebab

tetapi tidak mengancam nyawa.

ASA 4 : Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit

sistemik berat yang secara langsung mengancam

kehidupannya.

ASA 5 : Pasien penyakit bedah yang disertai dengan penyakit

sistemik berat yang sudah tidak mungkin ditolong lagi,

dioperasi ataupun tidak dalam 24 jam pasien akan meninggal.

ASA 6 : Pasien sudah mati batang otak, siap donorkan organ

yang masih berfungsi baik.

E : Pasien emergency yang harus di oprasi.

2. Masalah anestesi dan reanimasi

2.1 Sindrom emboli pada lemak

Emboli lemak biasanya terjadi pada patah tulang panjang dan dapat

berakibat fatal dengan angka mortalitas mencapai 10-20%. Kondisi ini

umumnya muncul dalam waktu 72 jam pada fraktur pelvis atau tulang

panjang dengan trias dyspnea, bingung dan petechiae. Emboli lemak timbul

karena terganggunya sel lemak pada tulang yang mengalami fraktur sehingga

percikan lemak (fat globules) banyak dilepaskan dan memasuki sirkulasi

melalui robekan pembuluh darah medula. Teori lain mengungkapkan bahwa

adanya perubahan metabolisme asam lemak mencetuskan terbentuknya

agregasi sirkulasi asam lemak bebas yang selanjutnya berkembang menjadi

emboli lemak. Peningkatan kadar asam lemak bebas dapat memilikki efek

toksik pada membran alveolar-kapiler yang memicu pelapasan vasoaktif amin

dan prostaglandin yang nantinya dapat berkembang menjadi acute respiratory

distress syndrome.2

10

2.2 Deep venous thrombosis dan Thromboembolism

DVT dan emboli paru bisa menyebabkan morbiditas dan mortalitas

saat berlangsungnya operasi orthopedi pada pelvis dan ekstremitas bawah.

Faktor risiko seperti obesitas, umur lebih dari 60 tahun, prosedur berlangsung

lebih dari 30 menit, penggunaan torniquet, fraktur ekstremitas bawah dan

imobilisasi lebih dari 4 hari. Insiden DVT dapat mencapai 40-80% pada

pasien yang tidak diberikan propilaksis. Patofisiologi yang mendasari

terjadinya DVT tersebut yakni stasis vena dengan hipercoagulable state

sebagai akibat dari respon inflamasi lokalis dan sistemik terhadap

pembedahan.2

2.3 Bone cement Implantation Syndrome

Bone cement, polymethylmethacrylate sering dibutuhkan untuk

arthroplasti sendi. Semen merekat di dalam celah tulang cancellous dan secara

kuat mengikat peralatan prosthetic ke tulang pasien. Pencampuran bubuk

polymerized methylmethacrylate dengan monomer cair methylmethacrylate

menyebabkan polimerisasi dan cross-linking rantai polimer. Reaksi

eksothermik memicu pengerasan semen dan ekspansi berlawanan dengan

komponen prosthetik. Absorpsi sistemik dari methylmethacrylate monomer

yang tersisa bisa menyebabkan vasodilatasi dan penurunan resistensi

pembuluh darah sistemik. Pelepasan jaringan thromboplastin bisa memicu

agregasi platelet, pembentukan mikrothrombus di paru dan ketidakstabilan

hemodinamik. Manifestasi klinis dari sindrom implantasi bone cement

meliputi hipoksia , hipotensi, aritmia, hipertensi pulmonal dan menurunnya

curah jantung. Emboli juga paling sering terjadi saat pemasangan prosthesis

femoral untuk arthroplasty panggul. Strategi terapi dalam mengantisipasi

emboli lemak ini adalah meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi,

memantau euvolemi, membuat lubang ventilasi di distal femur untuk

membebaskan tekanan intramedula, membuat tekanan lavage tinggi pada

femur untuk menghilangkan debris (potensi mikroemboli) atau menggunakan

komponen femur yang tidak membutuhkan semen. 2

11

2.4 Pneumatic Torniquet

Pemakaian torniquet pada ekstremitas mampu menekan perdarahan

sehingga memudahkan operator saat pembedahan berlangsung. Namun di sisi

lain torniquet dapat menciptakan masalah potensial seperti perubahan

hemodinamik, nyeri, perubahan metabolik, thromboembolisme arteri dan

emboli paru. Tekanan inflasi biasanya diatur kira-kira 100 mmHg lebih tinggi

dari batas bawah tekanan darah sistolik. Inflasi yang berkepanjangan (> 2

jam) secara rutin menyebabkan disfungsi otot transien dan bisa menghasilkan

rhabdomyolisis atau kerusakan saraf permanen. Inflasi torniquet juga

berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh pada pasien pediatri saat

mengalami operasi ekstremitas bawah.2

2.5 Perdarahan luka operasi

Pembedahan ortopedi berhubungan dengan adanya kehilangan darah,

khususnya pembedahan trauma, pembedahan punggung multiple,

pembedahan redo arthroplasty dan pembedahan tanpa menggunakan

torniquet.

2.6 Persiapan Praoperatif

2.6.1 Persiapan rutin

Persiapan pra anestesia dan reanimasi dapat dilakukan di

poliklinik dan di rumah sakit tempat pasien dirawat (pada pasien rawat

inap), ruang perawatan, ruang persiapan IBS dan kamar operasi yang

akan dijabarkan sebagai berikut :

a. Persiapan di ruang perawatan

Persiapan di ruang perawatan hampir sama dengan

persiapan di poliklinik dan di rumah pasien meliputi

12

persiapan psikis dan persiapan fisik. Persiapan psikis yang

dilakukan adalah (1) memberikan penjelasan kepada pasien

dan atau keluarga agar mengerti perihal rencana anestesi dan

pembedahan yang direncanakan sehingga pasien dan

keluarganya bisa tenang; (2) memberikan obat sedatif pada

pasien yang menderita stress berlebihan atau pasien yang

tidak kooperatif seperti pediatrik pada malam hari menjelang

tidur dan pada pagi hari, 60-90 menit sebelum ke IBS. Pada

persiapan fisik, perlu diinformasikan kepada pasien untuk :

(1) menghentikan kebiasaan-kebiasaan seperti merokok

minimal dua minggu sebelum anestesia atau minimal dimulai

sejak evaluasi pertama kali di poliklinik; (2) melepas segala

macam protesis dan asesoris seperti perhiasan; (3) melakukan

puasa dengan aturan sebagai berikut :3

Tipe Makanan/Minuman Lama Puasa yang

dibutuhkan

Cairan jernih • 2 jam

• Contoh air, jus buah

tanpa ampas buah, teh

jernih, kopi.

• Tidak termasuk alkohol

ASI 4 jam

Formula bayi 6 jam

Makanan ringan • 6 jam

• Contoh roti panggang

Makanan bergoreng/makanan

padat/makanan

berlemak/daging

8 jam

Table 2. Pemantauan pasien sebelum Oprasi

13

(4) membuat surat persetujuan untuk keluarga pasien untuk

melakukan tindakan oprasi atau medik; (5) jika keluarga

pasien sudah setuju ganti pakaian pasien yang dipakai dari

rumah dengan pakaian khusus kamar operasi.

b. Persiapan di ruangan IBS

Persiapan yang dilakukan meliputi evaluasi ulang status

presen dan catatan medik pasien serta perlengkapan lainnya,

konsultasi di tempat apabila diperlukan, memberi premedikasi

dan memasang infus.

c. Persiapan di kamar operasi

(1) Mempersiapkan mesin anestesi dan sistem aliran gasnya,

alat pantau tekanan darah, pulse oksimeter, EKG, tiang

infus, defribilator dan obat-obat anestesia yang

diperlukan.

(2) Mempersiapkan stetoskop, laringoskopi, endotrakeal tube,

guedel orotrakeal tube, plester untuk fiksasi, stilet,

connector dan suction.

(3) Mempersiapkan obat-obat resusitasi, misalnya : adrenalin,

atropin, aminofilin, natrium bikarbonat dan lain-lainnya.

(4) Mempersiapkan catatan medik anestesia, selimut

penghangat khusus untuk bayi dan orang tua.

2.7 Premedikasi

Bila didapatkan adanya risiko aspirasi gaster, pemberian premedikasi

sedatif dan narkotik minimal diberikan pada korban trauma. Premedikasi

seperti H2 antagonis dan antasid juga dapat diberikan. Premedikasi narkotik

secara titrasi dibutuhkan untuk pasien yang mengalami nyeri saat pergerakan

atau saat pasien dipindahkan.1,4

2.8 Pilihan anestesinya

Pemilihan anestesi yang akan dikerjakan pada pasien yang akan

mengalami pembedahan perlu mempertimbangkan berbagai faktor seperti

14

umur, jenis kelamin, status fisik dan jenis operasi. Pada pasien bayi dan anak

pilihan anestesinya adalah anestesi umum karena pasien anak cenderung

kurang kooperatif. Pilihan anestesi pada orang dewasa bisa diberikan anestesi

umum atau analgesia regional, tergantung jenis operasi yang akan dikerjakan.

Pada perempuan dimana faktor emosional dan rasa malu yang lebih dominan,

maka pilihan anestesi umum dapat menjadi pilihan, sebaliknya pada laki-laki

bisa dilakukan anestesi regional. Status fisik pasien seperti penyakit

sistemik dan komplikasi dari penyakit primer yang diderita juga menjadi

pertimbangan penting dari tindakan anestesi yang akan dipilih. Apabila

ditinjau dari jenis operasi, terdapat 4 permasalahan dalam menentukan pilihan

anestesi yakni lokasi, posisi, manipulasi dan durasi operasi.4 Pada kasus

orthopedi, pilihan anestesi yang sering dilakukan adalah dengan

menggunakan teknik Endo Trachea Tube (GA-ETT) dan Laringeal mask

airway (LMA)

ENDO TRACHEA TUBE (GA-ETT)

Intubasi endotrakeal adalah suatu tindakan memasukkan pipa khusus

kedalam trakea, sehingga jalan nafas menjadi bebas dan nafas menjadi mudah

dibantu atau dikendalikan pada waktu oprasi berjalan. Intubasi endotrakeal

dapat dilakukan dengan memasukkan pipa dari hidung, mulut atau trakeal

stoma, dengan menggunakan alat bantuan laringoskop.

360C

Gambar I: Pemasangan ETT

15

Indikasi Utama Intubasi Endo Trachea Tube pada waktu Oprasi :

• Menjamin atau mempertahankan jalan nafas agar bebas.

• Mencegah aspirasi isi saluran cerna

• Memungkinkan penghisapan trakeal secara adekuat

• Memberikan oksigen konsentrasi tinggi

• Pemberian tekanan positif pada jalan nafas

Keuntungan pemasangan GA-ETT

1. Intubasi ET akan membantu saluran nafas yang bagus selama salurannya

masih terbuka.

2. Akan menurunkan normal anatomic dead space (75 ml) menjadi 25 ml.

3. Ventilasi dapat diukur dan dikontrol tanpa mempengaruhi lambung dan usus.

4. Akan mengurangi kemungkinan aspirasi sekresi, darah, jaringan dan muntah

secara drastis.

5. Ventilasi dapat diukur dan dikontrol walau pada posisi lateral telungkup atau

lainnya.

6. Respirasi dapat dikontrol selama pemberian obat pelumpuh otot.

7. Mempermudah dilakukan suction pada paru

8. Anestesiolog dan alat-alat anestesi dapat diletakan jauh dari daerah operasi

jika dilakukan operasi kepala atau leher.

Kerugian pemasangan intubasi ET

1. Intubasi ET akan menambah resistensi terhadap pernafasan. Untuk menjaga

resistensi sekecil mungkin dapat digunakan ET dengan diameter yang sesuai.

2. Trauma terhadap bibir, lidah, hidung, tenggorokan dan laring dapat saja

terjadi, mengakibatkan suara serak, sakit dan disfagia. Aberasi nukosa dapat

16

diakibatkan oleh suatu operasi empisema yang luas. Bila terjadi perforasi dari

membran padadecussatio dari otot krikofaringeal akan dapat mengakibatkan

mediastinitis.

LARINGEAL MASK AIRWAY ( LMA )

Laryngeal Mask Airway (LMA) atau sungkup laring adalah alat yang sangat

penting untuk mengatasi kegawatdaruratan jalan nafas. Alat ini sudah terbukti efektif

dalam menjaga jalan nafas dan menjamin ventilasi apabila terjadi kesulitan atau

kegagalan intubasi. Alat ini juga dapat digunakan untuk memasukkan pipa

endotrakeal ke dalam trakea. Penempatan sungkup laring yang benar akan menjaga

kebocoran lebih baik dibanding menggunakan sungkup muka dan sebanding dengan

pipa endotrakeal pada tekanan ventilasi mencapai 20 cmH20.

Gambar II : pemasangan LMA

Indikasi Penggunaan LMA

Yang menjadi indikasi untuk menggunakan LMA antara lain adalah sebagai berikut :

1. Untuk menghasilkan jalan nafas yang lancar tanpa penggunaan

sungkup muka.

2. Untuk menghindari penggunaan ET/melakukan intubasi endotrakeal

selama ventilasi spontan.

3. Pada kasus-kasus kesulitan intubasi.

17

4. Untuk memasukkan ET ke dalam trakea melalui alat intubating LMA.

Kontraindikasi Penggunaan LMA

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan yang merupakan kontraindikasi

untuk menggunakan LMA, yaitu :

1. Ketidakmampuan menggerakkan kepala atau membuka mulut lebih

dari 1,5 cm, misalnya pada ankylosing spondylitis, severe rheumatoid

arthritis, servical spine instability, yang akan mengakibatkan kesulitan

memasukkan LMA.

2. Kelainan didaerah faring (abses, hematom).

3. Obstruksi jalan nafas pada atau dibawah laring.

4. Pasien dengan lambung penuh atau kondisi yang menyebabkan

lambatnya pengosongan lambung.

5. Meningkatnya resiko regurgitasi (hernia hiatus, ileus intestinal).

6. Ventilasi satu paru.

7. Keadaan dimana daerah pembedahan akan terhalang oleh kaf dari

LMA.

Keuntungan dan Kerugian penggunaan LMA

• Laryngeal Mask Airway (LMA) atau sungkup laring merupakan konsep

alternatif dalam penanganan pemeliharaan jalan nafas antara intubasi endotrakeal dan

penggunaan sungkup muka.

• Beberapa keuntungan dari LMA dalam penggunaannya antara lain adalah

pemasangan tidak memerlukan laringoskop, tidak memerlukan pelumpuh otot, tidak

merusak pita suara, respon kardiovaskuler sangat rendah jika dibandingkan intubasi

endotrakea.

• Namun selain keuntungan diatas, ada beberapa kerugian dalam

penggunaannya. Kerugian itu antara lain adalah meningkatkan resiko aspirasi, tidak

aman jika digunakan pada pasien morbid obese, lebih besar resiko kebocoran gas dan

18

polusi. Lebih lengkap tentang keuntungan dan kerugian penggunaan LMA

dibandingkan intubasi ET dan penggunaan sungkup muka dapat dilihat pada Tabel 4

berikut ini.

2.9 Obat Anestesia

Beberapa pilihan obat ananlgesik pada pasien post-operatif dengan trauma ortopedi :

2.9.1Premedikasi

Premedikasi adalan tindakan awal anesthesia dengan memberikan obat-obat

yang digunakan sebelum melakukan operasi dimana obat ini menimbulkan rasa

nyaman untuk pasien, yang meliputi: bebas dari rasa takut atau cemas, tegang,

kawatir, mual dan muntah. Berikut obat premedikasi :

Benzodiazepin

Golongan ini sangat spesifik untuk menghilangkan rasa cemas. Diazepam

bekerja pada reseptor otak yang spesifik, menghasilkan efek antiansietas yang selektif

pada dosis yang tidak menimbulkan sedasi yang berlebihan, deperesi napas, mual

atau muntah.

Kerugian penggunaan diazepam untuk premedikasi ini ialah kadang-kadang

pada orang tertentu dapat menyebabkan sedasi yang berkepan-jangan. Selain itu juga

rasa sakit pada penyuntikan intramuskular. Serta absorbsi sistemik yang jelek setelah

pemberian IM. Sekarang sudah ada obat baru dari golongan Benzodiazepin IM, yaitu

Midazolam. Keuntungan obat ini tidak menimbulkan rasa nyeri pada penyuntikan

baik secara IM maupun IV.

Diazepam dapat diberikan pada orang dewasa dengan dosis 10 mg, sedang

pada anak kecil 0,2 – 0,5 mg/kg BB. Midazolam dapat diberikan dengan dosis 0,1

mg/kg BB. Penggunaan midazolam ini harus dengan pengawasan yang ketat, karena

kemungkinan terjadi depresi respirasi.

2.9.2 Induksi

Induksi anestesi adalah suatu rangkaian proses transisi dari sadar penuh

sampai hilangnya kesadaran sehingga memungkinkan untuk dimulainya anestesi dan

pembedahan. Berikut obat induksi anesthesia :

19

• Ketamin

Ketamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi

efek hipnotiknya kurang (tidur ringan) yang disertai peneri- maan

keadaan lingkungan yang salah (anestesi disosiasi).

Ketamin merupakan zat anestesi dengan aksi satu arah yang berarti

efek analgesinya akan hilang bila obat itu telah didetoksikasi/dieksresi,

dengan demikian pemakaian lama harus dihindarkan. Anestetik ini

adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti psikosa. Pasien

tidak tampak “tidur”. Mata mungkin tetap terbuka tetapi tidak

menjawab bila diajak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan

nyeri. Tonus otot rahang biasanya baik setelah pemberian ketamin.

Demikian juga reflek batuk. Untuk prosedur yang singkat ketamin

dapat diberikan secara iv / im setiap beberapa menit untuk mencegah

rasa sakit.

• Propofol

Propofol adalah kandungan obat yang biasa digunakan dalam

proses anestesi (pembiusan) umum, yaitu untuk mengurangi tingkat

kesadaran pada pasien yang akan melalui prosedur operasi. Propofol

juga digunakan sebagai obat penenang pada pasien dewasa dalam

kondisi kritis yang membutuhkan alat ventilasi buatan dalam ruang

perawatan intensif. Obat ini diberikan dengan cara infus.

2.9.3Obat pelumpuh otot

Obat pelumpuh otot dibagi menjadi dua kelas yaitu pelumpuh otot

depolarisasi (nonkompetitif, leptokurare) dan nondepolarisasi (kompetitif,

takikurare).

• Obat pelumpuh otot depolarisasi

Obat pelumpuh otot depolarisasi sangat menyerupai

asetilkolin, sehingga ia bisa berikatan dengan reseptor asetilkolin dan

20

membangkitkan potensial aksi otot. Akan tetapi obat ini tidak

dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, sehingga konsentrasinya tidak

menurun dengan cepat yang mengakibatkan perpanjangan depolarisasi

di motor-end plate. Efek samping yang akan terjadi Nyeri otot pasca

pemberian, Peningkatan tekanan intraocular, Peningkatan tekakana

intracranial, Peningkatan tekakanan intragastrik dan alergi.

• Obat pelumpuh otot non depolarisasi

Pemulihan tonus otot rangka akibat pengaruh obat pelumpuh

otot non depolarisasi bisa berlangsung secara spontan setelah masa

kerja obat berakhir. Namun untuk mempercepat pemulihannya perlu

diberikan obat antagonisnya, yaitu golongan obat anti kolin esterase.

Salah satu obat yang termaksuk golongan ini adalah neostagmin

metilsulfat atau prostagmin. Prostagmin merupakan obat

antikolinesterase yang berkhasiat menghambat kerja enzim

kolinesterase untuk menghidrolisis asetilkolin, sehingga terjadi

akumulasi asetilkolin pada hubungan saraf otot atau pada ujung saraf

kolinergik.

2.9.4 Obat analgetik

• Opiod

- Fentanyl

Merupakan obat Anastesia yang bersifat narkotik sintetik yang paling

banyak digunakan dalam praktik atau oprasi anestesiologi. Mempunyai

potensi 1000 kali lebih kuat dibandingksan dengan petidin dan mempunyai

50-100 kali lebih kuat dari morfin. Mulai kerjanya cepat dan masa kerjanya

pendek. Analgesik narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam

bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Obat Fentanyl digunakan hanya

untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika. Fentanyl bekerja di

dalam sistem syaraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa efek

samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada

21

pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering

terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan dosis aturan. Ketergantungan biasa

terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk

mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara

bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan.

- Morfin

Morfin merupakan obat prototype opiod yang menjadi perbandingan

pada semua jenis obat golongan agonis opioid. Efek dari morfin berupa

analgesia, euforia, sedasi, berkurangnya konsentrasi, nausea, perasaan

berat pada ekstremitas, mulut yang kering dan priritus terutama pada daerah

sekitar hidung. Jenis nyeri tumpul yang continu lebih efektif dihilangkan

dengan morfin daripada jenis nyeri yang tajam dan intermiten. Efek analgesia

dari morfin lebih efektif bila diberikan sebelum stimulus nyeri diberikan.

Sementara bila tidak ada rangsangan nyeri, morfin lebih memberikan efek

disforia daripada euphoria.

- Petidin

Meperidin atau petidin merupakan opioid sintetik yang bekerja agonis

terhadap reseptor u dan k sebagai derivat dari fenilpiperidin. Adapun

beberapa analog golongan ini antara lain fentanil, alfentanyl, sufentanyl dan

remifentanyl. Secara struktur, meperidin mempunyai bentuk menyerupai

atropin sehingga beberapa efek atropine juga dimiliki oleh atropine ini seperti

takikardi, midriasis dan antispasmodic. Normeperidin mempunyai waktu

paruh eliminasi 15 jam dan dapat dideteksi di urin 3 hari setelah pemakaian.

Normeperidin mempunyai potensi ½ meperidin sebagai analgesik dan

menstimulasi sistem saraf pusat. Kejang, mioklonus, delirium dan halusinasi

yang dapat terjadi setelah pemberian meperidin adalah sebagai akibat efek

stimulasi saraf pusat oleh normeperidin.

2.9.5 NSID

- NSID dan paracetamol

Parasetamol dan NSAIDs menjadi obat utama pada nyeri pasca bedah

dengan intensitas ringan sementara opioid dan atau teknik anestesi lokal dapat

digunakan untuk intensitas nyeri sedang.

22

- Ketorolac

Ketorolac adalah obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang hingga nyeri

berat untuk sementara. Biasanya obat ini digunakan sebelum atau sesudah

prosedur medis, atau setelah operasi. Ketorolac adalah golongan obat nonsteroidal

anti-inflammatory drug (NSAID) yang bekerja dengan memblok produksi substansi

alami tubuh yang menyebabkan inflamasi. Efek ini membantu mengurangi bengkak,

nyeri, atau demam.

Efek samping dari ketorolac :

• Sakit perut, mual atau muntah ringan, diare, konstipasi

• Heartburn ringan, nyeri perut, kembung

• Pusing, sakit kepala, mengantuk

• Berkeringat; atau

• Telinga berdenging

3.1 Pemantauan selama anestesia

3.1.1 Pemantauan Umum

Pemantauan selama anestesia penting dilakukan untuk meningkatkan

kualitas penatalaksanaan pasien. Selama pemberian anestesia/analgesia,

tenaga anestesia yang berkualifikasi harus berada di dalam kamar bedah yang

bertujuan agar dapat memantau pasien dan memberikan antisipasi segera

terhadap perubahan abnormal yang terjadi. Pemantauan pasien selama

anestesia berdasarkan standar ASA dijelaskan sebagai berikut :4

a) Jalan nafas

Jalan nafas selama anestesia dipantau secara kontinu baik

dengan teknik sungkup maupun intubasi trakea. Apabila pasien

bernafas spontan, pemantauan dilakukan melalui gejala/tanda seperti :

terdengar suara nafas tambahan, gerakan kantong reservoir terhenti

atau menurun, tampak gerakan dada paradoksal. Sedangkan pada nafas

kendali yang dipantau adalah tekanan inflasi terasa berat, tekanan

inspiratif meningkat dan lain-lainnya. Hal lain yang juga perlu

23

dievaluasi adalah memeriksa kadar oksigen gas inspirasi melalui pulse

oxymeter, memeriksa oksigenasi darah dengan melihat warna darah

luka operasi dan permukaan mukosa, secara kualitatif dengan alat

oksimeter denyut dan pemeriksaan analisis gas darah untuk menilai

tekanan parsial O2 dan CO2.4

b) Ventilasi

Ventilasi pernapasan pasien dipantau dengan cara : mengamati

gerak naik turunnya dada, gerak kembang kempisnya kantong

reservoar atau auskultasi suara nafas, memantau “end tidal CO2”

terutama pada pasien dengan risiko tinggi (kraniotomi) dan

mengaktifkan sistem alarm jika vent ilasi dilakukan dengan

alat bantu nafas mekanik sehingga dapat terdengar sinyal jika nilai

ambang tekanan dilampaui.4

c) Sirkulasi

Fungsi sirkulasi pasien dipastikan dalam kondisi terpantau

dengan baik yang dilakukan dengan cara menghitung denyut nadi

secara manual pada orang dewasa dan dengan stetoskop prekordial

pada bayi dan anak. Selanjutnya dilakukan pengukuran tekanan darah

secara non invasif menggunakan tensimeter air raksa dan secara

invasif menggunakan kateter vena sentral pada pasien dengan risiko

tinggi dan bedah ekstensif untuk menilai status volume intravaskuler

dan tekanan vena sentral. Pemantauan fungsi sirkulasi pasien juga

dilakukan dengan memantau EKG dari monitor, pulse oksimeter dan

produksi urin secara kontinu.4

d) Suhu Tubuh

Mempertahankan suhu tubuh dengan mengukur secara kontinu

pada daerah sentral tubuh melalui esofagus atau rektum dengan

termometer khusus yang dihubungkan dengan alat pantau yang

mampu menayangkan secara kontinu.4

24

3.1.2 Pemantauan Khusus

Pemantauan arterial/CVP line diindikasikan pada pasien dengan

gangguan hemodinamik atau resiko tinggi.1

3.2 Terapi cairan

Terapi cairan merupakan aspek penting dari manajemen perioperatif

yang harus dikhususkan pada masing-masing individu. Terapi cairan optimal

diawali dengan penilaian klinis pasien untuk menentukan jumlah cairan dan

kecepatan cairan yang harus diadministrasikan. Terapi cairan harus

diperhitungkan pada 3 aspek yakni defisit cairan yang sudah hilang, kebutuhan

cairan maintenance dan kebutuhan cairan yang akan hilang. Pilihan cairan

terapi meliputi larutan kristaloid dan koloid.6

1. Kebutuhan cairan pemeliharaan

Kebutuhan ini diperlukan untuk untuk mengganti cairan yang hilang

dari urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan kehilangan yang

insensible dari traktus respratori. Estimasi kebutuhan cairan

pemeliharaan dapat dihitung melalui rumus berikut ini :

a. 10 kg pertama : 4ml/kg/jam

b. 11-20 kg : 40 ml/jam + 2 ml/jam untuk setiap kg diatas 10

c. 21 kg dan >21 kg : 60 ml/jam + 1ml/jam untuk setiap kg diatas

20 kg

2. Defisit cairan yang hilang

Defisit cairan yang hilang tergantung dari lama waktu puasa sebelum

pembedahan yang diperoleh dari kebutuhan cairan pemeliharaan normal

dikalikan dengan jumlah jam puasa. Defisit cairan puasa meningkat ketika

terdapat cairan yang hilang seperti perdarahan, muntah, diuresis, diare,

sekuestrasi cairan dan meningkatnya jumlah cairan insensible yang hilang.

25

3. Kebutuhan cairan yang akan hilang

Jumlah cairan yang hilang selama operasi sangat tergantung dari jenis

operasi yang dilakukan. Perhitungan cairan yang hilang berdasarkan jenis

operasi yang dilakukan yaitu :

a. Operasi besar : 6-8 ml/kgbb/jam

b. Operasi sedang : 4-6 ml/kgbb/jam

c. Operasi kecil : 2-4 ml/kgbb/jam

Pedoman koreksi cairan :

a. Pada dewasa

- Perdarahan >20% dari perkiraan volume darah berikan

transfusi

- Perdarahan <20% dari perkiraan volume darah berikan

kristaloid sebanyak 2-3 kali jumlah perdarahan atau koloid

yang jumlahnya sama dengan dengan perkiraan jumlah

atau campuran kristaloid dan koloid.

b. Pada anak

- Perdarahan <10% dari perkiraan volume darah berikan

transfusi

- Perdarahan <20% dari perkiraan volume darah berikan

kristaloid sebanyak 2-3 kali jumlah perdarahan atau koloid

yang jumlahnya sama dengan dengan perkiraan jumlah

atau campuran kristaloid dan koloid.

-

Pedoman koreksi cairan :6

Setelah menghitung kebutuhan cairan pemeliharaan perhari dan defisit

puasa maka selanjutnya pada jam pertama berikan 50% defisit + cairan

pemeliharaan/jam. Pada jam kedua berikan 25% defisit+cairan pemeliharaan

perjam. Pada jam ketiga berikan 25% defisit + cairan pemeliharaan per jam.

26

3.3 Pemulihan Anestesia

Prosedur pemulihan diawali dengan membersihkan dan menghisap

cairan, lendir atau bekuan darah yang ada dalam pipa endotrakeal.

Selanjutnya mengganti pipa lumen ganda dengan pipa endotrakeal yang

biasa dan menhentikan aliran nafas gas atau obat anestesia inhalasi dan

berikan oksgen 100% (4-8 liter) selama 2-5 menit. Obat antikolinesterase

yaitu neostigmin dan dikombinasikan dengan atropin diberikan untuk

memulihkan pernafasan pasien. Setelah pasien bernafas spontan dan

adekuat maka dapat dilakukan ekstubasi pada pasien. Pada kasus yang

diduga akan terjadi depresi nafas pasca bedah, tidak dilakukan ekstubasi

pipa endotrakeal dan pasien langsung dikirim ke ruang terapi intensif untuk

tindakan perawatan dan terapi lebih lanjut.4

3.4 Pasca bedah

3.4.1 Tatalaksana pasca anesthesia

Tatalaksana pasca anesthesia yaitu evaluasi kesadaran, respirasi,

sirkulasi, fungsi ginjal dan saluran kemih, fungsi saluran cerna, fungsi

motorik, suhu tubuh, nyeri.

3.4.2 Resiko Pasca Anestesia

Berdasarkan masalah-masalah yang akan dijumpai pasca

anesthesia/bedah, dikelompokkan menjadi 3 kelompok, yaitu :

• Kelompok 1

Pasien yang mempunyai resiko tinggi gagal nafas dan

goncangan kardiovaskuler pasca anesthesia/bedah, sehingga

perlu nafas kendali pasca anesthesia/bedah. Pasien yang

termaksuk dalam kelompok ini langsung dirawat di unit terapi

Intensif pasca anesthesia/bedah bertujuan untuk memantau

secara kontinyu dan mengobati secara tepat masalah respirasi

dan sirkulasi, mempertahankan kestabilan sistem respirasi dan

27

sirkulasi, memantau perdarahan luka oprasi, dan

mengatasi/mengobati masalah nyeri pasca operasi/bedah.

• Kelompok 2

Sebagian besar pasien pasca anesthesia/bedah

termaksuk dalam kelompok ini. Tujuan perawatan pasca

anesthesia/bedah adalah menjamin agar pasien secepatnya mampu

menjaga keadekuatan respirasinya.

• Kelompok 3

Pasien yang menjalani operasi kecil, singkat dan rawat

jalan. Pasien pada kelompok ini bukan hanya fungsi

respirasinya adekuat tetapi harus bebas dari rasa mengantuk,

ataksia, nyeri dan kelemahan otot, sehingga pasien bisa

kembali pulang.

3.5 Penanggulangan nyeri

Manajemen nyeri pada pasien trauma orthopedi membutuhkan pendekatan

multmodal. Analgesia yang tidak adekuat dapat menimbulkan komplikasi terkait

dengan kesembuhan, fungsi imum dan disfungsi otonom. Nyeri berkepanjangan dapat

berkembang menjadi nyeri kronis yang lebih sulit untuk diobati dan dapat

menurunkan kualitas hidup pasien. Tujuan dari manajemen nyeri pada pasien trauma

adalah untuk menurunkan respon stres dan meredakan nyeri dengan mempertahankan

stabilitas kardiovaskular dan hemostasis jaringan.

3.6 Kriteria Pemulihan

Pada pasien pasca anestesia dan kriteria pengeluaran dari ruang pemulihan

menggunakan Skor Aldrete yaitu :

28

Objek Kriteria Nilai

Aktivitas

Mampu menggerakan

empat ekstremitas

2

Mampu menggerakan

dua ekstremitas

1

Tidak mampu

menggerakan

ekstremitas

0

Respirasi Mampu nafas dalam dan

batuk

2

Sesak atau pernafasan

terbatas

1

Henti nafas 0

Tekanan Darah Berubah sampai 20%

dari prabedah

2

Berubah 20-50% dari

pra bedah

1

Berubah >50% dari pra

bedah

0

Kesadaran Sadar baik dan orientasi

baik

2

Sadar setelah dipanggil 1

Tidak ada tanggapan

terhadap rangsangan

0

29

Warna Kulit Kemerahan 2

Pucat agak suram 1

Sianosis 0

Table 4. pasca anestesia dan kriteria pengeluaran dari ruang pemulihan

menggunakan Skor Aldrete

Penilaian dilakkukan ketika pasien masuk ke ruang pemulihan selanjutnya

dilakukan pencatatan setiap 5 menit sampai tercapai nilai dengan total 10 untuk

mengembalikan pasien ke ruangan.

30

BAB III

PENUTUP

• Masalah anestesi pada pasien dengan operasi tulang humerus: 1) Pendarahan

luka operasi; 2) Operasi berlangsung lama; 3) Ancaman gangguan fungsi

respirasi dan sirkulasi berkaitan dengan ketinggian lesi (syok spinal);

• Lima alasan dasar operasi kelainan tulang humerus: 1) Disfungsi neurologis;

2) Ketidakstabilan struktural; 4) Kelainan bentuk; 5) Sakit (tulang humerus).

• Teknik Anestetik endotrakeal umum lebih dipilih untuk semua operasi

pembedahan. Pertimbangan anestetik yang perlu dilakukan selama operasi

adalah evaluasi pra operasi, durante-operasi dan pasca-operasi.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Jaffe RA, Samuel, Stanley L, Schmiesing, Clifford A, Golianu et al.

Anesthesiologist’s Manual of Surgical Procedures. Lippincott Williams &

Wilkins; 2013.

2. Jessica A. Lovich-Sapola and Charles E. Smith (2012). Anesthesia for

Orthopedic Trauma, Orthopedic Surgery, Dr Zaid Al-Aubaidi (Ed.), ISBN:

978-953-51-0231-1, InTech, Available from:

http://www.intechopen.com/books/orthopedic-surgery/anesthesia-

considerations-for-orthopedic-traumasurgery [Akses : 14 Maret 2017]

3. Dr.Mangku ,Sp.An, Senapathi TGA. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan

Reanimasi. PT Indeks; 2017.

4. Katzung, 1998, Farmakologi Dasar dan Klinis, Staf Dosen Farmakologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Hal : 351-366Latief, S.A.,

5. Howard GW., Patrick JB., Peter BJC. The laryngeal mask airway : a

comparison between two insertion techniques. Anesth Analg 2013.

6. Agro F., Brimacombe J., Verghese C., Carassiti M., Cataldo R. Laryngeal

mask airway and incidence of gastro-oesophageal reflux in paralysed patiens

undergoing ventilation for elective orthopaedic surgery. Br. J. Anaesth. 2012.

7. Kapila A, Addy EV., Verghese C., Brain AIJ. The intubating laryngeal mask

airway : an initial assessment of performance. Br. J. Anaesth 2015.