TATA CARA PENGECEKAN KEAKTIFAN BPJS KESEHATAN · Berikut ini adalah contoh pengecekan keaktifan...
16
Transcript of TATA CARA PENGECEKAN KEAKTIFAN BPJS KESEHATAN · Berikut ini adalah contoh pengecekan keaktifan...
ISO 9001:2015 CERT #104883/A/0001/UK/En
TATA CARA PENGECEKAN KEAKTIFAN BPJS KESEHATAN
1. Berikut ini adalah contoh pengecekan keaktifan BPJS Kesehatan dengan menggunakan
smartphone android, untuk iOS agar menyesuaikan.
2. Cari Mobile JKN pada playstore, kemudian install
3. Buka aplikasi Mobile JKN yg sudah diinstall, kemudian login jika sudah memiliki akun, jika
belum memiliki akun maka pilih DAFTAR.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat :Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung, Bali
Telepon : (0361) 701954, 701797, Fax : (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id
ISO 9001:2015 CERT #104883/A/0001/UK/En
4. Jika anda memilih DAFTAR, maka akan diarahkan ke form pendaftaran, isi semua kolom
dengan benar dan ikuti semua langkah-langkahnya. Anda wajib memiliki no hp dan alamat
email yang aktif.
5. Setelah berhasil dan telah login anda akan diarahkan ke halaman utama, selanjutnya pilih
“Peserta” pada menu.
ISO 9001:2015 CERT #104883/A/0001/UK/En
6. Selanjutnya akan muncul status kepesertaan anda. Berikut ini contoh jika BPJS Kesehatan
yang sudah aktif di kepesertaan “Pegawai Pemerintah”, apabila BPJS Kesehatannya masih
membayar secara pribadi maka akan muncul “Pekerja Mandiri”. Screenshoot dan print
halaman ini.
ISO 9001:2015 CERT #104883/A/0001/UK/En
Lampiran I
Surat No : B/4377/UN14.II/KP.11.01/2020
NO NIK PEGAWAI
KONTRAK NAMA JENIS KEPESERTAAN
JUMLAH
PESERTA KELAS BPJS
NOMINAL
KESELURUHAN
1 1990122620150822001 A.A. Made Dian
Krisnandari, S.Ti MANDIRI 1 2 100000
2 1984031720130712001 Ida Bagus Dedy Purnawan,
S.S.
PEGAWAI
PEMERINTAH - - -
Dst.
ISO 9001:2015 CERT #104883/A/0001/UK/En
Lampiran II
Surat No : B/4377/UN14.II/KP.11.01/2020
NO NIK NAMA Unit Kerja
Jumlah
Tanggungan
(Jiwa)
Kelas
BPJS
Tarif BPJS Yang
Ditanggung
1 1990122620150822001 A.A. Made Dian Krisnandari, S.Ti Bagian Akademik dan Statistik 1 1 Rp100.000
2 1986093020150412001 I Gede Bambang Wahyudi Bagian BMN 1 1 Rp100.000
3 1988072420150412001 I Wayan Murdika Bagian BMN 1 3 Rp25.500
4 1991090920150422001 Kadek Mitha Virmayanti, SH Bagian BMN 1 1 Rp100.000
5 1992032620170112001 Putu Pande Wahyu Diatmika, S.Kom Bagian BMN 1 1 Rp100.000
6 1993062820151022001 Ni Wayan Ella Apryani Bagian BMN 1 2 Rp100.000
7 1997010120181012001 I Gede Beni Wirakusuma Bagian BMN 1 2 Rp100.000
8 1992030220160922001 A.A. Istri Bintang Suryaningsih, S.S.,
M.Hum
Bagian Kerjasama dan Hubungan
Masyarakat
1 1 Rp100.000
9 1994110320181022001 I Desak Putu Kurnia Surya Dewi Bagian Kerjasama dan Hubungan
Masyarakat
1 2 Rp100.000
10 1993061820181112001 I Putu Juni Antara Bagian Kerjasama dan Hubungan
Masyarakat
2 2 Rp100.000
11 1992051220150412001 I Wayan Angga Mei Sedana Yoga, A.Md Bagian Keuangan 3 1 Rp100.000
12 1985022120180922001 Putu Nonik Firmadewi, SE Bagian Keuangan 4 2 Rp100.000
13 1991012320130212001 I Putu Bisma Putra Bagian Keuangan 2 2 Rp100.000
14 1993112920180612001 Kadek Aris Andhika Prahaditama Bagian SDM 1 2 Rp100.000
15 1982040220140122001 Srik Udiarni FAPET 4 2 Rp100.000
16 1966051920160112001 I Nyoman Suradana FAPET 4 2 Rp100.000
17 1993103120160922001 A.A Made Agung Istri Iswari FAPET 1 2 Rp100.000
18 1992070620160922001 Ayu Nyoman Paramita FAPET 1 2 Rp100.000
19 1989102220140122001 Tjokorda Istri Agung Sry Ardan FAPET 1 2 Rp100.000
20 1994012320181122001 Ni Pande Made Suartiningsih FAPET 1 2 Rp100.000
NO NIK NAMA Unit Kerja
Jumlah
Tanggungan
(Jiwa)
Kelas
BPJS
Tarif BPJS Yang
Ditanggung
21 1994090720140122001 Ni Kadek Ayu Giri Yanti, S.E FEB 1 2 Rp100.000
22 1993121820140122001 Ni Made Adhika Verawati, S.E FEB 1 2 Rp100.000
23 1993020820140422001 Ni Putu Lestari Dewi FEB 1 2 Rp100.000
24 1952123119981212001 Ketut Rembyak FEB 3 2 Rp100.000
25 1977050820041222001 Mohamad Nurkholis FEB 3 2 Rp100.000
26 1970123120050222001 Benyamin Duharim FEB 3 2 Rp100.000
27 1978111020081212001 I Wayan Wantara FEB 4 3 Rp25.500
28 1987121520091212001 I Wayan Kerteyasa FEB 4 2 Rp100.000
29 1986030520100512001 I Wayan Agus Mardika Yasa FEB 1 3 Rp25.500
30 1986020520120422001 I Made Lasyana FEB 3 2 Rp100.000
31 1984040420120712001 Isdorus Ateng FEB 1 2 Rp100.000
32 1980011120120712001 I Wayan Wiantara FEB 3 3 Rp25.500
33 1982072620121212001 Kadek Agus Wibawa FEB 3 1 Rp100.000
34 1983021220140112001 Made Mertayasa FEB 3 3 Rp25.500
35 1983090320140912001 I Nyoman Witara FEB 3 3 Rp25.500
36 1993073020150512001 I Gede Jaya Darmadi, A.Md FEB 1 2 Rp100.000
37 1988050520150412001 I Gede Wahyudi Jaya Pramana FEB 2 1 Rp100.000
38 1983090620160112001 I Kadek Putra Wijaya FEB 4 1 Rp100.000
39 1995062320160822001 Ni Putu Yunia Ardian, A.Md. FEB 1 2 Rp100.000
40 1996101420180222001 Putu Mira Ary Kusuma Sari, A.Md FEB 1 2 Rp100.000
41 1974040520040722001 Ni Nyoman Sukri FH 1 2 Rp100.000
42 1988080820080112001 I Gede Suardana, SH FH 3 2 Rp100.000
43 1986080520090112001 I Kadek Sugiantara FH 4 2 Rp100.000
44 1975070620090112001 I Ketut Panawirasa FH 1 2 Rp100.000
45 1990050620090912001 Gusti Ngurah Darma Yuda FH 1 2 Rp100.000
46 1966111120100212001 Dewa Gede Putra Kartika FH 4 2 Rp100.000
47 1978062520100522001 Ni Luh Made Sutarmin FH 3 2 Rp100.000
48 1990020320111112001 I Gede Wira Guna FH 4 2 Rp100.000
NO NIK NAMA Unit Kerja
Jumlah
Tanggungan
(Jiwa)
Kelas
BPJS
Tarif BPJS Yang
Ditanggung
49 1990062020120712001 I Wayan Hagy Priadi FH 1 2 Rp100.000
50 1983062620120712001 I Nengah Widana FH 4 2 Rp100.000
51 1978061120100612001 I Ketut Wirasa FH 3 2 Rp100.000
52 1978052720100912001 I Gde Chandra Astawa Widhiasa FH 4 2 Rp100.000
53 1987030820130112001 I Gusti Bagus Mardi Sukmawan, Amd, Kom FH 3 2 Rp100.000
54 1974013120120812001 I Made Oka FH 4 2 Rp100.000
55 1990062520140722001 Luh Mastri Diansari, SE.,Ak FH 1 1 Rp100.000
56 1996050520160112001 I Putu Endra Wijaya Negara FH 1 2 Rp100.000
57 1989030820160912001 I Komang Budi Mas Aryawan FH 1 2 Rp100.000
58 1971040520170112001 I Made Surya Wirawan FH 4 2 Rp100.000
59 1994062620170412001 Ida Bagus Wahyu Ari Palguna, S.Kom FH 1 1 Rp100.000
60 1994040420170412001 Ketut Ardha Chandra, S.Kom FH 1 2 Rp100.000
61 1991110320170412001 I Wayan Ujana Yasa FH 1 2 Rp100.000
62 1992032120170412001 I Wayan Agus Mertanayasa FH 1 2 Rp100.000
63 1989011120170412001 Ida Bagus Gede Ari Partama FH 1 2 Rp100.000
64 1988110420110412001 I Putu Widhi Kurniawan, S.S. FIB 1 2 Rp100.000
65 1989011220120112001 I Nyoman Agus Suryantara, S.Pd. FIB 1 2 Rp100.000
66 1973040320130112001 I Nyoman Alus FIB 1 2 Rp100.000
67 1981091520040612001 I Wayan Sudiarta FIB 4 2 Rp100.000
68 1974121420080112001 I Made Wijaya FIB 2 2 Rp100.000
69 1974060220080112001 I Wayan Edi Kusuma FIB 4 2 Rp100.000
70 1971070920130212001 I Made Mastrawan FIB 4 2 Rp100.000
71 1951123120000412001 I Komang Pica FIB 2 2 Rp100.000
72 1970071520150312001 I Kadek Jaya Antara, SS FIB 1 2 Rp100.000
73 1990090420150412001 Kadek Dedy Setiawan FIB 1 2 Rp100.000
74 1977040620081112001 I Ketut Budiarsa FIB 1 2 Rp100.000
75 1985070220130222001 Ni Komang Juliartini FIB 3 2 Rp100.000
76 1994082420160912001 I Nyoman Agesta Amandayana, S.Kom FIB 1 1 Rp100.000
NO NIK NAMA Unit Kerja
Jumlah
Tanggungan
(Jiwa)
Kelas
BPJS
Tarif BPJS Yang
Ditanggung
77 1995032620181012002 Ida Bagus Anom Wisnu Pujana, S.S. FIB 2 3 Rp25.500
78 1987091020181012001 I Nyoman Suwana, S.S.,M.Hum. FIB 3 3 Rp25.500
79 1992091920140812001 I Made Wahya Dhyatmika. FISIP 1 2 Rp100.000
80 1994081120160922001 Ni Nyoman Erna Cahyani FISIP 1 1 Rp100.000
81 1988010220120212001 I Kadek Surya Premana FISIP 1 1 Rp100.000
82 1988041520181112001 I Putu Yasa FISIP 3 3 Rp25.500
83 1965123120040122001 Ni Wayan Noni FK 4 2 Rp100.000
84 1975062220041212001 I Wayan Sukadana FK 4 3 Rp25.500
85 1987042020061012001 I Kadek Sumerta FK 1 2 Rp100.000
86 1973112620061112001 I Wayan Merthayasa FK 4 2 Rp100.000
87 1973061320071012001 I Kadek Idep,S.Sos FK 3 2 Rp100.000
88 1966050620080612001 I Nyoman Pugig FK 2 2 Rp100.000
89 1975022420110212001 I Nyoman Buda Arta FK 4 2 Rp100.000
90 1979101520150412001 I Gede Ketut Sastra Wahyudi FK 2 2 Rp100.000
91 1993101720150912001 I Made Angga Baskara, A.Md.Ak FK 1 2 Rp100.000
92 1965092020040122001 Ni Nyoman Sudani FK 2 2 Rp100.000
93 1977123120040112001 I Ketut Sujana FK 3 2 Rp100.000
94 1985012720050612001 I Wayan Agus Purnawan FK 4 2 Rp100.000
95 1966010220061012001 I Nyoman Sudiana FK 4 2 Rp100.000
96 1985110920090312001 I Made Muliarta Putra FK 3 2 Rp100.000
97 1997020520160622001 Ni Komang Rio Pebriani FK 3 2 Rp100.000
98 1996081020160622001 Ni Luh Made Putri Dirmahayu Prabawati FK 1 2 Rp100.000
99 1997113020160622001 Ni Kadek Putri Noviana FK 1 2 Rp100.000
100 1976110520170212001 I Made Sudarya, S.E. FK 1 2 Rp100.000
101 1979051220170622001 Ni Luh Putu Damayanti, S.T FK 3 2 Rp100.000
102 1990101620131022001 AA. Wirasanthi Gayatri, A.md.Ak FK 3 2 Rp100.000
103 1993032020150122001 NI PUTU YENI ARI YASTINI, SE FK 1 2 Rp100.000
104 1985082520180922001 Ni Wayan Yoni Astrini FK 4 1 Rp100.000
NO NIK NAMA Unit Kerja
Jumlah
Tanggungan
(Jiwa)
Kelas
BPJS
Tarif BPJS Yang
Ditanggung
105 1975072020120722001 A.A. Istri Kusuma Diani, SH FK 1 1 Rp100.000
106 1982052720120722001 Dewa Ayu Agung Chandra Saraswati, SE FK 1 1 Rp100.000
107 1993032020150122001 Ni Putu Yeni Ari Yastini, S.E FK 1 2 Rp100.000
108 1992060520141022001 Ida Ayu Kade Ratna Sukmadewi,A.Md.AK FK 1 2 Rp100.000
109 1995102820180422001 Ida Ayu Citra Dewi, S.Kom FK 1 2 Rp100.000
110 1984042520110422001 Desak Made Deny Wahyuni, A.Md FK 3 2 Rp100.000
111 1988040720110212001 Eddyno Apriyanto Setio Wibowo FK 2 2 Rp100.000
112 1984051020070522001 Desak Ketut Dewi Lestari FK 4 2 Rp100.000
113 1977072620110112001 Alexander Indra Rhieswantho FK 3 2 Rp100.000
114 1988112320110222001 Ketut Kartika Diah Utami FK 1 2 Rp100.000
115 1988070820110112001 I Nyoman Sukada FKH 1 2 Rp100.000
116 1993032220120112001 I Made Adnyana FKH 1 2 Rp100.000
117 1989123120140112001 I Putu Madu Sudana FKH 1 2 Rp100.000
118 1993061220140912001 I Nyoman Yudi Sutrisna, A.Md FKH 1 1 Rp100.000
119 1991113020150812001 Ida Bagus Adisimakrisna Peling, S.Kom FKH 1 1 Rp100.000
120 1990050120160922001 Luh Anggreni Dewi FKH 1 2 Rp100.000
121 1984010520180222001 Drh. Ni Made Ritha Krisna Dewi, M.Si FKH 1 2 Rp100.000
122 1984061920120212001 Ida Bagus Yogi Iswara FKH 1 1 Rp100.000
123 1986041820120122001 Eka Ari Sutrisnawati, S.Pi FKP 1 1 Rp100.000
124 1988041020130522001 Ni Kadek Dewi Apriyanti, S.Kom FKP 1 1 Rp100.000
125 1991112620160922001 Luh Novayanti FKP 3 3 Rp25.500
126 1965041220080722001 Ni Made Sulasih FKP 2 2 Rp100.000
127 1991011020150112001 I Made Bayu Adi Utama, S.Kom FMIPA 1 1 Rp100.000
128 1991062520150122001 Ni Made Dewi Wahyuni, S.Si FMIPA 1 2 Rp100.000
129 1990042920160922001 I Gusti Ayu Ketut Aprianti, S.E FMIPA 1 2 Rp100.000
130 1994081320160912001 Made Pasek Agus Ariawan FMIPA 1 2 Rp100.000
131 1987020420160912001 Ida Bagus Gede Sindu Udayana FMIPA 1 2 Rp100.000
132 1992100920171122001 Ni Wayan Trisna Dewi FMIPA 1 2 Rp100.000
NO NIK NAMA Unit Kerja
Jumlah
Tanggungan
(Jiwa)
Kelas
BPJS
Tarif BPJS Yang
Ditanggung
133 1992091420180712001 Ida Bagus Putu Purnama Wibawa, S.Kom. FMIPA 1 2 Rp100.000
134 1993042720180722001 Made Dian Paramita, S.Pd.H FMIPA 1 2 Rp100.000
135 1995041820180722001 Ni Kadek Tika Sukma Dewi FMIPA 1 1 Rp100.000
136 1996052320180722001 Sang Ayu Putu Mei Sri Anggreni FMIPA 1 1 Rp100.000
137 1992032320150812001 I Gede Wahyu Pramartha, S.Kom FP 1 2 Rp100.000
138 1990060120160922001 Ni Made Mahaprastya Udiyani, S.Pt FP 1 2 Rp100.000
139 1985021220090212001 A.B. Susana Putra FPAR 1 1 Rp100.000
140 1993112120170612001 I Nyoman Ary Sutrisnoputra FPAR 1 2 Rp100.000
141 1990101320140122001 Ayu Harum Prima Sari, SE FT 1 3 Rp25.500
142 1979120420110922001 Ni Made Sukasari Merta FT 4 2 Rp100.000
143 1992090920160922001 Ni Nyoman Mestia Wendy G, S.Pd FT 1 1 Rp100.000
144 1993040920160922001 Ni Ketut Ari Puspita Dewi FT 1 1 Rp100.000
145 1990062820130122001 Kadek Ari Yunita Dewi,SH. FT 1 1 Rp100.000
146 1992042420150412001 I Wayan Dharma Satriawan, S.Ti FT 3 1 Rp100.000
147 1993090520180512001 Kadek Hendra Gunawan, S.Kom. FT 1 2 Rp100.000
148 1978052920120222001 Siska Somali FT 4 2 Rp100.000
149 1992070120180512001 K. Ayus Divira FT 1 2 Rp100.000
150 1990020520140112001 I Wayan Suarta, S.TP FTP 1 1 Rp100.000
151 1993100220160912001 I Komang Jerry Hangga Wijaya, A.Md FTP 1 2 Rp100.000
152 1991052620160922001 Ni Kadek Pramana Putri, S.Pd FTP 1 1 Rp100.000
153 1988091220120122001 Putu Ari Mulyani, SE.,M.Si LPPM 1 2 Rp100.000
154 1991082920130722001 Ida Ayu Dwi Udiyani, SS LPPM 1 2 Rp100.000
155 1990013020120312001 I Gusti Bagus Tri Wikrama PASCA 2 2 Rp100.000
156 1982041720140112001 Wayan Budiada PASCA 4 2 Rp100.000
157 1992013120160922001 Ery Novi Elistiana, S.H PASCA 1 1 Rp100.000
158 1993081920160922001 Ni Made Krista Kurnia Dewi PASCA 1 2 Rp100.000
159 1990011020120212001 I Nengah Alit Nuriawan, SS PASCA 1 2 Rp100.000
160 1987040820070512001 I Putu Agus Mahendra RS UNUD 4 1 Rp100.000
NO NIK NAMA Unit Kerja
Jumlah
Tanggungan
(Jiwa)
Kelas
BPJS
Tarif BPJS Yang
Ditanggung
161 1990022820131012001 Ns. I Putu Wira Pradana, S.Kep RS UNUD 1 2 Rp100.000
162 1987041020140412001 I Putu Yudi Kurniawan, A.md RS UNUD 1 2 Rp100.000
163 1974041320120912001 I Wayan Suartana RS UNUD 3 2 Rp100.000
164 1983030720120912001 I Ketut Suardana RS UNUD 4 2 Rp100.000
165 1977060920120912001 I Nyoman Sudana RS UNUD 4 2 Rp100.000
166 1991031920120912001 I Putu Prayoga Diatmika Putra RS UNUD 1 2 Rp100.000
167 1964122720120912001 I Made Hartawan RS UNUD 4 2 Rp100.000
168 1988091220120912001 I Ketut Lastara RS UNUD 3 2 Rp100.000
169 1981060320130312001 I Made Putra RS UNUD 1 2 Rp100.000
170 1976111220130312001 I Ketut Sara RS UNUD 4 2 Rp100.000
171 1977071320130312001 I Made Asin Antara RS UNUD 1 2 Rp100.000
172 1994080220140112001 I Made Mustika RS UNUD 1 2 Rp100.000
173 1991032220140122001 Ns. Cokorda Istri Bintari Pemayun, S.Kep RS UNUD 1 1 Rp100.000
174 1990022520141222001 Ni Made Utari, A.md.Keb RS UNUD 3 2 Rp100.000
175 1988110520150622001 Ni Ketut Nopi Widiantari, S.KM.,M.Kes RS UNUD 1 1 Rp100.000
176 1992080420150612001 Ida Bagus Putu Santika, S.KM RS UNUD 1 1 Rp100.000
177 1991082720150712001 Putu Agus Prawira Eka Putra, S.KM RS UNUD 1 2 Rp100.000
178 1992092320150722001 Ni Wayan Sri Sepniari Dewi, A.md.Kg RS UNUD 1 2 Rp100.000
179 1993031620150722001 Ni Putu Oki Andreani S, A.md.Kg RS UNUD 1 2 Rp100.000
180 1994072820150722001 I Gst Ayu Indah Permatasari RS UNUD 1 2 Rp100.000
181 1992051520150722001 Ni Komang Surya Cahyani Putri, S.Ti RS UNUD 1 1 Rp100.000
182 1992120720160122001 Siti Salima, A.md.Keb RS UNUD 1 2 Rp100.000
183 1993110920160712001 I Made Yudi Satriawan RS UNUD 1 2 Rp100.000
184 1993090520160722001 Ni Made Setiari RS UNUD 1 2 Rp100.000
185 1985120920160712001 I Gusti Lanang Dwipayana Saputra RS UNUD 4 2 Rp100.000
186 1995093020160922001 Putu Sumertia Ika Dewi RS UNUD 1 2 Rp100.000
187 1993062320170422001 Ayut Dewantari Putri RS UNUD 1 1 Rp100.000
188 1995041120150712001 I Made Artayasa RS UNUD 1 2 Rp100.000
NO NIK NAMA Unit Kerja
Jumlah
Tanggungan
(Jiwa)
Kelas
BPJS
Tarif BPJS Yang
Ditanggung
189 1995111820180512001 Gusti Bagus Yudhi Jaya Putra Atmaja RS UNUD 3 2 Rp100.000
190 1985010520110512001 Putu Yogantara SPI 3 2 Rp100.000
191 1996071320180922001 Ida Ayu Prema Yuliari SPI 1 1 Rp100.000
192 1996013020181112001 I Nyoman Gede Janawirawan Subbag. HTL 1 2 Rp100.000
193 1991110420150412001 I Putu Indra Prastika, SH.,M.H Subbag. HTL 1 1 Rp100.000
194 1988070920150412001 Kadek Yudhi Pramana, SH Subbag. HTL 1 2 Rp100.000
195 1980053120120912001 I Gede Maryudi Subbag. RT 1 2 Rp100.000
196 1986041920181012001 I Gusti Nyoman Halley Wiyata Subbag. RT 1 2 Rp100.000
197 1983121120180412001 Kadek Agus Suhardana Subbag. RT 4 2 Rp100.000
198 1989080920111112001 I Putu Agus Widya Kanta, A.Md Subbag. RT 4 1 Rp100.000
199 1983101820111012001 Agus Sugandhi Subbag. RT 1 2 Rp100.000
200 1983102720111012001 Agus Suarjaya Subbag. RT 4 1 Rp100.000
201 1974010720080212001 I Nyoman Januadi Subbag. RT 4 2 Rp100.000
202 1968010920080212001 I Wayan Suwela Subbag. RT 4 2 Rp100.000
203 1986011920090212001 I Wayan Ardiyasa Subbag. RT 3 2 Rp100.000
204 1982031320110312001 Made Budiarta Subbag. RT 3 2 Rp100.000
205 1972092920120512001 Dewa Komang Putra Sanjaya Subbag. RT 3 3 Rp25.500
206 1973113020090112001 I Made Kardi Subbag. RT 3 3 Rp25.500
207 1987072720080212001 Gede Suardipa Yasa Subbag. RT 4 2 Rp100.000
208 1995031120140112001 I Made Meindra Subbag. RT 1 3 Rp25.500
209 1983021920180322001 Kadek Suwitri Subbag. RT 4 2 Rp100.000
210 1970060620111012001 I Made Arya Subbag. RT 4 2 Rp100.000
211 1983112020130212001 I Kadek Nartiyasa Subbag. RT 4 2 Rp100.000
212 1971050820100312001 I Wayan Satryawan Subbag. RT 4 2 Rp100.000
213 1990061220130612001 I Kadek Junianta Subbag. RT 3 2 Rp100.000
214 1991021920100412001 I Made Putra Wirawan Subbag. RT 5 2 Rp100.000
215 1982101120100112001 Agus Ardita Subbag. RT 4 3 Rp25.500
216 1992111120160922001 Novita Mulyana, S.S Subbag. TU 1 1 Rp100.000
NO NIK NAMA Unit Kerja
Jumlah
Tanggungan
(Jiwa)
Kelas
BPJS
Tarif BPJS Yang
Ditanggung
217 1991080220160922001 Ketut Wiwit Triani, S.H Subbag. TU 1 1 Rp100.000
218 1991110220160922001 Gusti Ayu Putu Ambara Ratih, SE Subbag. TU 1 2 Rp100.000
219 1977032020060112001 I Made Sangku Yasa UPT. Bahasa 2 2 Rp100.000
220 1993042020150112001 I Wayan Anggalila, A.Md UPT. Perpustakaan 2 2 Rp100.000
221 1993082220160912001 I Kadek Oka Sulaksana UPT. Perpustakaan 1 1 Rp100.000
222 1993080620160912001 I Putu Dody Wiraandryana UPT. Perpustakaan 1 1 Rp100.000
223 1994100620160912001 Wayan Dhanur Jaya, A.Md UPT. Perpustakaan 1 1 Rp100.000
224 1991092020150412001 I Putu Gede Suardana USDI 1 1 Rp100.000
225 1989041720170412001 Made Cahaya Adi Dwipayana, S.T. USDI 1 2 Rp100.000
226 1992051320150512001 Adi Panca Saputra Iskandar USDI 1 2 Rp100.000
227 1991082120180912001 Ida Bagus Gede Yogi Permadi USDI 1 2 Rp100.000
228 1990080920160512001 I Gede Nyoman Agung Jayarana USDI 4 2 Rp100.000
229 1991063020181112001 Yohanes Hendra Nugroho USDI 1 2 Rp100.000
230 1992050620180112001 I Wayan Budi Utama, S.S Vokasional 1 2 Rp100.000
ISO 9001:2015 CERT #104883/A/0001/UK/En
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertandatangan di bawah ini :
N a m a :
N I K :
Jabatan :
Tempat tugas :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Pembayaran Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang telah diberikan oleh Pemberi Kerja
(Rektor Universitas Udayana) akan digunakan untuk mendaftar dan membayar iuran setiap
bulan secara mandiri sesuai Keputusan Rektor Nomor 674/UN14/HK 2019 Tanggal 9 Juli
2019 Tentang Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Bagi Pegawai Kontrak Universitas
Udayana;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pembayaran bantuan Iuran Jaminan Kesehatan tersebut
sesuai peruntukannya;
3. Apabila dikemudian hari ternyata terbukti adanya kelalaian dalam pembayaran dan atau
tidak dibayarkan ke pihak badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) maka bantuan iuran
kesehatan yang telah diterima disetorkan kembali ke Kas BLU Universitas Udayana.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dalam rangkap 2 (dua) untuk
dapat dipergunakan dimana perlu.
Jimbaran,
Yang Membuat,
……………………………..
NIK. ……………………….
Meterai
Rp.6000
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung, Bali
Telepon : (0361) 701954, 701797, Fax : (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id
