Syok pada Anak-anak

Singkatan yang PentingDO2: Delivery of Oxygen/penyampaian O2CO: Cardiac OutputCaO2SVR: Systemic Vascular Resistance/ Tonus vasukularSV: Stroke VolumeHR: Heart Rate SaO2

SYOK pada Anak: IntroduksiDefinisi: Jaringan tubuh tidak menerima cukup Oksigen (O2 & substrate (glukos) untuk kebutuhan metaboliknya

Penyebab morbiditi & mortalitas besar pd anak

Akibat: Gagal ginjal, Rusak otak, Rusak usus, Gagal hati/liver, ketidakseimbangan elektrolit, DIC (koagulasi intravaskular meluas), ARDS (sindrom kegawatan pernafasan akut), Gagal jantung & kematian.

Patofisiologi SyokSel2 kekurangan O2 & glukosHasil metabolisme aerobik: 36 ATP / molekul glukosHasil metabolisme anaerobik: 2 ATP / molekul glukos plus asam laktatKekurangan energi (ATP) proses2 di dinding sel gagal & rusakSyok Hipoksik: Kekurangan O2Syok Iskemik: Kekurangan glukos

Hemodinamik Tekanan DarahTextbook of Pediatric Advanced Life Support, 1988

Myocardial

Contractility

Stroke VolumePreload

Cardiac Output

Afterload

Blood

Pressure

Heart Rate

Systemic Vascular

Resistance

Penyampaian Oksigen ke SelCardiac Output (CO): Stroke Volume X Heart RateArterial O2 Content (CaO2): Arterial O2 Saturation X Hemoglobin

O2 Delivery : CO X CaO2

Etiologi SyokDi daerah2 berkembang etiologi syok pada anak:Sepsis57%Hipovolemia24%*Distributif14% (termasuk anafilaksis)Kardiogenik 5%Obstruktif

Syok HipovolumikKekurangan volum darah intravaskularKehilangan volum Intravaskular: gastroenteritis, kebakaran, diabetes insipidus, kepanasanPerdarahan: trauma, bedah, dari traktus pencernaanKehilangan interstitial: kebakaran, sepsis, sindrom nefrotik, asites

Syok Hipovolumik krn GastroenteritisMortalitas: 6 20 juta anak mati setiap tahunAnak dpt kehilangan 10 20% volum cair edaran (circulating volume) dlm 1 2 jam!Emesis & disenteri (BAB darah) merumitkanPenyebab: Virus: Rotavirus, Adenovirus, Enterovirus dllBakteri: Shigella, Salmonella, E. Coli, CholeraProtozoa: Amoeba

Syok Hipovolumik krn Bocoran KapilarThird SpacingVolum intravaskular dikurangi karena bocoran serum dari kapilar masuk rongga interstitialHasil ironis: syok & edema (dikira overload)Penyebab:Dengue Hemorrhagic Fever / Sindrom SyokSepsisKebakaran

Syok ObstruktifAda perlawanan fisik CO & SVR (tonus) Kelainan Jantung Bawaan (tampak pd neonatus) Koarktasi Aorta Stenosis katub Aorta Kerusakan katub jantung dari Demam Rumatik Endokarditis Bakteri Subakut Kardiomyopati hipertrofik Sepsis* (Status ahkir: obstruksi kapilar krn DIC) Tamponad Jantung: perikarditis konstiktif: TBC, hipotiroid

Tamponad JantungTBC: Perikarditis KonstriktifBayangan jantung mirip kresek penuh airDenyut jantung terdengarjauh (meredup)

Terapi darurat: Nanah diisap dgn jarum & speit besar

Syok DistributifTonus vaskular melemah: vasodilasi (melebar) Vasodilasi menambah kapasitas sistem venaHasilnya hipovolemia relatif ( preload) walaupun tiada kehilangan cairan intravaskularPenyebab:Anafilaksis: obat, vaksin, darah, bisa, makananLuka nurologis: otak, spinal: putus input syarafsimpatetik bradikardi & hipotensiSepsis*: krn toksin2 & mediator2 vasoaktif

Syok KardiogenikKontraktiliti jantung lemah mengurangi SV (volum nadi) & CO (output jantung) Penyebab Gagal Jantung Kongesti (darah mogok di paru) Penyakit Jantung Iskemia (jarang pd anak) Kardiomyopathi: virus Obat2 Sepsis*

Syok KardiogenikKardiomegali (CHD)Bayangan jantung tetap tetapi semuaaspek membesar

*Syok SepsisRespons inflamasi sistemik (seluruh tubuh) krn adanya mikrob2 & racunnya.Semua faktor penyampaian O2 dilemahkan Endotoksin mediator2 inflamasi: sitokin2,interlukin2, aktivasi komplemen, bradykinin2 Enzim Sintatase Oksid Nitrik (NO) dilatasi vena Kerusakan kapilar bocoran serum Kontraktiliti jantung dilemahkan : output Koagulasi Intravaskular (DIC): perdarahan & obstruksi kapilar2 di organ vital

Syok Anafilaksis Anafilaksis: reaksi imun akut yg dahsyat & melipatkan lebih dari 2 sistem organ Pemicu: obat, vaksin, darah, sengatan serangga, bisa, makanan dll Akibat anafilaksis: degranulasi sel2 mast pelepasan histamin vasodilatasi.

TMI: Too much information!

Gejala Akut Anafilaksis Multi-sistemSaluran Nafas Atas: stridor, suara parau, bersin, rinorea, dispnea krn edema pd tenggorakan, bibir & lidah

Saluran Nafas Bawah: batuk, dispnea, takipnea, mengik (asma) krn bronkospasm, apnea

Kardiovaskular: takikardia, aritmia, nadi lemah & cepat, pallor, hipotensi, vertigo, gelisah, sadar, sinkope

Kulit: Eritema (tenggorakan, lidah bibir), angioedema, gatal (pruitis), urtikaria, pucat

Saluran Cerna: nyeri abdomen, mual, muntah, diare

Dispnea pd Anafilaksis

Angioedema & Urtikaria

Pencegahan Anafilaksis dari Antibiotik?Tindakan tes kulit untuk kemungkinan terjadinya Anafilaksis dari antibiotik tertentu (menginjeksi sedikit antibiotik sukutan) tidak pernah didukung riset.Tes kulit yg negatif pun masih dapat kena anafilaksis Tes kulit yg positif mungkin sekali tidak akan kena anafilaksisJadi tes kulit antibiotik tidak dianjurkan & tidak menolong (kecuali di ...) =]

Anamnesa Syok BervariasiUmum: lemah, letargi, malaise, tidak mau minum/makan, output urin Banyak muntah & menceret: HipovolemiaTrauma (tusukan / tumpul) pd abdomen, patah tulang besar (terbuka / tertutup): syok hemorraghica Demam (lebih pd pasien lemah imun, immunocompromised) neonatus, diobati krn kanker: Syok Sepsis Sengatan, injeksi, makan alergen: Anafilaksis

Permeriksaan Fisik SyokStatus mental / kesadaran menurunVasokontriksi* kulit extremitas: Nadi: cepat & biasanya* lemah Extremitas: biasanya* dingin, basa Kulit: biasanya* pucat, biru (sianosis), bermarmer (mottling) >

(*kecuali awalnya syok anafilaksis & syok sepsis)

Syok Kompensasi vs DekompensasiSyok kompensasi berarti perfusi pada kulit & organ2 , namun tekanan darah sistol sentral masih tertahan cukup untuk otak & jantung

Syok dekompensasi tekanan darah sentral sistolik menurun < 5% normal Neonatus:

Permeriksaan Fisik Syok: NadiOutput Jantung (CO): stroke volume (SV) X nadi (Heart Rate).Untuk menahan CO, kalau SV turun, nadi ditingkatkan: takikardiPada anak takikardi juga bisa terjadi karena demam, takut, nyeri, gelisahNamun takikardi pd waktu pasien tenang sangat berarti sebagai kemungkinan tanda awal syok.

Permeriksaan Fisik Syok: Perfusi KulitPada syok (penyampaian O2 ) darah dialihkan dgn cara vasokonstriksi ke organ vital (jantung & otak) dari organ non-vital (kulit) dingin, pucatCapillary refill: jari atau anterior kaki dicepit selama 5 detik lalu dilepas. Waktu menjadi merah kembali biasanya dalam 2 3 detik. Kalau waktu pengisian kembali >4 detik: ada vasokonstriksi kulit yg penting: syok

Permeriksaan Fisik Syok: Perfusi KulitKecualian pd Awalnya Syok DistributifPada awal syok distributif, proses vasodilatasi umum menghambat proses vasokonstriksi kulit.

Contoh: awalnya syok anafilaksis & syok sepsis

Darah tidak dialihkan dari kulit. Maka kulit lebih hangat & merah. Nadi cepat tetapi kuat

Capillary Refill pada awal syok distributif lebih cepat dari normal: 1 2 detik

Syok Kardiogenik vs NonkardiogenicSyok Kardiogenik jarang pada anak kecuali ada kelainan jantung bawaan (neonatus lebih sering)

Natalaksana untuk syok kardiogenik sangat berbeda drpd syok non kardiogenik

Tanda syok kardiogenik: Takikardia Hepatomegali Irama gallop jantung Bising (murmur) jantung Precordial heave Distensi vena jugular

Evaluasi SyokTanda syok awal TakikardiaCapillary refill lamaRewel, irritable

Tanda syok akhirBradikardiStatus mental (letargi, koma)Hipotonia, Refleks tendon Pernafasan Cheyne-StokesHipotensi tanda sangat akhirTekanan darah Sistol BP < 70 + (2 X umur tahun)

Tindakan Evaluasi SyokTindakan A B C (Airway Breathing, Circulation) selalu berprioritas sblm tindakan evaluasi apapunEvaluasi SyokDL & DifferentialPanel Serum MetabolikRadiograf ThoraxStatus Asam-Basah (acid-base)

Pemeriksaan Darah Lengkap (CBC)Anemia (hemoglobin ) mengurangi penyampaian O2 ke sel (memberatkan syok)Lukositsos dapat menandai sepsis (klasik)Lukopenia menandai sepsis pd neonatusNutrofilia (Differential) menandai infeksi bak.Tambahan sel nutrofil BAN lebih pekaNutropenia dapat menandai status imun Trombositopenia menandai DHF & DIC

Perhitungan Normal Lukosit pd AnakSaat lahir: 9000 - 30 000!Umur 24 jam: 9400 - 34 000!Umur 1 bulan: 5000 - 19 000Umur 1-3 tahun: 6000 - 17 500Umur 4-7 tahun: 5500 - 15 500Umur 8-13 tahun:4500 - 13 500

Pada anak yg berumur 2 sampai 5 tahun: SDP yg paling banyak ialah limfosit

Pada bayi (< 2 tahun) dan anak > 5 tahun: SDP yang paling banyak ialah nutrofil.

Pemeriksaan Panel Serum MetabolikHipernatremia (Na > 150) menandai hipovolemiaHiponatremia (Na < 130) menandai hipovolemia

BUN (ureum) & Kreatinin menandai hipovolemia

CO2 menandai asidosis metabolik

Tes Faal Hepar (LFTs) AST) & (ALT) menandai kerusakan sel hati (bukan diagnosa HEPATITIS!)Hipoglukemia (glukos < 40 - 50) merusak otak, dllHipokalemia (K < 3.5) menandai asidosis / faal ginjal

Radiograf ToraksKardiomegali Pneumonia

Satus Asam/Basah (Acid Base)Syok ( 02 di sel) metabolisme ananerobik

asam laktat = asidosis matabolik

Bikarbonat serum (normal: 20 to 29 mEq/L & Laktat serum (normal: 0,5 to 2,2 mmol/L darah vena & 0,5 to 1,6 mmol/L darah arteri

Diare dapat mengurangi kadar bikarbonat lagi

Natalaksana Syok pada AnakLangkah-langkah PertamaApapun penyebabnya Syok prioritaskan menjamin A B C

Airway: Saluran nafas bebas hambatanBreathing: Pernafasan cukup untuk membawa O2 ke tubuhCirculation: Sirkuasi darah lancar & cukupPasang Pulse Oximeter & Monitor jantung kalau adaPeriksa glukos serum langsung bila alatnya ada

Tatalaksana Syok: Saluran NafasSelalu memberi O2 tambahan

Intubasi Endotrakeal & ventilasi apabila kemungkinan kegagalan pernafasan tambah kuat. Lebih aman & mudah bila dilakukan sebelum kegagalanMengurangi tekanan intratoraks negatif Oksigenasi ditambah, Penyampaian O2 lebih baik & konsumsi O2 dikurangiDapat membuat hyperventilasi kalau perlu untuk mengurangi asidosis

Tatalaksana Syok: Sirkulasi DarahTerdasar etiologi (penyebab) yang didugaVolum intravaskular diperbaiki cepatIV Periferal di 2 situs yg stabil & lancarInfus Intra Oseus (I.O.) bila pasien < 4 tahun Kateter Vena Sentral lebih idealCairan IV Isotonik: Normal Saline, Ringers Laktat, atau 5% albuminDarah atau Paked RBC bila ada perdarahan besar atau bila status tidak stabil ssdh 60cc/kg cairan kristaloidIngat anemia memburukkan keadaan pasien hipoksik & syok

Natalaksana Syok pada AnakMengatasi HipovolemiaPenyebab kematian anak sedunia # 2 (dulu #1)PenyebabKekurangan Air (diare, muntah, kurang minum, diabetes & kebakaran luas)Kekurangan darah (trauma & kecelakaan; perdarahan okultus, patah tulang spt pelvis, truma pd abdomen)Preload turun SV dan CO .Kompensasi: HR dan SVR (tonus)

Natalaksana Syok pada AnakMengatasi HipovolemiaDasar Terapi: Tambah cairanAngka dihidrasi sering dikira lebih sedikit daripada kenyataan. Sering evaluasi ulang: Perfusi (cap refill), output urin, tanda2 vital. Hepatomegali & rales di paru: tanda kelebihan hidrasiCairan Infus kristaloid Isotonic: NS (Normal Saline) & RL (Ringers Laktat)20cc/kg diberi cepat (5 mnt)boleh diulang 2 kali lagi (total 60cc/kg) bila faal jantung normal kalau syok blm diatasi NS dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik (jarang)

Natalaksana Syok pada AnakMengatasi Syok & Sepsis: Hati-hati!Di New England Journal of Medicine 30/6/12 Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection (FEAST Trial)3141 anak di Afrika dgn infeksi berat (57% malaria) & syok dibagi 3 kelompok: (a) terima bolus Albumin 5% (b) terima bolus NS (0,9%) & kontrol. Kalau syok sangat berat masuk (a) atau (b). Semua Rx lain samaMortalitas pd 48 Jam: (a) Albumen bolus 10,6%(b) NS bolus 10,5% (c) Kontrol 7.3%Rupanya Rx Bolus lebih bahaya pd anak syok dgn Anemia berat, Pneumonia, Meningitis & Enkefelitis

Natalaksana Syok pada AnakMengatasi Syok Kardiogenik: Hati-hati!Sulit membedakan syok hipovolemik dari syok kardiogenik murni kalau tiada tanda jantung yg khasSesudah memberi bolus cairan kristoloid pertama, bila statusnya tidak membaik sama sekali atau memburuk, syok kardiogenik diduga.Monitor CVP perlu dipasang Pengobatan inotropikPerlu memanggil spesialis Kardiologi

Obat Vaso-aktif / KardiotonikDopamine1-5 mcg/kg/min: dopaminergic5-15 mcg/kg/min: lebih beta-110-20 mcg/kg/min: lebih alpha-1dapat berhasil mengatasi syok distributif

Dobutamine2.5-15 mcg/kg/min: kebanyakan beta-1, beberapa beta-2dapat berhasil mengatasi syok kardiogenik

Epinephrine0.05-0.1 mcg/kg/min: kebanyakan beta-1, beberapa beta-2> 0.1 to 0.2 mcg/kg/min: alpha-1

Norepinephrine0.05-0.2mcg/kg/min: only alpha and beta-1Batas atas 1mcg/kg/min

Phenylephrine0.1-0.5mcg/kg/min: alpha murni

Natalaksana Syok pada Neonatus & Bayi: Mungkin perlu Infus DextrosPd Neonatus & bayi (< 1 thn) cadangan glikogen terbatas, maka muda hipoglukemiaGlukos serum perlu dievaluasi (at bedside!) segeraBila glukos serum rendah (

Natalaksana Syok pada AnakSyok ObstruktifTampak sering sama dgn syok hipovolemikNatalaksana pertama juga sama: Bolus Infus Kristaloid (RS/NS)Penyebab tamponade dikoreksiDranasi rongga pericardium chest tube (pneumotoraks)BedahPenyebab DIC dikoreksi (sepsis?)

Natalaksana Syok pada AnakSyok DistributifCO & SVR (tonus) (terbalik drpd syok hipovolemik, Kardiogenik & obstruktif)

Masalahnya: distribusi saluran darah keliru perfusi jaringan tidak cukup.

Disebab pelepasan endotoxin, zat2 vasoaktif, aktifasi komplemen & trombosis kapilar

Penyebab paling sering: Syok Sepsis Awal

Natalaksana Syok pada AnakSyok DistributifTujuan: Menahan volum intravaskular & menghindari tambahan cairan di interstisium (3rd space)Bolus cairan IV Kristaloid pada awalnya, sampai 40cc/kg tanpa CVPTambahan cairan sesuai hasil tes labObat Vasoaktif/Kardiotonic sering diperluMengobati penyebab dasar:> Sepsis: obat antibiotik/antimikrobial> Anafilaksis: Epinefrin IM dll

Tatalaksana darurat Anafilaksis Epinefrin IM: EpipenJr. (.15mg) dan regular (.3mg)10kg sampai 25kg: 0.15mg IM (Jr)>25kg: 0.3mg IM (Regular)[Bila

Natalaksana Syok Sepsis pada AnakAntibiotik IVUmur 0 3 bulan: Ampicillin + Gentamicin & mungkin CephtriaxoneUmur 3 5 bulanCefotaxime / Cephtriaxone / CefuoximeUmur 6 bulan 6 tahun (& lebih)Cefataxime plus Antibiotik Mikrolide* (*Erythromycin, Azithromycin atau Clarithromycin)

Natalaksana Syok pada AnakKoreksi Kadar Bikarbonit?Asidosis Metabolik asal dari metabolisme anaerobik krn hipoperfusi jaringan, tidak menerima cukup O2 & glukosAsidosis berat melemahkan kontraktility otot miocardium serta mengurangi hasilnya zat katekolamin2Tatalaksana utama: Memberi cairan infus sesuai dgn derajat syoknyaMengontrolkan pernafasan dengan alat ventilatorMemberi Buffer Bikarbonit (msh dianggap kontroversi)Sodium Bicarbonate 1 2 meq / kg BB atauKoreksi = 0.3 x BB (kg) X base deficit

Natalaksana Syok pada AnakPemberian Kortikosteroid?Banyak riset menunjukkan bhw tiada keuntungan dgn memberi kortikosteroid pd anak yg menderita syok. Malah mungkin ada kerugian. Tetapi masih ada banyak dokter yg memberinya bagaikan Sakremen bagi Orang Sekarat.

Namun satu riset pd pasien syok sepsis dewasa yg tahan hidup krn dependen pd obat inotropik slm 48 jam. Pasien menerima Hydrokortison 100mg TID X 5 hari (dos mega, supraphisiologik). Syok dpt diatasi pd 68% dari penerima hydrokortison sedangkan hanya pd 21% dari pasien kontrol.

Algorithm mengatasi SYOK

http://emedicine.medscape.com/article/1833578-medication

Kesimpulan SYOK pd AnakTujuan Terapi: Idientifikasi, Evaluasi & Pengobatan untuk keadaan SYOK sedini mungkin.

Prioriti2 utama tetap A B C. Resusitasi Cairan mulai dgn carian infus kristaloid 20cc / kg BB (atau cairan infus koloid 10cc /kg BB

Natalaksana selanjutnya sesuai dengan etiologi (penyebab) dan kondisi hemodinamik pasien.

Intervensi awal & bijaksana adalah kunci sukses

Helpful WebsitesShock in Pediatrics http://emedicine.medscape.com/article/1833578-overviewShock in Children http://www.slideworld.org/viewslides.aspx/SHOCK-IN-CHILDREN-ppt-45173FEAST Trial in Africahttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1101549Commentary on FEAST Trialhttp://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60260-8/fulltext

*