Workshop Keselamatan Pasien danManajemen Risiko KlinisLANGKAH 1

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS AndaINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalahKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasienBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbulCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayananKKP RS

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.RS:Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluargaKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenTumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insidenLaporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat. 1.

BUDAYA ORGANISASI

Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilai-nilai,perilaku,norma-norma yang disepakati/diterima dan melingkupi semua proses sehingga membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama.

Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang sangat besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun terjadi perubahan tim dan perpindahan personil

Budaya SebagaiPembentuk Sikap dan Perilaku

Budaya bertindak sebagai mekanisme alasan yang masuk akal (sense-making) serta kendali yang menuntun dan membentuk sikap dan perilaku karyawan.

O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and Commitment," Research in Organizational Behavior, Greenwich, CT: JAI Press, 1996, hakl. 157-200.

Kami merekrut orang-orang yang sangat kompeten, lalu kami ciptakan lingkungan dimana mereka boleh berbuat salah dan mampu belajar dan berkembang dari kesalahannyaSteve Jobs - Founder of Apple Computer

Pengalaman Sistem PelaporanBritish Airways Incident Report1994 - 1999(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)LaporanInsidenRisk tinggi&medium

TimeNumbers of IncidentsTechnologyEngineeringEquipmentSafety ComplianceImprovements in Safety Performance

TimeNumbers of IncidentsTechnologySystemsEngineeringEquipmentSafety ComplianceIntegrating HSECertificationCompetenceRisk AssessmentImprovements in HSE Performance

TimeNumbers of IncidentsTechnologySystemsCultureEngineeringEquipmentSafety ComplianceIntegrating HSECertificationCompetenceRisk AssessmentBehavioursLeadership AccountabilityAttitudesHSE as a profit centreImprovements in Safety Performance

Basic principle of Patient Safety Limiting Blame Minimalisir hukuman/mempermalukan (No Blame and Shame Game)Awareness Kesadaran akan besarnya potensi timbulnya medical error di RSTransparency and Learning Berbagi informasi secara terbuka dan bebas dan berlaku adil saat terjadi kesalahan (being open and Fair)Systems Thinking Approach pendekatan berfikir kesistemanAccountability for Delivering Effective, Safe Care

What is a safety culture?

Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan tentang adanya potensi timbulnya kesalahan. Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahan-kesalahan,belajar dari kesalahan tsb,dan mengambil tindakan untuk memperbaikinya

Terbuka dan Adil ( open and fair ),artinya berbagi informasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden.

Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadap keselamatan,artinya semua insiden juga dikaitkan dengan sistem ditempat individu tsb. bekerja.

What is a safety culture?

Dalam organisasi ini,keselamatan pasien selalu menjadi pemikiran utama dalam benak setiap orang, bukan hanya waktu memberikan layanan kesehatan tetapi juga pada saat menentukan tujuan, mengembangkan proses dan prosedur,membeli peralatan dan produk baru,meredisain klinik,tempat perawatan,dan mengembangkan unit-unit baru.

Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi dan tujuan organisasi secara keseluruhan.

Di Rumah Sakit :

banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan Seluruh staf RS harus sadar berhati hati

Konsekuensi menjadi terbuka dan adil: Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka Staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan merekaStaf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden yang terjadi RS terbuka dg pasien,masyarakat dan stafStaf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insidenBeing Open And Fair(Menjadi Terbuka dan Adil)

Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adilBerbagi informasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden

Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan akuntabilitas.

Being open and fair

Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kita harus menyingkirkan dua mitos utama :

mitos kesempurnaan (the perfection myth): jika seseorang berusaha cukup keras,mereka tidak akan membuat kesalahan.

mitos hukuman (the punishment myth): jika kita menghukum seseorang yang melakukan kesalahan,kesalahan yang terjadi akan berkurang;tindakan remedial dan disipliner akan membawa perbaikan dengan meningkatnya motivasi.

PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN (systems approach)

Mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.

Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja.

The systems approach to safety

Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar:

Causal Factors

Timing

Consequences

Mitigating Factors

Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam pendekatan sistem terhadap keselamatan ini

Active Failures (kegagalan Aktif)Contributary Factors (Faktor - faktor yg berkontribusi)Latent System Conditions (Kondisi sistem yg laten)

Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden keselamatan pasien.Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama 1. Faktor-Faktor Penyebab (Causal Factors)

Slips : attention failure Lapses : memory failureKesalahan : (mistakes)Pelanggaran : (violations )dari prosedur, pedoman atau kebijakan

Disebut tindakan yang tidak aman( unsafe acts). Dilakukan oleh petugas yang kontak langsung dengan pasienKegagalan Aktif (Active failures)

HUMAN ERROR TYPESUNSAFE ACTS( ERROR )UNINTENDEDINTENDEDLAPSESSLIPSMISTAKESVIOLATIONSOPTIMISINGROUTINEKNOWLEDGE BASEDRULE BASEDMEMORY FAILUREATTENTION FAILURENECESSARY/SITUATIONAL

Human Error : Top 10 Traps 1.Time pressure (Tekanan waktu)2. Distracted environment (Lingkungan terganggu)3. High workload (tingginya beban kerja)4. First-time evolution (evolusi pertama kali)5. First working day after days off (hari pertama sesudah libur)

Human Error Top 10Traps (cont)

6. One half hour after wake up or meal (satu setengah jam sesudah makan)7. Vague or incorrect guidance (bimbingan salah atau samar-samar)8. Overconfidence inducers (terlalu percaya diri)9. Imprecise communications (komunikasi tak tepat)10. Work stress (stres kerja)

Faktor Kontribusi (Contributory factors):

Ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranya berhubungan dengan :Pasien (patients)Individu (individuals) Tugas (tasks)Komunikasi ( communication)Faktor tim dan faktor sosial (team and social factors)Pendidikan dan pelatihan (education and training)Peralatan dan sumberdaya (equipment and resources)Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (working conditions and environmental factors)

Kondisi yang melatarbelakangi penyebab langsung,berhubungan dengan aspek sistem

Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk keputusan dalam hal :PlanningDesigningPolicy-makingCommunicating.

Kondisi sistem yang laten (Latent system conditions):

Latent FailuresActive Failures( sharp end )

-ProcedureProfessionalismTeamIndividualEnvironmentEquipment

EmergencyDiagnosePemeriksaanPengobatanPerawatan

PATIENTTASK AND TECHNOLOGYINDIVIDUALTEAM WORK ENVIRONMENT

Planning, Designing ,Policy-making, Communicating

ManagementDecisions/Organisational ProcessesError Producing ConditionsViolation Producing ConditionsError Violation Organisational & Corporate Culture Contributary Factors Influencing Clinical Practice TaskDefence Barriers Adapted from Reason (revised)

2. Faktor waktu (Timing):

ini adalah saat faktor penyebab bersamaan dengan terjadinya kegagalan sistem (pertahanan atau kendali) sehingga berakibat terjadinya insiden.

FAKTOR TIMING Multi-Causal Theory Swiss Cheese diagram (Reason, 1991)

The systems approach to safety

3. Dampak (Consequences):

akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar dari tidak mencederai pasien sampai kepada cidera dengan tingkat keparahan tertentu : rendah,sedang sampai berat atau meninggal.

4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):

beberapa faktor (termasuk chance atau luck) dapat mengurangi dampak yang lebih parah.

MANFAAT PENTING DARI BUDAYA KESELAMATAN

Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran )

Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien ( kesadaran konsep patient safety,speaking up )

Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi

Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen komplain dan klaim

Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu, kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah

Safety Culture Assessment

Safety culture assessment

Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan adalah menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini.Tersedia sejumlah tools untuk mengukur keyakinan,perilaku dan sikap organisasi. Biasanya dalam bentuk checklist atau kuesioner.

Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :

- komitmen manajemen senior untuk masalah keselamatan- komunikasi antara staf dan manajer- sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan menghukum- faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja ( kelelahan, perhatian terpecah, peralatan)

Safety culture assessment

Harus diwaspadai bahwa asesmen hanya menggambarkan tingkat budaya pada satu waktu tertentu saja,sehingga diperlukan pengulangan asesmen secara berkala untuk menilai perkembangannya

Secara umum ada dua jenis tools :

TYPOLOGICAL TOOL DIMENSIONAL TOOL

Typological tools

Checklist yang menggambarkan budaya keselamatan dalam organisasi.

Menilai apakah ada budaya keselamatan atau tidak.

Menyajikan pernyataan tunggal terhadap budaya keselamatan dalam organisasi dalam skala dari tidak aman(unsafe) sampai sangat aman (very safe)

Contoh : Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT

Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)

Tingkat kematangan dalam budaya keselamatan Mengapa membuang waktu untuk keselamatan Kita berbuat sesuatu jika terjadi insidenKita sudah punya sistem untuk mengelola risiko yang teridentifikasiKITA SELALU WASPADAAKAN RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TIMBULManajemen risiko merupakan bagian integral dari semua kegiatan yang kita kerjakan

PATHOLOGICALREACTIVEBUREAUCRATICPROACTIVEGENERATIVEManchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)ABCDE

Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological

Informasi disembunyikanPelapor (Messengers) dibunuh Pertanggung jawaban dielakkanKoordinasi dilarangKegagalan ditutupiIde-ide baru dihancurkan

Levels of maturity with respect to a safety culture

Bureaucratic

Informasi diabaikanMessengersditoleransi Pertanggung jawaban terkotak-kotakKoordinasi dijinkan tetapi disia-siakanIde-ide baru menimbulkan masalah

Levels of maturity with respect to a safety culture

Generative

Informasi secara aktif dicariPelapor (Messengers) dilatih Berbagi pertanggung jawabanKoordinasi dihargai (rewarded)Penyebab kegagalan diselidikiIde-ide baru diterima (welcomed)

Dimensional tools

Tool ini menetapkan organisasi dengan posisinya pada urutan variabel yang kontinyu.Data dikumpulkan dengan menggunakan skala (skala jawaban 1 5 ))menunjukkan rate dari staf seberapa jauh mereka setuju atau tidak setuju terhadap suatu pernyataan.

Reliabilitasi & Validitas : Telah diuji coba pada 21 RS (1437 responden) sbb : Jlh TT RS Pendidikan RS Non Pendidikan < 300 TT 5 5 301-500 TT 3 1 > 500 TT 6 1SYSTEM LEVEL IMPLEMENTATION OF THE CULTURE OF SAFETY SURVEYAgency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

TUJUAN Menilai persepsi dokter, perawat dan tenaga lain di RS terhadap budaya keselamatan pasien

MANFAAT SURVEYDapat digunakan sebagai acuan dalam menyusun Program kegiatan Keselamatan pasien di RS

2. Dapat digunakan sebagai bahan perbandingan saat melakukan Evaluasi Program kegiatan Keselamatan pasien dikemudian hari

3. Dapat mengetahui Aspek yang perlu ditindaklanjuti berdasarkan Profesi sehingga lebih tepat sasaran dan berhasil guna.

SURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVELMengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien di :

TINGKAT UNIT

TINGKAT MANAJEMEN RS

OUTCOME KESELAMATAN PASIEN

A. DI TINGKAT UNIT (7 Aspek, 24 Item Pertanyaan) :ASPEK : Ekspektasi & tindakan Supervisor / Manajer, dalam mengembangkan budaya Keselamatan Pasien Pembelajaran Organisasi Continous Improvement Tim kerja dalam Unit di RS Keterbukaan Komunikasi Umpan Balik/Feedback dan komunikasi tentang error Respon tidak menghukum terhadap error Ketenagaan / Staffing

B. Di TINGKAT MANAJEMEN RS (3 Aspek, 11 Item) ASPEK :

Dukungan Manajemen RS untuk Keselamatan Pasien Teamwork di Unit RS danTransisi dan Lepas Handoff di RS .

C. OUTCOME KESELAMATAN PASIEN(4 Aspek, 9 Item) :

ASPEK : Persepsi Keselamatan Pasien secara umum Frekuensi Pelaporan Insiden Level Keselamatan Pasien (dari Unit di RS) Jumlah pelaporan Kejadian

SEKIAN

APA YANG HARUS DILAKUKAN RUMAH SAKIT ?

LANGKAH RSOrganisational safety culture surveys :- safety culture assessment tool will enable organisations to undertake a baseline assessment of their safety culture, against which they can measure progress over time

Creating the virtuous circle: patient safety, accountability and an open and fair culture

Incident Decision Tree

(IDT)

Incident Decision Tree (IDT)IDT helps to identify whether the action(s) of individuals were due to :- systems failures or - whether the individual knowingly committed a reckless, - intentional unsafe or criminal act.

The tool changes the focus from asking Who was to blame to Why did the individual act in this way?

Were the actions as intended? Evidence of illness or substance use? Knowingly violated safe procedures? Pass substitutiontest? History of unsafe acts? Were the consequencesas intended? Known medicalcondition? Were proceduresavailable, workable, intelligible, correct and routinely used? Deficiencies in training, selection, or inexperienced? Substance abusewithout mitigation Sabotage, malevolent damageSubstance usewith mitigation Possible recklessviolation System inducedviolation Possible negligentbehaviorSystem inducederrorBlameless error, corrective training, counseling indicated Blameless errorNONONOYESNOYESYESYESYESNOYESYESNOCulpableGrey AreaBlamelessNOYESNOYESNOJames Reason (1997). Managing the Risks of Organizational AccidentsUNSAFE ACTS ALGORITHM

If the action in the incident was found to be intended one or more of the following options may apply:

referral to occupational health; referral to the appropriate disciplinary or regulatory body; referral to the police; suspension.

Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku tidaklah mudah.

Mengembangkan budaya keselamatan dalam suatu organisasi memerlukan kepemimpinan yang kuat, perencanaan dan pemantauan yang cermat

FINAL WORDKesembuhan pasien ada ditangan ALLAH, tetapiKESELAMATAN PASIEN ADA DITANGAN KITA Keselematan Pasien adalah AMANAH yang harus kita pertanggung jawabkan kepada ALLAH S.W.T

( ADIB AY )

TERIMA KASIHUTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN

***Penelitian menunjukkan bahwa ada tujuh karakteristik utama yang, secara keseluruhan, merupakan hakikat budaya organisasi.[5]Inovasi dan keberanian mengambil risiko. Sejauh mana karyawan didorong untuk bersikap inovatif dan berani mengambil risiko.Perhatian pada hal-hal rinci. Sejauh mana karyawan diharapkan menjalankan presisi, analisis, d perhatian pada hal-hal detail.Orientasi hasil. Sejauh mana manajemen berfokus lebih pada hasil ketimbang pada teknik dan proses yang digunakan untuk mencapai hasil tersebut.Orientasi orang. Sejauh mana keputusan-keputusan manajemen mempertimbangkan efek dari hasil tersebut atas orang yang ada di dalam organisasi.Orientasi tim. Sejauh mana kegiatan-kegiatan kerja di organisasi pada tim ketimbang pada indvidu-individu.Keagresifan. Sejauh mana orang bersikap agresif dan kompetitif ketimbang santai.Stabilitas. Sejauh mana kegiatan-kegiatan organisasi menekankan dipertahankannya status quo dalam perbandingannya dengan pertumbuhan

O'Reilly; Chatman, J; Caldwell, D. F. (en)"People and Organizational Culture: A Profile Comparison Approach to Assessing Person-Organization Fit," Academy of Management Journal, hal. 487-516.*****This slide is taken from the Improving Supervision brochure and is intended to show that there are various ways of improving safety performance and that tackling technology and standards and HSE systems usually comes first but in order to continuously improve the softer behavioural stuff must be tackled too.

Presenter NotesThis slide shows a smoothed out version of the safety performance for Shell and other major Oil and Gas companies. It shows significant improvements in safety have been made through improved hardware, technology and design, with the next breakthrough coming through embedding management systems and improved procedures. To breakthrough the remaining plateau requires building a strong safety culture. A key element in doing this is changing peoples behaviours and attitudes to be more safety focused, which is why supervisors are so important because their position means they can have the most influence on their crews.

*This slide is taken from the Improving Supervision brochure and is intended to show that there are various ways of improving safety performance and that tackling technology and standards and HSE systems usually comes first but in order to continuously improve the softer behavioural stuff must be tackled too.

Presenter NotesThis slide shows a smoothed out version of the safety performance for Shell and other major Oil and Gas companies. It shows significant improvements in safety have been made through improved hardware, technology and design, with the next breakthrough coming through embedding management systems and improved procedures. To breakthrough the remaining plateau requires building a strong safety culture. A key element in doing this is changing peoples behaviours and attitudes to be more safety focused, which is why supervisors are so important because their position means they can have the most influence on their crews.

*This slide is taken from the Improving Supervision brochure and is intended to show that there are various ways of improving safety performance and that tackling technology and standards and HSE systems usually comes first but in order to continuously improve the softer behavioural stuff must be tackled too.

Presenter NotesThis slide shows a smoothed out version of the safety performance for Shell and other major Oil and Gas companies. It shows significant improvements in safety have been made through improved hardware, technology and design, with the next breakthrough coming through embedding management systems and improved procedures. To breakthrough the remaining plateau requires building a strong safety culture. A key element in doing this is changing peoples behaviours and attitudes to be more safety focused, which is why supervisors are so important because their position means they can have the most influence on their crews.

*Pembentuk sikap dan perilakuBudaya bertindak sebagai mekanisme alasan yang masuk akal (sense-making) serta kendali yang menuntun dan membentuk sikap dan perilaku karyawan.[2] Fungsi terakhir inilah yang paling menarikO'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and Commitment," Research in Organizational Behavior, Greenwich, CT: JAI Press, 1996, hakl. 157-200.

**********Human Error Top 10 Perangkap (cont) . Tekanan waktu 2. Lingkungan terganggu 3. Tinggi beban kerja 4. Pertama kali evolusi 5. Pertama hari kerja setelah hari libur . Satu jam setengah setelah bangun atau makan 7. Samar-samar atau bimbingan salah 8. Terlalu percaya induser 9. Komunikasi tidak tepat 10. Stres kerja*Human Error Top 10 Perangkap (cont) . Tekanan waktu 2. Lingkungan terganggu 3. Tinggi beban kerja 4. Pertama kali evolusi 5. Pertama hari kerja setelah hari libur . Satu jam setengah setelah bangun atau makan 7. Samar-samar atau bimbingan salah 8. Terlalu percaya 9. Komunikasi tidak tepat 10. Stres kerja*************The Levels of Safety Culture used in MaPSaFThe best way to understand an safety culture is in terms of an evolutionary ladder. Each level has distinct characteristics and is a progression on the one before. The range runs from the Pathological, through the Reactive to the Calculative and then on to Proactive and the final stage, the Generative. Pathological, is where the prevailing attitude is why waste our time on safety?Reactive, is where safety is taken seriously, but it only gets sufficient attention after things have already gone wrong. Calculative or bureaucratic organisations are those which have a tick box culture and approach to managing safety. This is where an organization is comfortable with systems and numbers. Proactive: Proactive organisations consider what might go wrong in the future and take steps before being forced to. Proactive organisations are those where the workforce start to be involved in practice, not just in theory. Generative organizations are the nirvana of a mature safety culture. They live in a state of chronic unease and are mindful of what could go wrong, trying to be as informed as possible, because it prepares them for whatever will be thrown at them next. At this level bad news is actively looked for, because it provides the best opportunity to learn, so messengers are trained and welcomed.NB THIS SLIDE REPEATS SOME OF THE INFORMATION ON PRECEDING SLIDES TO FAMILIARISE THE AUDIENCE WITH KEY TERMS

**********************