Surat Persetujuan Pelayanan Program Rujuk Balik
2
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS DOPLANG Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020 SURAT PERSETUJUAN PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...................................... ............... Nomor Kartu BPJS Kesehatan : ...................................... ............... Jenis Kelamin (L/P) : ………………………………… Umur / Tgl Lahir : ...................................... ............... Alamat : ...................................... ............... No. Telp / yang bias dihubungi : ...................................... ............... Adalah bertindak sebagai diri saya sendiri/Orang tua/Suami/Istri/Anak *) dari: Nama : ...................................... ............... Nomor Kartu BPJS Kesehatan : ...................................... ............... Jenis Kelamin (L/P) : ………………………………… Umur / Tgl Lahir : ...................................... ............... Alamat : ...................................... ...............
description
ccc
Transcript of Surat Persetujuan Pelayanan Program Rujuk Balik
PEMERINTAH KABUPATEN BLORADINAS KESEHATANUPTD PUSKESMAS DOPLANGJl. Raya Doplang Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020
SURAT PERSETUJUAN PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: .....................................................Nomor Kartu BPJS Kesehatan: .....................................................Jenis Kelamin (L/P): Umur / Tgl Lahir: .....................................................Alamat: .....................................................No. Telp / yang bias dihubungi: .....................................................
Adalah bertindak sebagai diri saya sendiri/Orang tua/Suami/Istri/Anak*) dari:Nama: .....................................................Nomor Kartu BPJS Kesehatan: .....................................................Jenis Kelamin (L/P): Umur / Tgl Lahir: .....................................................Alamat: .....................................................No. Telp / yang bias dihubungi: .....................................................
Dengan ini menyatakan bahwa atas kemauan sendiri tidak dirujuk ke Rumah Sakit, dan SETUJU mengikuti Program Rujuk Balik dengan manajemen penyakit dan terapi yang dikelola langsung oleh Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik*).......................................................................... dengan diagnose penyakit
MengetahuiDokter Penanggung Jawab,
(.)
.., Yang Membuat Pernyataan,
(.)
*) coret yang tidak perlu
