Daftar Obat Prog Rujuk Balik

7/26/2019 Daftar Obat Prog Rujuk Balik

1/63

PERUBAHAN DAFTAR OBAT FO

BERDASARKAN NOMOR HK.02.02/MENKES/524/201

Peresepan Obat Pr!ra" R#$#% Ba&'% ter('r' (ar')

1 Obat *ta"a

2 Obat +a"ba,an

A. OBAT UTAMA

NO.

I. OBAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITU

Anti Diabetes OraL

1 A%arbse

1 tab 50 "!

2 tab 100 "!

2 -&'ben%&a"'(

1 tab 25 "!

2 tab 5 "!

3 -&'%&a'(

1 tab &epas &a"bat 30 "!


3 tab 0 "!

4 -&'%#'(n

1 tab 30 "!

5 -&'"ep'r'(

1 tab 1 "!

2 tab 2 "!

3 tab 3

4 tab 4

Defnisi Obat Utaaa(a&a, Obat *ta"a a(a&a,#nt#% 'n('%as' an! ses#a' (en!an ('a!ns's an!

Obat taba!ana(a&a, bat an! (apat ('ber'%a"en!#ran!' ee% sa"p'n! a%'bat bat #ta"a.

NAMA GENERIK"SEDIAAN"KEKUATANDAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

*nt#% pas'en ('abetes "e&'t#s t'pe 2

(en!an !an!!#an #n!s' !'n$a& r'n!ansa"pa' berat.


2/63

NO.NAMA GENERIK"SEDIAAN"KEKUATAN

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

6 -&'p''(

1 tab 5 "!

2 tab 10 "!

7 Metr"'n

1 tab 500 "!

2 tab 50 "!

Anti Diabetes Parentera#

1 H#"an 'ns#&'n )

a

b

1 fast acting

*nt#% ('abetes "e&'t#s t'pe 1 ,ar#s('"#&a' (en!an ,#"an 'ns#&'n.

an'ta ,a"'& an! "e"er%an 'ns#&'n"a%a ,ar#s "en!!#na%an ,#"an'ns#&'n.

'n$ 100 *8/" 9%e"asan :'a& ;artr'(!e('sps'b&e pen


3/63



2 intermediate acting

3

4 long insulin

2 Ana&! 'ns#&'n )

1 fast acting

2 intermediate acting

Pa(a %n('s' %,#s#s 9"'sa&)per'perat' "a%a ('abetes "e&'t#st'pe 2 (apat &an!s#n! ('ber'%an'ns#&'n.



4/63



3

4 long insulin

*nt#% ('abetes "e&'t#s t'pe1 ata# t'pe2 an! t'(a% ter%en(a&' (en!an!&n!an s#&n'& #rea (an bat('abetes ra&.

intermediate acting combine withshort or long acting



5/63



II. OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI

ANTIHIPERTENSI

Selective Calcium Channel Blockers With Mai

1 A"&('p'n

1 tab 5 "!

2 tab 10 "!2 N'e('p'n

1 %aps 10 "!



Beta Blocking Agents

1 Aten&&

1 tab 50 "!

2 tab 100 "!

2 B'spr&&

Hana #nt#% %as#s ,'pertens'1 tab 5 "!

2 tab 25

3 tab 10

Calcium Channel Blockers With Direct Cardia

1 D'&t'ae"1 tab 30 "!

2 %aps &epas &a"bat 100 "!

3 %aps &epas &a"bat 200 "!

2 =erapa"'&

1 tab 0 "!

2 tab 240 "!

ntiadrenergic Agents, Periherally Acting

1 D%sas'n

Pe"ber'an bat ant','pertens' ,ar#s ('(asar%an pa(s's (en!an #t;"e te%anan (ara, terba'%.

Hana #nt#% pree%&a"ps'a (ant%&'t'%.


6/63



1 tab 1 "!

2 tab 2 "!

!o"#Ceiling Diuretics, $hia%ides

1 H'(r%&rt'a'(

1 tab 25 "!

CE &nhi'itors, Plain

1 8"'(apr'&

1 tab 5 "!

2 tab 10 "!

2 Kaptpr'&1 tab 125 "!

2 tab 25 "!

3 tab 50 "!

3 's'npr'&

1 tab 5 "!

2 tab 10 "!3 tab 20 "!


7/63



4 Per'n(pr'& ar!'n'n

1 tab 5 "!

5 Ra"'pr'&

1 tab 25 "!

2 tab 5 "!

3 tab 10 "!

ngiotensin && Antagonists, Plain

1 8rbesartan

1 tab 150 "!

2 tab 300 "!

2 Kan(esartan

1 tab "!

2 tab 16 "!

3 +e&"'sartan

1 tab 40 "!

2 tab 0 "!

4 =a&sartan

1 tab sa& se&ap#t 0 "!

2 tab 160 "!

ntiadrenergic Agents, Centrally Acting

1 K&n'('n

1 tab 015 "!

2 Met'&(pa

Se&e%t' #nt#% >an'ta ,a"'&.

1 tab sa& 250 "!

3 Prpran&&

1 tab 10 "!

*nt#% ,'pertens' an! 'nt&erans' ter,a(ap

A?E 'n,'b'tr.

*nt#% ,'pertens' an! 'nt&erans' ter,a(apA?E 'n,'b'tr.




8/63



III. OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG

Anti An$ina

Selective Calcium Channel Blockers With Mai

1 A"&('p'n

*nt#% an!'na (en!an bra('ar't"'a

1 tab 5 "!


2 Aten&&

1 tab 50 "!

Selective Calcium Channel Blockers With Dire

1 D'&t'ae"

1 tab 30 "!

Vasodilators

1 -&'ser'& tr'n'trat

1 tab s#b&'n!#a& 05 "!

2 %aps &epas &a"bat 25 "!3 %aps &epas &a"bat 5 "!

2 8ssrb'( ('n'trat

1 tab 5 "!

2 tab 10 "!

Anti Aritia

nti aritmia (elas &&&

1A"'(arn

1 tab 200 "!

Cardiac )lycosides

1 D'!%s'n

1 tab 025 "!


3 Prpran&&

1 tab 10 "!

2 tab 40 "!

Selective Calcium Channel Blockers With Dire

4 =erapa"'&

*nt#% %as#s@%as#s (en!an !an!!#ant'r'(.*nt#% tre"r esens'a& tre"r ('stn'a(an tre"r ,&"es


9/63



*nt#% ar't"'a s#pra:entr'%#&er

1 tab 0 "!

Antia$re$asi P#ate#et

ntithrom'otic Agents

1 Asa" aset'&sa&'s'&at 9asetsa&

1 tab 0 "!

2 tab 100 "!

2 K&p'(!re&

Hana ('!#na%an #nt#% pe"asan!an sten

$ant#n!.Saat a%an ('&a%#%an t'n(a%an P+?A('ber'%an 600 "!. R#"atan 75 "!/,ar'se&a"a 1 ta,#n

Pas'en an! "en(er'ta re;ent ";ar('a&'nar;t'n 's;,ae"'; str%e ata#estab&'s,e( Per'p,era& Arter'a& D'sease9PAD.


10/63



1 tab 75 "!

Obat %nt%& Ga$a# Jant%n$


1 B'spr&&

1 tab 25 "!

2 tab 5 "!

3 tab 125 "!

2 Kar:e('&

1 %aps 625 "!

Cardiac )lycosides

2 D'!%s'n

1 tab 025 "!

*igh#Ceiling Diuretics

1 #rse"'(

1 tab 40 "!

CE &nhi'itors, Plain

1 Kaptpr'&

Pas'en an! "en(er'ta s'n(r" %rnera%#t ) NON S+EM8 9#nstab&e an!'na (anS+EM8.

Hat'@,at' 'ntera%s' bat pa(a pas'en an!"en!!#na%an bat@bat !&n!an prtnp#"p 'n,'b'tr 9PP8.

Hana #nt#% !a!a& $ant#n! %rn's (en!anpen#r#nan #n!s' :entr'%#&ar s'st&'% an!

s#(a, ter%"pensas'

Hana #nt#% !a!a& $ant#n! %rn's (en!anpen#r#nan #n!s' :entr'%#&ar s'st&'% an!s#(a, ter%"pensas'

Hana #nt#% !a!a& $ant#n! (en!an atr'a&


11/63



1 tab s;re( 125 "!

2

3 tab 50 "!2 Ra"'pr'&

1 tab 5 "!

2 tab 10 "!

Potassium#Saring Agents

1 Sp'rn&a%tn1 tab 25 "!

tab scored25 "!


12/63



I'. OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA

Anti Asa

1 A"'n


13/63



Corticosteroids +or Systemic se, Plain1 De%sa"etasn

1 tab 05 "!

2 Met'&pre(n's&n

1 tab 4 "!

2 tab "!

3 tab 16 "!drenergics, &nhalants

1 enter& HBr

Hana #nt#% seran!an as"a a%#t

1 aers& ', 100 ";!/p# berte; MD8

2 ?a'ran 'n, 01

; Pen!!#naan $an!%a pan$an!"e"er%an pe"er'%saan sp'r"etr'


14/63



-ther Drugs +or -'structive Ainuay Diseases,

1 8patrp'#" br"'(a

+'(a% #nt#% $an!%a pan$an!

1 'n, 20";!/p#

2 +e


15/63



5

a.

t'%asn prp'nat 250 ";!

+'(a% ('ber'%an pa(a %as#s as"a a%#t

1 'n, 250 ";!/p#

b. K"b'nas')

Sa&"eter& 50 ";!

F#t'%asn prp'nat 500 ";!

*nt#% bat#% pa(a PPOK

1 ', 500 ";!/ p#

Antit%si(

1 K(e'n

1 tab 10 "!

2 tab 15 "!

3 tab 20 "!

K"b'nas')

Sa&"eter& 50 ";!


16/63



'. OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI K

Es+e&t,ran

1 N@aset'& s'ste'n

1 %aps 200 "!

Obat Unt%& Pen-a&it Par% Obstr%&si Kr,nis )

-ther Drugs +or -'structive Ainuay Diseases,

1 8pratrp'#" br"'(a

+'(a% #nt#% $an!%a pan$an!1 'n, 20 ";!/p#

2 +'trp'#"

1

2 %aps 1 ";! re


17/63



3 s'r 100 "!/5 "

4 s'r 200 "!/5 "

3 Natr'#" ('%&ena%

1 tab sa& enter'% 25 "!

2 tab sa& enter'% 50 "!

I%n,s%+resan

1 H'(r%s' %&r%#'n

1 tab 200 "!

2 tab 400 "!

2 K&r%#'n p,sp,at

1 tab 150 "!

2 tab 250 "!

K,rti&,ster,i/

1 Met'&pre(n's&n

1 tab 4 "!

2 tab "!

3 tab 16 "!2 Pre(n'sn

1 tab 5 "!

Hana #nt#% r,e#"at'( art,r't's (anp#s er'te"ats#s

Hana #nt#% r,e#"at'( art,r't's (anp#s er'te"ats#s


18/63



'iatain /an Minera#

1 Ka&s'#" %arbnat

1 tab 500 "!

2 Ka&s'tr'&/K&e%a&s'er& 9:'ta"'n D3

1 %aps na% 025 ";!

2 %aps na% 05 ";!

'III. OBAT UNTUK PENYAKIT SHI0OPHRENIAAnti+si&,sis

1 Ha&per'(&

1 tab 05 "!

2 tab 15 "!

3 tab 5 "!

4 tab 2

2 K&rpr"a'n

1 tab 100 "!

3 R'sper'(n

a. Mnterap' s;,'p,ren'a

b.

1 tab 1 "!

2 tab 2 "!

3 tab 3 "!

4 +r'F#pera'n

1 tab 5 "!

7 G#et'ap'n

a. *nt#% s;,'p,ren'a.b.

1tab SR 200 "!

3tab SR 300 "!

Hana #nt#% pena%'t !'n$a& %rn's !ra(e 5(an pas'en ,'pparat'r'( pe"er'%saan%a(ar %a&s'#" 'n 11 @ 25 ""&

A($#n;t':e treat"ent pa(a pas'enb'p&ar an! t'(a% "e"ber'%an respn(en!an pe"ber'an &'t,'#" ata#:a&prat

*nt#% pas'en b'p&ar an! t'(a%"e"ber'%an respn ter,a(appe"ber'an &'t,'#" ata# :a&prat.


19/63



4tab SR 400 "!

I1. OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE


1 tab 0 "!

2 tab 100 "!

2 K&p'(!re&

Hana ('!#na%an #nt#% pe"asan!an sten$ant#n!.

Saat a%an ('&a%#%an t'n(a%an P+?A

('ber'%an 600 "!. R#"atan 75 "!/,ar'se&a"a 1 ta,#n

Pas'en an! "en(er'ta re;ent ";ar('a&'nar;t'n 's;,ae"'; str%e ata#estab&'s,e( Per'p,era& Arter'a& D'sease9PAD.

Pas'en an! "en(er'ta s'n(r" %rner

a%#t ) NON S+EM8 9#nstab&e an!'na (anS+EM8.

Hat'@,at' 'ntera%s' bat pa(a pas'en an!"en!!#na%an bat@bat !&n!an prtnp#"p 'n,'b'tr 9PP8.


20/63



1 tab 75 "!

B. OBAT TAMBAHAN

Anti+irai

1 A&p#r'n&

1 tab 100 "!

2 tab 300 "!

Anti+ar&ins,n

2 +r',e%s'en'('&

1 tab 2 "!

Antia$re$asi P#ate#et


1 tab 0 "!

2 tab 100 "!

2 S'":astat'n

a

b

;

1 tab sa& 10 "!

2 tab sa& 20 "!

'ITAMIN DAN MINERAL

1 P'r'(%s'n 9:'ta"'n B6

1 tab 10 "!

2 tab 25 "!

2 S'an%ba&a"'n 9:'ta"'n B12

Seba!a' terap' ta"ba,an ter,a(ap terap'('et pa(a pas'en ,'per&'p'(e"'a (en!an)

%a(ar D 160 "!/( #nt#% pas'en

tanpa %"p&'%as' ('abetes "e&'t#s/PIK.%a(ar D100 "!/( #nt#% pas'enPIK.('abetes "e&'t#s. Sete&a, 6 b#&an('&a%#%an e:aas' %etaatan pas'enter,a(ap %ntr& ('et (an pe"er'%saan&abratr'#" D ('&a"p'r%an set'ap 6


21/63



1 tab 50 ";!

3 +'a"'n 9:'ta"'n B1

1 tab 50 "!


22/63

RNAS UNTUK OBAT PRO

5 DAN NOMOR HK.02.02/ME

PERESEPAN MAKSIMAL

J0 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

60 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

60 tab/b#&an

60 tab/b#&an

60 tab/b#&an

30 tab/b#&an

bat an! ('resep%an &e, ('te!a%%an (an ter"as#% (a

bersa"a bat #ta"a #nt#


23/63

PERESEPAN MAKSIMAL

J0 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

60 tab/b#&an


24/63

PERESEPAN MAKSIMAL

Da&a" %n('s' tertent#D%ter (' as%es +'n!%at

Perta"a (apat "e&a%#%anpenes#a'an (s's 8ns#&'n

,'n!!a 20 8*/,ar'.


25/63

PERESEPAN MAKSIMAL

Da&a" %n('s' tertent#D%ter (' as%es +'n!%at

Perta"a (apat "e&a%#%anpenes#a'an (s's 8ns#&'n

,'n!!a 20 8*/,ar'.


26/63

PERESEPAN MAKSIMAL

ly Vascular Efects

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

Efects

J0 tab/b#&an

30 %aps/b#&an

30 %aps/b#&an

J0 tab/b#&an

30 tab/b#&an

(a pr'ns'p (s's t'tras' "#&a


27/63

PERESEPAN MAKSIMAL

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an30 tab/b#&an


28/63

PERESEPAN MAKSIMAL

60 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

J0 tab/b#&an


29/63

PERESEPAN MAKSIMAL

ly Vascular Efects

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

ct Cardiac Efects

J0 tab/b#&an

J0 %aps/b#&anJ0 %aps/b#&an

J0 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

J0 tab/ b#&an

J0 tab/ b#&an

ct Cardiac Efects


30/63

PERESEPAN MAKSIMAL

J0 tab/ b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an


31/63

PERESEPAN MAKSIMAL

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

60 %aps/b#&an

30 tab/b#&an

120 tab/b#&an

Saat a%an ('&a%#%ant'n(a%an P+?A ('ber'%an 4@

tab. Ma'ntenan;e 1tab/,ar' se&a"a 1 ta,#n


32/63

PERESEPAN MAKSIMAL

J0 tab/ b#&an

J0 tab/ b#&an

J0 tab/ b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an


33/63

PERESEPAN MAKSIMAL

As"a pers'sten r'n!an@

se(an! ) 1 tb!/b#&anAs"a pers'sten

berat ) 2 tb!/b#&an

As"a pers'sten r'n!an@se(an! ) 1 tb!/b#&an

As"a pers'stenberat ) 2 tb!/b#&an

As"a pers'stenr'n!an@se(an! ) 2

tb!/b#&anAs"a pers'sten

berat ) 3 tb!/b#&an

As"a pers'stenr'n!an@se(an! ) 2

tb!/b#&an

As"apers'stenberat (an PPOK

berat ) 3 tb /b#&an


34/63

PERESEPAN MAKSIMAL

"a%s'"a& 10 tab/%as#s

1 tb! /b#&an


35/63

PERESEPAN MAKSIMAL

&nhalants

1 tb!/b#&an

1 C seb#&an

1 tb!/b#&an

1 tb!/b#&an

1 tb!/b#&an

As"a pers'sten r'n!an@se(an! SOP+ ) 1 tb!/b#&an

As"apers'sten berat (an PPOK )

2 tb!/b#&an


36/63

PERESEPAN MAKSIMAL

1 tb!/b#&an

1 tb!/b#&an

20 tab/b#&an

20 tab/b#&an


37/63

PERESEPAN MAKSIMAL

RONIS )PPOK*

"a%s 10 %aps/%as#s

POK*

&nhalants

1 tb!/b#&an

1 C seta,#n

30 tab/b#&an

J0 tab/b#&an

J0 %aps/ b#&an

J0 %aps/ b#&an

120 tab/b#&an

60 tab/b#&an

120 tab/b#&an

4 bt&/b#&an

J0 tab/ b#&an

60 tab/b#&an

60 tab/b#&an

60 tab/b#&an

5 bt&/b#&an

ERYTHEMATOSUS

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an


38/63

PERESEPAN MAKSIMAL

1 bt&/%as#s

1 bt&/%as#s

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an


39/63

PERESEPAN MAKSIMAL

J0 tab / b#&an

J0 tab / b#&an

J0 tab / b#&an

J0 tab/ b#&an

J0 tab / b#&an

60 tab/b#&an

60 tab/b#&an

60 tab/b#&an

60 tab/b#&an

60 tab/b#&an

30 tab/b#&an


40/63

PERESEPAN MAKSIMAL

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an


41/63

PERESEPAN MAKSIMAL

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

60 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an

Saat a%an ('&a%#%ant'n(a%an P+?A ('ber'%an 4@

tab. Ma'ntenan;e 1tab/,ar' se&a"a 1 ta,#n


42/63

PERESEPAN MAKSIMAL

30 tab/b#&an

30 tab/b#&an


43/63

RAM RUJUK BALIK

NKES/137/2016

KETERANGAN

%ter spes'a&'s/s#b spes'a&'s (' KR+&a" pr!ra" r#$#% ba&'%.

"en!atas' pena%'t penerta ata#


44/63

KETERANGAN


45/63

KETERANGAN


46/63

KETERANGAN


47/63

KETERANGAN

ta"ba,an (' (atar bat PRB 2015


t'(a% a(a (' (atar bat PRB 2015

' (ar' (s's ter%e;'& ,'n!!a ter;apa'


48/63

KETERANGAN


49/63

KETERANGAN

Per#ba,an Peresepan "a%s'"a&

P'n(a, %e Datar bat #nt#% Pena%'t

Iant#n!


50/63

KETERANGAN



Per#ba,an Peresepan "a%s'"a&Per#ba,an Peresepan "a%s'"a&



51/63

KETERANGAN


52/63

KETERANGAN





53/63

KETERANGAN


54/63

KETERANGAN



55/63

KETERANGAN


Ma%s'"a& 10 tab/%as#s




56/63

KETERANGAN



('%ear%an (ar' rnas 2015 %rn t(%ter(atar (' BPOM


57/63

KETERANGAN




58/63

KETERANGAN






t'(a% a(a (' (atar bat PRB 2015/ORNAS 2015 %rn t(% ter(atar ('BPOM


59/63

KETERANGAN



60/63

KETERANGAN

Per#ba,an peresepan "a%s'"a&

J0 %aps/b#&an

J0 %aps/b#&an





61/63

KETERANGAN





62/63

KETERANGAN




63/63

KETERANGAN

Daftar Obat Prog Rujuk Balik

Documents

Transcript of Daftar Obat Prog Rujuk Balik