FORM Prog Description

download FORM Prog Description

of 33

  • date post

    15-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    12
  • download

    0

Embed Size (px)

description

filariasis contoh form

Transcript of FORM Prog Description

PD 1A1PD 1A1 :Daftar Hadir Peserta Pertemuan Advokasi & Sosilalisasi POPM FilariasisPrivinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ...............................................Tanggal : ...................................NoNamaInstansiTanda TanganCentral Level12Provincial Level12District Level12Sub-District Level12Health Centre Level12Mengetahui,Kadinkes Kabupaten .....(Nama & NIP )

PD 1BPD 1B :Daftar Hadir Peserta Pertemuan Koordinator KabupatenPrivinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ...............................................Tanggal : ...................................NoNamaInstansiTanda Tangan12345Mengetahui,Kadinkes Kabupaten .....(Nama & NIP )

PD 1CPD 1C :Daftar Hadir Peserta Pertemuan Koordinator PuskesmasPrivinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ...............................................Tanggal : ...................................NoNamaInstansiTanda Tangan12345Mengetahui,Kepala Puskesmas ............ .....(Nama & NIP )

PD 2APD 2A :Daftar Penerimaan Obat FilariasisPrivinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ...............................................Tanggal : ...................................NoNama ObatJumlah ObatKg/ VolAsal dari1Diethylcarbamazine Citrate2Albendazole3Paracetamol 500 mg45Mengetahui,PenerimaKadinkes Kabupaten .....kabupaten ................(Nama & NIP )(Nama & NIP )

PD 2A (dari kab ke PKM)PD 2A :Daftar Penerimaan Obat FilariasisProvinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ...............................................Tanggal : ...................................NoNama ObatJumlah ObatKg/ VolAsal dari1Diethylcarbamazine Citrate2Albendazole3Paracetamol 500 mg45Mengetahui,PenerimaKadinkes Kabupaten .....Puskesmas ................(Nama & NIP )(Nama & NIP )

PD 2A1PD 2A1 :Jumlah Kader Yang Melakukan Pendataan (Jumlah kader per desa)Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ...............................................Tanggal : ...................................NoNama PuskesmasJumlah DesaJumlah Kader12345Mengetahui,Yang MembuatKadinkes Kabupaten .....(Nama & NIP )(Nama & NIP )

Sheet6PD 2A1 :Jumlah Kader Yang Melakukan Pendataan (Jumlah kader per desa)Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ...............................................Tanggal : ...................................NoNama DesaJumlah DesaJumlah Kader12345Mengetahui,Yang MembuatKadinkes Kabupaten .....(Nama & NIP )(Nama & NIP )

PD 2A2PD 2A2 : Formulir Pendataan PendudukPuskesmas :Kecamatan :Kabupaten :Provinsi :Tahun :Nama DesaJumlah PendudukNo< 2 Tahun2-5 Tahun6-14 Tahun> 14 TahunKeteranganLKPRLKPRLKPRLKPRTotalMengetahui,Yang MembuatKepala Puskesmas .....Dinkes Kabupaten .....(Nama & NIP )(Nama & NIP )

PD 3A1PD 3A1 : Daftar Hadir Kader POMP FilariasisPuskesmas :Kecamatan :Kabupaten :Provinsi :Tanggal :NoNama kaderNama PosyanduNama DesaTanda TanganTotalMengetahui,Yang MembuatKepala Puskesmas .....Dinkes Kabupaten .....(Nama & NIP )(Nama & NIP )

PD 3A2PD 3A2 : Rencana Susunan Acara Pelatihan Kader POMP Filariasis di PuskesmasKabupaten/Kota :Provinsi :Tanggal :NoWaktuKegiatanPembicaraPenanggung JawabSambutan Ka PuskesmasPetugas PuskesmasPengenalan FilariasisPOMP FilariasisReaksi PengobatanTugas dan Tanggung Jawab KaderPenutupanTotalMengetahui,Kepala Puskesmas .....Dinkes Kabupaten .....(Nama & NIP )

PD 3A3PD 3A3 : Jumlah Kader Yang Dilatih Untuk Kegiatan POMP FilariasisKabupaten/Kota :Provinsi :TahunNoNama PuskesmasJumlah PosyanduJumlah kaderJumlahMengetahui,Kepala Bidang P2 Dinkes Kab/Kota ..(Nama & NIP )

PD 4A1PD 4A1 : Rekapitulasi Petugas saat POMP FilariasisDinkes Kabupaten/Kota :Provinsi :Tahun :NoNama PetugasInstansiTanggal KunjunganNama PuskesmasMengetahui,Kepala Bidang P2 Dinkes Kab/Kota ..(Nama & NIP )

PD 4A2PD 4A2 : Rekapitulasi Jumlah Kader Pelaksana POMP FilariasisPuskesmas :Dinkes Kabupaten/Kota :Provinsi :Tahun :NoNama DesaJumlah PosyanduJumlah KaderMengetahui,Kepala Puksesmas ..(Nama & NIP & Cap)

PD 4A3PD 4A3 : Jumlah Orang Masyarakat Sasaran yang ditanganiRekapitulasi Hasil Pelaksanaan POMP Filariasis di kab/KotaProvinsi :Tahun :NoNama PuskesmasJumlah DesaJumlah DesaJumlah Desa Diberi Obat(%) Desa diberi obatJumlah PendudukJumlah Penduduk Minum Obat(%) Penduduk minum obat dari jumlah penduduk(%) Penduduk minum obat dari jumlah sasaranMengetahui,Kepala Bidang P2 Dinkes ab/Kota ....(Nama & NIP & Cap)

PD 4A4PD 4A4 : Ringkasan Cakupan di tingkat HCCFormulir 4CAKUPAN PENGOBATAN MASSALKabupaten :Kecamatan :Tahun :NoDesaTahun PengobatanJumlah pendudukJumlah sasaran PengobatanJumlah Penduduk Minum obatCakupan Pengobatan (%)% (jmlh Penduduk)% (Jmlh sasaran Pengobatanabcdefgh1) g = f/d x 1002) h = f/e x 100Mengetahui,Kepala Puskesmas ....(Nama & NIP & Cap)

Sheet1PD 6A1 : Daftar Desa yang Terpilih Untuk Dilakukan Survei CakupanDi Kab/Kota Provinsi ..NoNama Desa12330