Surat Pernyataan Kecelakaan Lalu Lintas SUMYATI
2
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : SUMYATI NIK : 351208.621264.0001 Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 22-12-1964 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat : Jl. Semeru RT 003 RW 011 Kelurahan Mimbaan Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo Bahwa sehubungan dengan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Jumat tanggal 11 September 2015 sekira jam 20.00 WIB di Jalan Argopuro Kelurahan Mimbaan Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo Km 196.500 arah Surabaya antara Kendaraan Sepeda Motor Nopol P-2469-ES yang dikendarai oleh almarhum suami saya, HENGKY TANUGRAHA, kontra kendaraan Pick Up Nopol P- 8139-VO yang dikemudikan Sdr. JOKO SUSILO, laki-laki, 51 tahun, swasta, alamat Dusun Krajan RT 002 RW 004 Desa Panji Lor Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo kontra kendaraan Truck Box Nopol L-8049-GB yang dikemudikan Sdr. SLAMET WIDODO, laki-laki, 28 tahun, swasta, alamat RT 022 RW 007 Desa Kabunan Kecamatan Balen Kabupaten Bojonegoro, dengan ini saya secara pribadi sebagai ahli waris juga bertindak atas nama ahli waris lainnya dari almarhum suami saya, HENGKY TANUGRAHA, menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara pribadi beserta ahli waris maupun keluarga lainnya dari almarhum suami saya, HENGKY TANUGRAHA, menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak; 2. dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, maka perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi di belakang hari dan yang memulainya di kemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI). Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya. Mimbaan, 29 September 2015 SAKSI-SAKSI PIHAK YANG MENYATAKAN
-
Upload
taufansitubondo -
Category
Documents
-
view
245 -
download
9
Transcript of Surat Pernyataan Kecelakaan Lalu Lintas SUMYATI
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SUMYATI
NIK : 351208.621264.0001
Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 22-12-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Semeru RT 003 RW 011 Kelurahan Mimbaan Kecamatan
Panji Kabupaten Situbondo
Bahwa sehubungan dengan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Jumat
tanggal 11 September 2015 sekira jam 20.00 WIB di Jalan Argopuro Kelurahan Mimbaan
Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo Km 196.500 arah Surabaya antara Kendaraan
Sepeda Motor Nopol P-2469-ES yang dikendarai oleh almarhum suami saya, HENGKY
TANUGRAHA, kontra kendaraan Pick Up Nopol P-8139-VO yang dikemudikan Sdr. JOKO
SUSILO, laki-laki, 51 tahun, swasta, alamat Dusun Krajan RT 002 RW 004 Desa Panji Lor
Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo kontra kendaraan Truck Box Nopol L-8049-GB
yang dikemudikan Sdr. SLAMET WIDODO, laki-laki, 28 tahun, swasta, alamat RT 022 RW
007 Desa Kabunan Kecamatan Balen Kabupaten Bojonegoro, dengan ini saya secara
pribadi sebagai ahli waris juga bertindak atas nama ahli waris lainnya dari almarhum
suami saya, HENGKY TANUGRAHA, menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya
bahwa:
1. saya secara pribadi beserta ahli waris maupun keluarga lainnya dari almarhum suami
saya, HENGKY TANUGRAHA, menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas itu bukanlah
unsur kesengajaan dari kedua belah pihak;
2. dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, maka perkara ini kami anggap telah
selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi di belakang hari
dan yang memulainya di kemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur
paksaan atau pengaruh dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mimbaan, 29 September 2015
SAKSI-SAKSI PIHAK YANG MENYATAKAN
1. ................................. .....................
2. ................................. ..................... SUMYATI
