SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUMYATI

NIK : 351208.621264.0001

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 22-12-1964

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Semeru RT 003 RW 011 Kelurahan Mimbaan Kecamatan

Panji Kabupaten Situbondo

Bahwa sehubungan dengan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Jumat

tanggal 11 September 2015 sekira jam 20.00 WIB di Jalan Argopuro Kelurahan Mimbaan

Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo Km 196.500 arah Surabaya antara Kendaraan

Sepeda Motor Nopol P-2469-ES yang dikendarai oleh almarhum suami saya, HENGKY

TANUGRAHA, kontra kendaraan Pick Up Nopol P-8139-VO yang dikemudikan Sdr. JOKO

SUSILO, laki-laki, 51 tahun, swasta, alamat Dusun Krajan RT 002 RW 004 Desa Panji Lor

Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo kontra kendaraan Truck Box Nopol L-8049-GB

yang dikemudikan Sdr. SLAMET WIDODO, laki-laki, 28 tahun, swasta, alamat RT 022 RW

007 Desa Kabunan Kecamatan Balen Kabupaten Bojonegoro, dengan ini saya secara

pribadi sebagai ahli waris juga bertindak atas nama ahli waris lainnya dari almarhum

suami saya, HENGKY TANUGRAHA, menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya

bahwa:

1. saya secara pribadi beserta ahli waris maupun keluarga lainnya dari almarhum suami

saya, HENGKY TANUGRAHA, menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas itu bukanlah

unsur kesengajaan dari kedua belah pihak;

2. dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, maka perkara ini kami anggap telah

selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi di belakang hari

dan yang memulainya di kemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan

hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur

paksaan atau pengaruh dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mimbaan, 29 September 2015

SAKSI-SAKSI PIHAK YANG MENYATAKAN

1. ................................. .....................

2. ................................. ..................... SUMYATI