Surat Pernyataan Debitur Implementasi SEBI No. 15/40/DKMP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Nomor KTP :

yang dalam melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian (pilih salah satu) :( ) tidak memerlukan persetujuan dari pasangan kawinnya, karena belum/tidak terikat dalam

pernikahan yang tercatat secara sah sesuai hukum yang berlaku, sebagaimana tercantum dalam Surat Pernyataan tanggal __________________

( ) telah mendapat persetujuan dari pasangan kawinnya dengan turut menandatangani Perjanjian;

( ) telah mendapat persetujuan dari pasangan kawinnya berdasarkan Surat Persetujuan terpisah tanggal ____________

( ) tidak memerlukan persetujuan dari pasangan kawinnya, berdasarkan Perjanjian Kawin/Perjanjian Pisah Harta sebagaimana dinyatakan dalam Akta __________ Nomor __________ tanggal _____________ dibuat dihadapan ____________notaris di___________ yang didaftarkan di Kantor Catatan Sipil setempat dibawah Nomor __________ tanggal _________________;

(selanjutnya disebut ” Pemberi Pernyataan”)

dengan ini menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut:

Bahwa Pemberi Pernyataan sedang mengajukan fasilitas kredit atau fasilitas pembiayaan pemilikan properti (KPP atau KPP iB) dan/atau fasilitas kredit atau fasilitas pembiayaan konsumsi beragun properti (KKB atau KKBP iB) pada PT Bank CIMB Niaga Tbk, berkedudukan di Jakarta Selatan (selanjutnya disebut “Bank”)

Bahwa Pemberi Pernyataan diwajibkan oleh Bank untuk memberikan informasi mengenai fasilitas kredit dan/atau fasilitas pembiayaan pemilikan properti (KPP atau KPP iB) dan/atau fasilitas kredit atau fasilitas pembiayaan konsumsi beragun properti (KKB atau KKBP iB) yang telah diterima maupun yang sedang dalam proses pengajuan permohonan dari di Bank maupun di bank lainnya oleh Pemberi Pernyataan dan pasangan kawin Pemberi Pernyataan.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan, mengikatkan diri, dan menjamin kepada Bank hal-hal sebagai berikut:

1. Fasilitas Pinjaman / Pembiayaan Pemilikan Rumah ini merupakan fasilitas Kredit atau fasilitas Pembiayaan Pemilikan Properti (KPP atau KPP iB) dan/atau fasilitas Kredit atau fasilitas Pembiayaan Konsumsi Beragun Properti (KKBP atau KKBP iB) ke _______________ yang sudah diterima maupun yang sedang dalam proses pengajuan permohonan baik di Bank maupun di bank lainnya oleh Pemberi Pernyataan dan pasangan kawin Pemberi Pernyataan, sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat Pernyataan yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Pernyataan ini.

2. Dalam hal Pemberi Pernyataan menyampaikan pernyataan yang tidak benar maka Pemberi Pernyataan bersedia melaksanakan langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank dalam rangka pemenuhan ketentuan Bank Indonesia mengenai Loan to Value (LTV) atau Financing to Value (FTV).

3. Apabila Pemberi Pernyataan tidak melaksanakan langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank sebagaimana dimaksud dalam ketentuan angka 2 di atas, maka Bank berhak menetapkan Pemberi Pernyataan dalam keadaan lalai sesuai dengan ketentuan dalam Syarat Umum Kredit Bank CIMB Niaga (“SUK”) dan atau Syarat Umum Pembiayaan Bank CIMB Niaga (“SUP”).

Surat Pernyataan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari (i) Aplikasi Pembukaan Rekening, Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening (”KPUPR”), Formulir Kepemilikan Rumah, Perjanjian Kredit dan SUK dan ketentuan-ketentuan lain yang terkait

Surat Pernyataan Debitur Implementasi SEBI No. 15/40/DKMP

dengan Fasilitas Kredit atau (ii) Aplikasi Pembukaan Rekening CIMB Niaga Syariah, Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening CIMB Niaga Syariah (”KPUPRS”), Formulir Kepemilikan Rumah, Perjanjian Pembiayaan dan SUP dan ketentuan-ketentuan lain yang terkait dengan Fasilitas Pembiayaan dan karenanya setiap pernyataan yang tidak benar dan/atau kelalaian pelaksanaan janji-janji sebagaimana dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini dapat memberikan hak kepada Bank untuk menyatakan terjadinya kelalaian Pemberi Pernyataan atas Perjanjian Kredit dan/atau Perjanjian Pembiayaan.

Apabila terdapat perbedaan ketentuan yang terdapat diantara dokumen tersebut di atas, maka yang berlaku adalah ketentuan yang khusus mengatur mengenai hal tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Bogor, Oktober 2013Pemberi Pernyataan Menyetujui,

Materai Rp 6.000,-

( ) ( )

Surat Pernyataan Debitur Implementasi SEBI No. 15/40/DKMP

Lampiran Surat Pernyataan

Perincian KKP atau KKP iB dan/atau KKBP atau KKBP iBYang Sudah Diterima Maupun Yang Sedang Dalam Proses Pengajuan Permohonan

No. FasilitasBank Pemberi Kredit /

PembiayaanDeskripsi Agunan

Dalam Proses / Disetujui *)

1. KPR Xtra Manfaat PT.Bank CIMB Niaga tbk Disetujui dengan Plafon pinjaman

Rp.

*) pilih salah satu

Lampiran Surat Pernyataan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan tanggal ______________

Bogor, 2013Pemberi Pernyataan, Menyetujui,

( ) ( )

Surat Pernyataan Debitur Implementasi SEBI No. 15/40/DKMP

JUKLAK PENGISIANSURAT PERNYATAAN DAN LAMPIRANNYA

Umum:1. Surat Pernyataan ini dibuat sebagai satu kesatuan dengan Perjanjian Kredit khusus Fasilitas KPR

untuk memenuhi ketentuan SEBI No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 20132. Ditandatangani oleh calon DEBITUR / Nasabah KPP atau KPP iB dan/atau KKBP atau KKBP iB

dan disetujui oleh pasangan kawinnya

Pengisian:

[ 1 ] Diisi dengan nama Pemberi Pernyataan[ 2 ] Diisi dengan alamat Pemberi Pernyataan sesuai KTP[ 3 ] Diisi dengan nomor KTP Pemberi Pernyataan[ 4 ] Diisi dengan tanggal surat pernyataan belum melakukan/tidak terikat dalam pernikahan[ 5 ] Diisi dengan tanggal surat persetujuan pasangan kawin Pemberi Pernyataan

[ 6a ] Diisi dengan judul Akta Perjanjian Perkawinan Pemberi Pernyataan dengan pasangan kawinnya

[ 6b ] Diisi dengan nomor Akta Perjanjian Perkawinan tentang Pisah Harta[ 6c ] Diisi dengan tanggal Akta Perjanjian Perkawinan tentang Pisah Harta[ 6d ] Diisi dengan nama notaris yang membuat Akta Perjanjian Perkawinan tentang Pisah

Harta[ 6e ] Diisi dengan tempat kedudukan notaris yang membuat Akta Perjanjian Perkawinan

tentang Pisah Harta[ 6f ] Diisi dengan nomor pendaftaran Akta Perjanjian Perkawinan tentang Pisah Harta di

Kantor Catatan Sipil setempat (sesuai dengan tempat pembuatan Akta Perjanjian Perkawinan ).

[ 6g ] Diisi dengan tanggal Akta Perjanjian Perkawinan dilakukan pendaftaran di Kantor Catatan Sipil setempat.

[ 7 ] Diisi dengan jumlah fasilitas KPP atau KPP iB dan/atau KKBP atau KKBP iB yang sudah diterima maupun sedang dalam proses pengajuan permohonan baik di Bank maupun di bank lain oleh Pemberi Pernyataan dan pasangan kawin Pemberi Pernyataan.

Dalam hal Pemberi Pernyataan belum menikah atau sudah menikah dan memiliki Perjanjian Pisah Harta maka cukup diisi dengan jumlah fasilitas sedang dimiliki atau sedang diajukan oleh Pemberi Pernyataan.

[ 8a ] Diisi dengan kota tempat ditandatanganinya Surat Pernyataan ini[ 8b ] Diisi dengan tanggal ditandatanganinya Surat Pernyataan ini[ 9 ] Diisi dengan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,- dan nama Pemberi Pernyataan

sesuai KTP[ 10 ] Diisi dengan tandatangan dan nama Pasangan Kawin Pemberi Pernyataan sesuai KTP

sebagai tanda persetujuannya

# Apabila DEBITUR / Nasabah:- belum/tidak terikat dalam pernikahan yang tercatat secara sah sesuai hukum

yang berlaku; atau- telah mendapat persetujuan dari pasangan kawinnya berdasarkan Surat

Persetujuan terpisah; atau- terdapat Perjanjian Kawin/Perjanjian Pisah Harta;

maka kolom ini tidak diperlukan atau dapat dihapus[ 11 ] Diisi dengan nama fasilitas kredit / pembiayaan yang telah diterima atau dalam proses

pengajuan oleh Pemberi Pernyataan dan pasangan kawinnya

Contoh : KPR X-Tra Manfaat[ 12 ] Diisi dengan nama bank yang telah memberikan atau sedang memproses pengajuan

fasilitas kredit / pembiayaan kepada Pemberi Pernyataan dan pasangan kawinnya

Contoh : PT Bank CIMB Niaga Tbk[ 13 ] Diisi dengan deskripsi agunan yang digunakan untuk menjamin fasilitas kredit /

Surat Pernyataan Debitur Implementasi SEBI No. 15/40/DKMP

pembiayaan sebagaimana tersebut pada angka [ 11 ]

Contoh : tanah SHM No. xxx, atas nama xxx, seluas xxx m², yang terletak di xxx[ 14 ] Diisi dengan:

- “Dalam Proses” jika fasilitas kredit / pembiayaan sebagaimana tersebut pada angka [ 11 ] sedang dalam proses pengajuan; atau

- “Disetujui” jika fasilitas kredit / pembiayaan sebagaimana tersebut pada angka [ 11 ] telah diterima

[ 15 ] Diisi dengan tanggal ditandatanganinya Surat Pernyataan[ 16 ] Diisi dengan kota tempat ditandatanganinya Lampiran Surat Pernyataan[ 17 ] Diisi dengan tanggal ditandatanganinya Lampiran Surat Pernyataan[ 18 ] Diisi dengan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,- dan nama Pemberi Pernyataan

sesuai KTP[ 19 ] Diisi dengan tandatangan dan nama Pasangan Kawin Pemberi Pernyataan sesuai KTP

sebagai tanda persetujuannya

# Apabila DEBITUR / Nasabah:- belum/tidak terikat dalam pernikahan yang tercatat secara sah sesuai hukum

yang berlaku; atau- telah mendapat persetujuan dari pasangan kawinnya berdasarkan Surat

Persetujuan terpisah; atau- terdapat Perjanjian Kawin/Perjanjian Pisah Harta;

maka kolom ini tidak diperlukan atau dapat dihapus