Perihal:Permohonan Beasiswa

Yth.RektorUp. Wakil Rektor IDi Tempat

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:Tempat, tanggal lahir:Fakultas:NPM:Tingkat/Semester:Nama Orangtua:Alamat:Pekerjaan Orangtua:Dengan ini saya mengajukan Beasiswa BBM Tahun 2013 dan sanggup untuk menaati peraturan akademik yang berlaku di Universitas Padjadjaran dan sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:1. Surat permohonan pengajuan beasiswa2. Foto kopi Kartu Kemajuan Studi/KKS-IPK3. Surat Rekomendasi dari Fakultas4. Surat Pernyataan di atas materai bahwa tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain, tidak sedang cuti kuliah dan tidak menikah5. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)6. Foto kopi buku taplus BRI yang masih aktif dengan saldo minimal yang ditentukan oleh Bank atas nama mahasiswa yang bersangkutan7. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua (Ayah dan Ibu)/Wali8. Foto kopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga9. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) tahun 2012-2013 yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala DesaDemikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak / Ibu saya ucapkan terimakasih.Jatinangor, Hormat pemohon,

()

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda di bawah ini :Nama: ............................................................................................................Tempat/Tgl. Lahir: ............................................................................................................Agama: ............................................................................................................Fakultas: ............................................................................................................NPM: ............................................................................................................Semester: ............................................................................................................Alamat: ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya : Tidak sedang menerima Tunjangan Ikatan Dinas (TID) Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain Tidak sedang cuti kuliah Bukan mahasiswa tugas belajar Belum / tidak bekerja Belum / tidak menikah Tidak sedang mengajukan TID atau beasiswa lain kecuali yang sekarang iniBahwa semua data yang diberikan adalah benar dan jika dikemudian hari ditemukan pemalsuan data maka kami siap menerima sanksi dan pertanggungjawaban secara hukum.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.Jatinangor, ................................Yang membuat pernyataan,

(Materai Rp. 6.000,-) ...........................................