Draft Permohonan Beasiswa Paser

22
CONTOH PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN DI DALAM/LUAR PROVINSI PROGRAM MAGISTER ( S2 ) Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth : Beasiswa/Stimulan Program Magister (S2) Bupati Paser Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah Kabupaten Paser di- TANA PASER Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………………………………………………………………………………………. Tempat/Tg. Lahir : …………………………………………………………………………………………. Alamat Rumah/kost. : …………………………………………………………………………………………. Nomor Telp / Hp. :…………………………………………………………………………………………. Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………………………………………………. Jurusan/Prog. Studi : …………………………………………………………………………………………. Semester : …………………………………………………………………………………………. KTP/NIM : ……………………………………………………………………….……………….. Nama Orang Tua (Ibu) : ………………………………………………………………………………………… Alamat dan No. Telp : ………………………………………………………………………………………… Nomor Rekening (Bank Kaltim) :……………………………………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4 S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli); 2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia); 3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia); 4. Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan S1 dan S2 luar Negeri; 5. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (asli); 6. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut; 7. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi; 8. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Lurah/Kades/RT; 9. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pajabat Kelurahan/Desa/RT; 10. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;

description

Draft Permohonan Beasiswa Paser

Transcript of Draft Permohonan Beasiswa Paser

CONTOH

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM MAGISTER ( S2 )Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program

Magister (S2) Bupati Paser

Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di-

TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tg. Lahir:.

Alamat Rumah/kost.:.Nomor Telp / Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.

Jurusan/Prog. Studi:.

Semester:.

KTP/NIM:...

Nama Orang Tua (Ibu):

Alamat dan No. Telp:

Nomor Rekening (Bank Kaltim):

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4 S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);

3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);4. Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan S1 dan S2 luar Negeri;5. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (asli);

6. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

7. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;

8. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Lurah/Kades/RT;

9. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pajabat Kelurahan/Desa/RT;

10. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;11. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.12. Surat Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap serta dijilid; Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.

. 2015

PEMOHON

()CONTOH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tg.Lahir:.

Alamat Rumah/kost/Telp./Hp: Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:Jurusan/Prog. Studi:Semester: Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS/PNS/Karyawan BUMN/perusahaan swasta2. Tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulant/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua pernyataan saya tersebut diatas.

2015 PEMOHON,

Materai 6000

(....)

CONTOH

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM / LUAR NEGERIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program

S1 dan S2 Luar Negeri Bupati Paser Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di-

TANAH GROGOT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tg. Lahir:.

Alamat Rumah/kost:.Nomor Telp / Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.

Jurusan/Prog. Studi:.

Semester:.

KTP/NIM:...

Nama Orang Tua (Ibu):

Alamat dan No. Telp:Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4 S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);

3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);4. Rekomendasi Ijin Penyelenggaraan S1 dan S2 luar Negeri;5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

6. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;

7. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Lurah/Kades/RT;

8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pajabat Kelurahan/Desa/RT;

9. Pas Photo ukuran 4X3 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;10. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.11. Surat Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap serta dijilid; Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.

. 2015

PEMOHON

()CONTOH

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1) Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program

Prestasi (Dalam dan Luar Daerah) Bupati Paser

Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di-

TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tgl. Lahir:.

Alamat Rumah/kost:.

Nomor Telp / Hp.:.

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.

Jurusan/Prog.Studi :..........................................................................................Indeks Prestasi (IP):.

Semester:.

KTP/NIM:...

Nama Orang Tua ( Ibu):

Alamat Orang Tua dan No. Telp:

Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6.000 dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;

3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli);

4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi sbb:

untuk semester IV (empat) melampirkan KHS semester II (dua); untuk semester VI (enam) melampirkan KHS semester IV (empat); untuk semester VIII (delapan) melampirkan KHS semester VI (enam); dengan IP Minimal 2,75 (Jurusan Eksak) dan 3,00 untuk Sosial dan Agama (diluar jurusan Eksak) dan disahkan oleh perguruan tinggi;

5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disahkan Oleh Pihak Perguruan Tinggi masing - masing;

6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;7. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;8. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;9. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim;10. Permohonan dibuat 1 (Satu) rangkap dan Dijilid;

. 2015

PEMOHON

()CONTOHPERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program

( Tugas Akhir/Skripsi ) Bupati Paser

Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di-

TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tgl. Lahir:.

Alamat Rumah/kost:.

Nomor Telp / Hp:.

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.

Jurusan/Prog. Studi:......................................................................................Indeks Prestasi Komulatif (IPK):.

Semester:.

KTP/NIM:...

Nama Orang Tua (Ibu):

Alamat Orang Tua dan No. Telp:

Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4, S1), Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6.000 dan diketahui oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

3. Foto Copy Proposal Penelitian Tugas Akhir/Skripsi (S1) yang disetujui Oleh Pembimbing;

4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disahkan oleh pihak Perguruan Tinggi;5. Foto Copy Transkip Nilai terakhir dan disahkan oleh pihak perguruan tinggi;6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;7. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;8. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;9. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim;10. Pengajuan bantuan Skripsi lama studi paling lama 11 Semester;11. Pengajuan bantuan Tugas Akhir lama studi paling lama 8 Semester;12. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap dan Dijilid; . 2015

PEMOHON,

(........................................)

CONTOH

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR NEGERIPROGRAM DOKTOR (S3)Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program

DOKTOR ( S3 ) Bupati Paser

Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di-

TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tg. Lahir:.

Alamat Rumah/kost:.Nomor Telp / Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.

Jurusan/Prog. Studi:.............................................................................................Indeks Prestasi Komulatif (IPK):.

Semester:.

KTP/NIM:...

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu):.Alamat dan No. Telp:....Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program Doktor (S3) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah Yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan pernyataan tidak sedang menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang Bermaterai 6000 dan diketahui Oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Doktor (S3) Dalam dan Luar Negeri;

4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan dari Perguruan Tinggi;

5. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

6. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

7. Pas Fhoto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;

8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.9. Permohonan dibuat 1 (satu) rangkap dan dijilid;

. 2015

PEMOHON,

(...........................................)CONTOHPERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSI

PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program

Tesis (S2) Bupati Paser

Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di-

TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tgl. Lahir:.

Alamat Rumah/kost:.Nomor Telp / Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.

Jurusan/Prog. Studi:.............................................................................................Indeks Prestasi Komulatif (IPK):.

Semester:.

KTP/NIM:...

Nama Orang Tua (Ibu):

Alamat dan No. Telp:Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4, S1), Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

3. Foto Copy Proposal Tesis (S2) yang disetujui Oleh Pembimbing;

4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan oleh pihak Perguruan Tinggi;

5. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil7. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.9. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap dan Dijilid;

. 2015

PEMOHON,

(......................................)

CONTOH

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSI

PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2) Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program

( KOAS ) Bupati Paser

Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di-

TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tgl. Lahir:.

Alamat Rumah/kos.:.Nomor Telp / Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.

Jurusan/Prog. Studi:.............................................................................................Indeks Prestasi (IP):.

Semester:.

KTP/NIM:...

Nama Orang Tua (Ibu):

Alamat dan No. Telp:Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;3. Surat Keterangan Koas yang terbaru dari perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);4. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (Asli);

5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

6. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;

7. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil9. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;10. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.11. Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap dan dijilid; Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.

. 2015

PEMOHON

(..................................)

CONTOH

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA DAN STIMULAN PENDIDIKAN DI DALAM / LUAR NEGERIHal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa STPMD APMD Jogjakarta Bupati Paser Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di- TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tg. Lahir:.

Alamat Rumah/kost:.Nomor Telp / Hp.:.Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.

Jurusan/Prog. Studi:.

Semester:.

KTP/NIM:...

Nama Orang Tua (Ibu):

Alamat dan No. Telp:

Nomor Rekening (Bank Kaltim):

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa STPMD APMD Jogjakarta dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan Surat Pernyataan tidak menerima/sedang/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia);3. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

4. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;

5. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Lurah/Kades/RT;

6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Pejabat Kelurahan/Desa/RT;7. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi sebagai Perangkat Desa;8. Pas Photo ukuran 3X4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;9. Surat Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap serta dijilid; Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.

. 2015

PEMOHON

()PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSI

PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)

Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program

( KEDOKTERAN ) Bupati Paser

Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di-

TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tgl. Lahir:.

Alamat Rumah/kost:.

Nomor Telp / Hp:.

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.

Jurusan/Prog.Studi:.............................................................................................Indeks Prestasi (IP):.

Semester:.

KTP/NIM:...

Nama Orang Tua ( Ibu):.

Alamat Orang Tua dan No. Telp:.

Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

13. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

14. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6.000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;15. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (asli); (fakultatif )

16. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan dilegalisir oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

17. Foto Copy Kartu Mahasiswa dan dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;

18. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil19. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil20. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;

21. Foto Copy Rekening Bank Kaltim yang masih aktif dan telah dilegalisir oleh bank;22. Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap dan dijilid;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya.

. 2015

PEMOHON

(.....................................)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.NIM: ......................................................................

Tempat/Tg.Lahir:.

Alamat Asal:.Alamat Sekarang:IP:Nama Ibu:Menyatakan bersedia untuk :1. Mengikuti Program Beasiswa STPMD APMD Jokjakarta Kabupaten Paser Tahun 2015;2. Bersedia Mengabdi sebagai perangkat Desa di Kabupaten Paser Sepanjang Diperlukan Oleh Pemerintah Desa setelah menyelesaikan studi di STPMD APMD Jokjakarta;3. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS;4. Bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Paser apabila tidak menyelesaikan Perkuliahan di STPMD APMD Jokjakarta;5. Apabila tidak dapat menyelesaikan Perkuliahan sesuai dengan waktu yang ditetapkan maka, untuk segala biaya untuk menyelesaikan studi ditanggung sendiri;Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Mengetahui dan Menyetujui

Yang Membuat Perntayaan,

Orang TuaMaterai 6000

(................................) (....)

CONTOHPERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2Hal :Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan

( Program Reward Prestasi ) Bupati Paser

Cq. Kepala Bagian Kesra Sekretariat Daerah

Kabupaten Paser

di-

TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:.

Tempat/Tgl. Lahir:.

Alamat Rumah/kost:.

Nomor Telp / Hp:.

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut:.

Jurusan/Prog. Studi:......................................................................................Indeks Prestasi Komulatif (IPK):.

Semester:.

KTP/NIM:...

Nama Orang Tua (Ibu):

Alamat Orang Tua dan No. Telp:

Nomor Rekening (Bank Kaltim):Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant pendidikan Program Reward ( Akademik dan / atau non akademik ) Tahun Anggaran 2015 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli);

2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut;

3. Foto Copy sertifikat/piagam penghargaan dari lembaga penyelenggara ( pada saat penyerahan berkas dibawa aslinya );

4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi;5. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil7. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.9. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap dan Dijilid; . 2015

PEMOHON,