PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin ...

M E N T E n i i< E U A N G A N

n E P U D LI I< I N DO N E S I A

LAMPIRAN I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 1 0 1 I PMK 0 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK

A. Surat Permohonan Izin Penilai Publik.

B . Formulir Permohonan Izin Penilai Publik.

C . Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian .

D . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

E . Daftar Kegiatan Pendidikan Profesional Lanjutan .

M E N T E H I I< F U I\ N G f\r\1

l l E P U IJ L I I< I N D O N E S I I\

- 2 -

A . Surat Permohonan Izin Penilai Publik

Nomor Lampiran Hal

Satu berkas Permohonan Izin Penilai Publik

Yth . Sekretaris Jenderal,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas , bersama ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh izin Penilai Publik dengan klasifikasi bidang jasa Penilaian Properti Sederhana/ Penilaian Properti/ Penilaian Bisnis/ Penilaian Properti dan Bisnis*) .

Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

Pemohon,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

*) Caret yang tidak sesuai.

M E N T E n i K E U A N G A N

n E P U I3 LI I< I N DO N E S I A - 3 -

B . Formulir Permohonan Izin Penilai Publik

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL

PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK

Klasifikasi Izin Penilai Publik yang Dimohonkan:

D Penilai Properti Sederhana

D Penilai Properti

D Penilai Bisnis

D Penilai Properti dan Bisnis

I . Informasi Pemohon Izin

1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Nomor Induk Kependudukan I I I I I I I I I I I I I 3 . Tempat dan Tanggal Lahir

Tempat Lahir I I I I I I I I I I I I I Tanggal Lahir ITJ - ITJ - 1 I I I I

tgl bln thn

4 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I RT/RW : I I I Kelurahan I Kecamatim I Kota I Provinsi I Kode Pos

5 . Telepon Rumah I I I I I - I I 6 . Handphone I I I I I I I 7 . E-mail : I I I I I I I 8 . Nomor Pokok Wajib Pajak ITJ . I I . o -9 . Keanggotaan Asosiasi : Nomor I I

Berlaku s .d . : [I] - [I] - I I tgl bln thn

I I . Informasi Pendidikan Pemohon Izin

1 . Jurusan I I I 2 . Fakultas : I I I 3 . Universitas I Perguruan Tinggi I I I

I I I Kota :

4 . Tanggal Kelulusan ITJ - ITJ -tgl bln thn

5 . Tanda Lulus Ujian Sertifikasi Nom or : I I I I I I I I I Penilai Tanggal : [IJ - DJ - 1 I I

tgl bin thn

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I - I I I I

I I I I I

I I

M E N T E F1 1 1\ E U /\ N G /\ N

H E P U I3 U I< I N DO N E S I A - 4 -

III . Informasi Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian

1 . Nama KJPP 'I '"1----.1 -,lr-r--.-1 -,1-.-.--.-.,.-...-.--.---.--.-.,.-,-,---,--,---,

2 . Izin Usaha KJPP

3 . Jabatan Terakhir pada KJPP

4. Pengalaman Kerja

a. Sebagai Penilai

b . Sebagai Penyelia/ Ketua Tim

5. Pekerjaan/ Jabatan Lainnya

selain di KJPP

6. Surat Keterangan Pengalaman

Kerja dari KJPP

I I I I I I I KMK No.

Tanggal

I I I

I I I thn

Nomor

Tanggal :

tgl bln thn

I I I I I I I I I s . d. l I I I

thn

I I l iam I I I I s .d . l tlm

I I bam I I thn

I I s. d . l I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I rn - rn - 1 I I 1gt-" � thn

Pemohon,

I I I thn

I thn

I I I I I I I I I

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : ,-----'-- Surat Permohonan (Lampiran LA))

'--- Daftar Pengalaman Penilaian (Lampiran I .C)

_ Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran I .D)

_ Fotokopi Ka.rtu Tanda Penduduk atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan

_ Fotokopi ijazah

_ Fotokopi tanda lulus Ujian Sertifikasi Penilai sesuai dengan permohonan izin yang diajukan

_ Daftar Kegiatan PPL dalam 2 tahun terakhir apabila tanggal kelulusan USP telah melewati masa 2 talmn,

paling sedikit 20 SKP bagi pennohonan izin Penilai Properti Sederhana, atau 40 SKP bagi per·mohonan izin

Penilai Properti danfatau Bisnis, yang disertai dengan fotokopi sertifikat PPL (Lampiran I .E) 0Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai Publik yang masih berlaku atau surat keterangan

keanggotaan dari Asosiasi Profesi Penilai Publik §Surat keterangan pengalaman kerja dari Pemimpin/Pemimpin Rekan/ Rekan KJPP yang bersangkutan bekerja

Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak

2 (dua) lembar foto ukuran 4x6 , berwarna dan berlatar belakang meral1

M I: N TE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 5 -

C . Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian

DAFTAR PENGALAMAN KERJA DI BIDANG PENILAIAN

Nomor & Obj ek Jenis Tujuan

Jabatan Lama Pekerj aan No . tanggal Laporan dalam

Penilaian Penilaian Indu stri Penilaian

Penilaian Hari Jam

Jumlah

Daftar pengalaman kerja wajib dilampirkan dengan fotokopi surat penugasan .

Mengetahui, Pemimpinj Pemimpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(tanda tangan dan cap)

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

*) Coret yang tidak sesuai.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemohon,

(tanda tangan)

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

M E N T E l ! I I< E U /\ N G /\ N FH=: P U L1 L I I< I N DO N E S I /\

- 6 -

D . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI

Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat Tempat Tinggal

Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin Penilai Publik adalah benar, dan saya tidak pernah dikenakan sanksi pencabutan izin Penilai Publik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan izin Penilai Publik serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp 6 . 000 , -)

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

. ' �· . ,:

M ENTERI KEUANGAN

R EP U B L I I< I N DON ES IA

- 7 -

E . Daftar Kegiatan Pendidikan Profesional Lanjutan

Daftar Kegiatan PPL Bagi Pemohon yang Telah Lulus USP Lebih dari 2 (Dua) Tahun

Kegiatan PPL No . Judul PPL

Tanggal Tern pat Penyelenggara

Jumlah SKP

Daftar kegiatan PPL waj ib dilampirkan dengan fotokopi sertifikat PPL.

SKP

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd .

MUHAMAD CHATIB B I\ SRI

ENTERIAN

M E N T E ll l I< E UANGAN R E P U B LI I< I N DO N E S I A

LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NoMoR 1 0 1 I PMK n 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENrLAI PUBLIK

PERMOHONAN PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA PENILAI PUBLIK UNTUK SEMENTARA WAKTU

A. Surat Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu .

B . Formulir Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu .

C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

M t:: N T E H I 1\ E U /\ N G /\N I I E I ' U U L I I\ I N DO N E S I A - 2 -

A . Surat Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Semen tara Waktu

Nomor Lampiran Hal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satu berkas Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu

Yth . Sekretaris Jenderal · u.p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk sementara waktu.



Penilai :Publik,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

h

M E N T E il l I< E U/\ N G /\ N ll E P U B LI I< I N D O N E S I A

- 3 -

B . Formulir Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu


SEKRETARIAT JENDERAL PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

FORMULIR PERMOHONAN PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA UNTUK SEMENTARA WAKTU

I. Informasi Penilai Publik

1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW : I Kelurahan : I I I I I I I I I Kecamatan : I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Provinsi I I I I I I I I I Kode Pos

3 . Telepon : I I I I I - I I I I I I I I I I 4 . Alamat selama masa penghentian : I I I I I I I I I I I I I I

pemberian j asa I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota ·I I I Provinsi I I I I Negara I I I I Kode Pos I I

5 . Izin Penilai Publik Nom or OJ . OJ . I I I I I I KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I I

tgl bin thn

I I . Informasi KJPP U ilca ada)

Hanya diisijika Penilai Publik yang bersangkutan memiliki KJPP saat mengajukan pennohonan 1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJPP : o . OJ . I I I I I I

KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I I

tgl . bin thn

3 . Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin D Pemimpin Rekan 0 Rekan

III .

IV.

M E N T E il l 1\ E U A N G /\ N l l E P U IJ LI I\ I N DO N E S I A

4 -

Informasi Penghentian Pemberian Jasa Untuk Sementara Waktu

1 . Alasan Penghentian Pemberian I Jasa

2 . Jangka Waktu Yang Dimohonkan CDTahun CD Bulan

Surat Pernyataan

1 . Surat Rekomendasi dari KJPP Nom or : I I I I I I I Tanggal CD - CD - I

tgl bln

2 . Surat Pernyataan dari Asosiasi Nomor I I I I I I I Profesi Tanggal : ITJ - CD - 1

tgl bln

I I I I I I

thn

I I I I I I

tlm

Penilai Publik,

I I I I I I

I I I I I I

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : §Sum I. Pormnhnnon (Lampl•= II .A)

Surat Pernyataan Kebenaran Data dan lnformasi (Lampiran I I . C)

Surat rekomendasi dari KJPP bagi Penilai Publik yang menjadi Rekim pada KJPP

Surat pernyataan dari Asosiasi Profesi

Diisi o leh pegawai Kementerian Keuangan Apakah Penilai Publik yang bersangkutan:

1 . Sedang diperiksa oleh Sekretaris Jenderal DYa Onctak

2 . Sedang diadukan oleh pihak lain yang layak

ditindaklanjuti : DYa DTidak

3 . Sedang menjalani kewajiban yang harus

dilakukan berdasarkan rekomendasi

Sekretaris J end era! OYa DTidak

4. Sedang dikenai sanksi pembekuan izin OYa DTidak

I I I I

I I I

M ENTER! KEUANGAN

R EP U B LI I< I N DON ESIA

- 5 -C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi



Nama Lengkap

Tempatj Tanggal Lahir


Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk semen tara waktu adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


(meterai Rp 6 . 000, -)

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


ttd .

MUHAMAD CHATIB B '\SRI

M E N T E il i i< E U J\ N G J\ N R E F' U R LI I< I N DO N E S I A

LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

PERMOHONAN PEMBERIAN JASA KEMBALI SEBELUM BERAKHIRNYA MASA PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA PENILAI PUBLIK

UNTUK SEMENTARA WAKTU

A . Surat Permohonan Pemberian Jasa Kembali .

B . Formulir Permohonan Pemberian Jasa Kembali .

C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan lnformasi .

M U\J T E i l l 1\[ LJ /\NG/\N

F! E I-' U I3 L. I I\ I N DO N E S I A - 2 -

A. Surat Permohonan Pemberian Jasa Kern bali

Nomor Lamp iran Hal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Satu berkas Permohonan Pemberian Jasa Kembali Sebelum Berakhirnya Masa Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu

Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan pemberian jasa kembali sebelum berakhirnya masa penghentian pemberian j asa Penilai Publik untuk sementara waktu .



Penilai Publik,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

M E N T E il l I< E U /\ N G /\ N ll E f' lJ 8 LJ I< I N DO N E S I A

- 3 -B . Formulir Permohonan Pemberian Jasa Kembali

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL


FORMULIR PERMOHONAN PEMBERIAN JASA KEMBALI SEBELUM BERAKHIRNYA MASA PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA UNTUK SEMENTARA WAKTU

I. Informasi Penilai Pu blik

1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal : I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I RT/ RW : I I Kelurahan I I I I I I I Kecamatan : I I I I I I I Kota : I I I I I I I Provinsi I I I I I I I Kode Pos :

3 . Telepon / Handphone : I I I I I - I I I I I I I I 4 . Izin Penilai Pu blik Nom or CIJ . CIJ . I I I I I I

KMK No. : I I I I I I I I I I I I I I Tanggal [l] - CIJ - 1 I I I I

tgl bin thn

I I . Informasi KJPP (jika ada)

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJPP O . CD . I I I I I I

KMK No. : I I I I I I I I I I I I I I Tanggal [l] - CIJ - 1 I I I I

tgl bin thn

I I I I I I I I I

I I I

3 . Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin 0 Pemimpin Rekan 0 Rekan

III. Surat Persetujuan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu

1 . Surat Persetujuan : Nom or : I I I I I I I I · I I I I I I I I Tanggal : [l] - CIJ - 1 I I I I

tgl bin thn

2 . Jangka Waktu : [l]Tahun [I] Bulan

3 . Tanggal Berakhir [I] - [I] - [I] tgl bin thn

Penilai Publik,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : �Sucat Po.=ohon= fL=pic= ITLAI

Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran III. C)

Fotokopi sertifikat telah mengikuti PPL selama 1 (satu) tahun teralchir

Fotokopi KTP atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-unclangan

Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai yang masih berlalru

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I

I I

M ENTERI I<EUANGAN R EP U B LI I< I N DONESIA

- 4 -C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

Tempatj Tanggal Lahir


Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan pemberian jasa kembali sebelum berakhirnya masa penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk sementara waktu adalah benar .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

· Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp 6 . 000 , - )

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


ttd .

MUHAMAD CHATIB B .'-\SRI

M E N T E R I K E U A N G A N

R E P U B LI I< I N DO N E S I A

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI PENILAI PUBLIK

A. Surat Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik.

B . Formulir Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik.

C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

M lc N T E il l 1\ E U A N G /\ N H E P U I3 L I I< I N DO N E S I A

- 2 -

A . Surat Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik


J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Penilai Publik.



Penilai Publik,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

M E N T E il i i< E U A N G A N ll E P U B LI I< I N DO N E S I A

- 3 -B . Formulir Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik




FORMULI R PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI PENILAI PUBLI K

I . Informasi Penilai Publik

1 . Nama Lengkap (tanpa gelar) I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I I Kecarnatan I I I Kota I I I Provinsi : I I I I Kode Pos I

3 . Teleponl Handphone I I I I I - I I I I I 4 . Izin Penilai Publik : Nomor OJ . OJ . I I I I

KMK No. I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I

tgl bin hn

I I . Informasi KJPP (j ika ada)

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW 1 I Kelurahan I I I Kecarnatan I I I I Kota I I I I Provinsi I I I I Kode Pos

3 . Telepon I I I I I - I I I I I 4 . Faksimile I I I I I - I I I I I 5 . Izin Usaha KJPP o . ITJ . I

KMK No. I I I I I I I Tanggal OJ - ITJ - 1 I I I I

tgl bin thn 6 . Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin 0 Pemimpin Rekan

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I

I I I I I I 0 Rekan

III .

M E N T E H I I< E U /\ N G /\ N RI:: P LJ U LI I< I N DO N E S I A

- 4 -

Surat Pernyataan

1 . Surat persetujuan pengunduran Nom or I I I I I I I I I I I I I I I diri dari seluruh Rekan KJPP Tanggal DJ - DJ - 1 I I I I

tgl bln thn

2 . Surat pernyataan penyelesaian Nom or I I I I I I I I I I I I I I I perikatan profesional Tanggal DJ - DJ - 1 I I I I

tgl bln thn

Penilai Pu blik,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini: §Surat Pengantar (Lampiran IV.A)

Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran IV. C)

Surat persetujuan pengunduran diri yang ditandatangani oleh seluruh Rekan bagi Penilai Publik

yang memiliki KJPP berbentuk persekutuan perdata atau firma

I

I

Osurat pernyataan yang ditandatangani oleh Penilai Publik mengenai penyelesaian perikatan profesional

antara Penilai Publik dengan kliennya nAsli surat izin Penilai Publik 0Asli surat izin KJPP bagi Penilai Publik yang memiliki KJPP berbentuk perseorangan

Diisi oleh pegawai Kementerian Keuangan:

1 . 2 .

3 .

4

Sedang diperiksa oleh Sekretruis Jenderal

Sedang diadukan oleh pihal{ lain yang layak

ditindaldanju ti

Sedang menjalat1i kewajiban yru1g harus

dilakukru1 berdasru·kan rekomendasi

Sekretaris Jenderal

Sedru1g dikenai sanksi pembekuan izin

: Ova 0Tidak

: Ova 0Tidak

: Ova 0Tidal{

Ova 0Tidak

>:_.

I I

I I

M ENTERI KEUANGAN

R EP U B LI I< I N DONESIA

- 5 -

C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi



Nama Lengkap

TempatjTanggal Lahir


Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai Penilai Publik, dan bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan pengunduran diri Penilai Publik adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

· Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp 6 . 000 , -)

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


ttd .

MUHAMAD CHATIB B I\SRI

M E NT E R I K E UA N G A N

R E P U B L I K I N DO N E S I A

LAMPIRAN V PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK • 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

PERMOHONAN IZIN USAHA KJPP

A . Surat Permohonan Izin Usaha KJPP.

B . Formulir Permohonan Izin Usaha KJPP.


M E N T E R I I< E U A N G A N R E P U B L I K I N D O N E S I A - 2 -

A . Surat Permohonan Izin U saha KJPP

Nomor Lampiran Hal

Satu berkas Permohonan Izin U saha KJPP


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha KJPP berbentuk badan usaha Perseorangan / Persekutuan Perdata/ Firma*) .



Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :



R E P U B L I I< I N DO N E S I A

- 3 -

B . Formulir Permohonan Izin Usaha KJPP



FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA KJPP

Bentuk Badan Usaha KJPP yang Dimohonkan D Perseorangan D Persekutuan Perdata 0 Firma

I. Informasi Pemimpin / Pemimpin Rekan KJPP

1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I I Kelurahan I I I Kecamatan I I I Kota : I I I I Provinsi : I I I I I Kode Pos : I I I I

3 . Izin Penilai Pu blik Nom or : CD . CD . 1 I KMK No. : I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - I I

tgl bln tim 4 . Keanggotaan Asosiasi Nomor : I I I I I I I I

: ITJ - CD - 1 I tgl bln thn

I I . Informasi KJPP

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I ; Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota : I I I Provinsi : I I Kode Pos : I I

3 . Telepon I I I - I I I 4 . Faksimile I I I - I I I 5 . E-mail II I I I I 6 . Website I I I I I I 7 . Nomor Pokok Waiib Paiak [I] . I . 0 -8 . Status Kantor : 0 Milik se diri 0 Sewa Luas

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I




I I I I I I I I I I I I I . I

I I m2

I I I . Informasi Rekan KJPP U ika ada)

M E N TE R I f< E U A N G A N

Fl E P U B L I I< I N DO N E S I A

- 4 -

Dalam hal Rekan KJPP leb ih dari 1 (satu) orang, infomwsi Rekan KJPP dibuat di /embar terpisah.

1 . Jumlah Rekan KJPP

2 . Perj anjian Kerj a S arna

3 . Nama Rekan

4 . Nomor Induk Kependudukan

5 . Alamat Tempat Tinggal

6 . Telepon / Ha ndphone

7 . E-ma il

8 . Izin Penilai Publik

9 . Keanggotaan Asosiasi

N. Informasi Pegawai Tetap KJPP

1 . Jumlal1. Pe gawai Tetap

2 . Pe ndidikan Pegawai Tetap

*) Caret yang tidak sesuai

I I

[]] Penilai Publik CD Non Penilai Publik

Nom or : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai : OJ - [l] - 1 I I I I

tgi bin thn

I I I I I I I I I I I I I I I

I I RT/ RW I Ke iurahan I I I Kecam atan I I I I Kota I I I I I I I I Provinsi I I I I I I I I I Kode Pos : I I I

I I I I - 1 I I I I I I I I I

Nom or

KMK No . .

Tanggai

Nom or

Be rlaku s .d.

I I I I I I I I I :OJ . OJ . I I I : I I I I I I I I I I I I I I I : OJ - [l] - 1 I I I I

tgi bin thn

: I I I I I I I I I I I I I I I I I TTl - fil - l I I I I � � thn

I I I I orang L[J orang Di l l , iuius pendiclikan dasar pen i iai an : OJ orang

L[J orang S l , iuius pencliclikan dasar pen i ia ian : OJ orang

OJ orang berpe ncliclikan iai nnya

Pemimpin / Pemimpin Rekan*)

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


R E P U B L I I< I N D O N E S I A

- 5 -

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : -_ Surat Permohonan (Lampiran V.A))

_ Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran V. C)

_ Fotokopi surat izin Penilai Publik Pemimpin KJPP

_ Fotokopi KTP Pemimpin KJPP atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan

_ Daftar pegawai tetap dan fotokopi KTP-nya

f---Fotokopi ijazah dan surat tanda lulus pendidikan dasar penilaian pegawai tetap

t--Surat pengangkatan pegawai tetap KJPP

I-Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak KJPP

I-Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai bagi Pemimpin KJPP

r-Fotokopi tanda bukti domisili usaha

r-Fotokopi tanda bukti kepemilil(an atau sewa kantor dan denah ruangan KJPP

r- Foto tampak depan dan ruangan kantor KJPP

1- Dolrumen sistem pangkalan data Penilaian

_ Dolrumen Sistem Pengendalian Mutu

Bagi Permohonan Izin KJPP Berbentuk Persekutuan Perdata atau Firma, ditambahkan:

Fotokopi surat izin Penilai Publik seluruh Rekan KJPP

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk seluruh Rekan KJPP

Fotokopi al(ta perjanjian ke1jasama KJPP yang disahkan oleh notaris

Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai seluruh Rekan KJPP

M ENTERI I<EUAN G A N

R EP'JBLIJ< I NDONESIA

- 6 -




Nama Lengkap



Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin usaha KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang berbentuk badan usaha Perseorangan/ Persekutuan Perdata/ Firma*} adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi pencabutan 1z1n KJPP serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang membuat pernyataan,

· Pemimpin/ Pemimpin Rekan*} 1\:JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(meterai Rp 6 . 000 , -}

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

*) Caret yang tidalc sesuai.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd .

MUHAMAD CHATIB B .I\ SRI

(/)

M E NT E Fl l I< E U /\ N G /\ N Fl E P U B L I I( I N DO N E S I A

LAMPIRAN VI PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK • 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

LAPORAN TENAGA AHLI ASING

A . Surat Laporan Tenaga Ahli Asing.

B . Formulir Laporan Tenaga Ahli Asing.

M E N T E H I I< E U/\ N G /\ N H E P U D U I< I N DO N E S I /\

-2-

A. Surat Laporan Tenaga Ahli Asing

[Kop Surat KJPP]

Nomor Lampiran Hal

Satu berkas Laporan Tenaga Ahli Asing


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami menyampaikan laporan mempekerjakanj memberhentikan*) tenaga ahli as1ng pada l(JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

Atas perhatiannya, kami ucapkan teriina kasih .

Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

*) caret yang tidalc sesuai.

M E N TER I I< E UA N G A N rl E P U £3 U I< I N DO N E S I A

- 3 -

B . Formulir Laporan Tenaga Ahli Asing


S EKRETARIAT JEND ERAL


FO RMULIR LAPORAN TENAGA AHLI A S IN G

I . Informasi KJPP

1 . Nama KJPP I I I I I I I

2 . Alamat KJPP I I I I RT/ RW I Ke lurahan

Ke cam atan

Kat a

Provins i I Kode Pas

3 . Izin Usah a KJPP o . ITJ KMK No. I I I I Tanggal :CTI - LD - 1 I

tgl bin thn

II . Informasi Ten aga Ahli Asing yang Dipekerj akan / Diberhentikan*)


I I I I

Dalam hal jumla h tenaga ahli asing lebih dari 1 (sam) orang, informasi dibuat di lembar terpisah

1 . Nama Ten aga Ahli (tanpa gelar)

2 . Tempat Lahir

Tanggal Lahir

3 . Nomor Iden titas

4 . Kewargan e garaan

5 . Alamat Te mpat Tinggal

di Indone sia

6 . Nomor Izin Kerj a Te naga Asing I

I I I I I I · I I I I I I I I I I I I I I I I I I � - [J:J - I I

g n tFin


RT/ RW I I Ke lurahan : I I Kecam atan : I I Kat a : I I Provinsi : I I Kode Pas : I I

I I I I I I ITJ - ITJ - I tgl bin thn

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ; I I

I I I I I I I I

I I I I I I I

I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

d

7 . K e ah l i an

8 . Re ncan a Ke1j a S ama

(Bidan g Penilai an dan / atau

J asa Lainnya

9 . J an gka Waktu Pe nu gasan

Pada KJ PP

*) Caret yang tidalc sesuai

M ENTERI I<EUANGAN

R EP U B LII< I N D O N ESIA

- 4 -

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I a. D u k u n gan T e k n i s

N o J e n i s Ke giatan

2

b. Ali h Pe nge tahuan

N o T opi k

2

CDT a h u n CD su!an

Obj e k

T e mpat

I I I I I I I I

Lok a s i

S KP

Pemimpin / Pemimpin Re kan*)

KJ PP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

D okumen pe ndukung yan g h aru s disampaikan be serta formulir ini : §S u ra t Pe n gan tar (Lam pi ra n Vl .A) Folokopi paspor atau i de n ti tas Le n aga ahli a s i n g

Fo lokopi s u r a t i zi n k e rj a le n aga a h l i asi n g yan g cli te rbi tkan ole h i n s l a n s i y a n g be rwe n a n g

MENTER! KEUANGAN l�EPUBLIK INDONESIA,

ttd .

MUI-IAMAD CHATIB B L\SRI

ENTERIAN

M E N T E Fl l I< E U I\ N G I\ N

n E P LJ O LI I< I N DO N E S I A

LAMPIRAN Vll PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN CABANG KJPP

A. Surat Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP.

B. Formulir Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP.


M E N T E FU I< E U A N G A N H E P U U LI I< I N DO N E S I A

- 2 -

A . Surat Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP

Nomor Lamp iran Hal

[Kop Surat KJPP]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satu berkas Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yth . Sekretaris Jenderal , u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan 1zm pembukaan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provii1si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Pemimpin Rekan, KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

M E N T E il l I< E UA N G A N ll E P U 13 LI I< 1 1\J O O t-.J E S I A

- 3 -

B . Formulir Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP



FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN CABANG KJPP

I. Informasi Pemimpin Cabang KJPP

1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I

2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I Kecamatan : I I I I Kota : I I I Provinsi : I I I Kode Pos : I

3 . Telepon l Handvhone I I I I I - I 4 . E-mail : I I I I I I 5 . Izin Penilai Publik Nom or : CD . CD .

KMK No. : I I I I I I Tanggal : CD - CD -

tgl bin thn 6 . Surat Penunjukan Sebagai Nom or I I I I I I I I I

Pemimpin Cabang Tanggal CD - CD - I I I tgl bin thn

II. Informasi KJPP

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Izin Usaha KJPP o . ITJ . I I I I I I KMK No. : I I I I I I I I I I Tanggal : [I] - [IJ - 1 I I I

tgl bin thn

III . Informasi Kantor Cabang KJPP

1 . Alamat Cabang KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW : I I I Kelurahan I I I Kecamatan I I I Kota I I I Provinsi I I I I Kode Pos I I

2 . Telepon I I I I I - I I I I I I I 3 . Faksimile I I I I I - I I I I I I I 4 . E-mail I I I I I - I I I I I I I 5 . Status Kantor 0 Milik sendiri O sewa Luas

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I


I I I I 1m2

M L: N T E F! I I < E U /\ N G /\ N ll E P U IJ I .. I I< I N DO N E S I A

- 4 -

IV. Informasi Pegawai Tetap Cabang KJPP

1 . Jumlah Pegawai Tetap L-'--'---'1 orang

2 . Pendidikan Pegawai Tetap o=]orang Dill , lulus pendidikan dasar penilaian: C[J orang

o=] orang S l , lulus pendidikan dasar penilaian: [I] orang

o=J orang berpendidilmn lainnya

Pemimpin Rekan, KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : §Surat Pennohonan (Lampiran VILA)

Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran VII . C)

Surat persetujuan dari seluruh Rekan KJPP mengenai penunjukan salah satu Rekan Penilai Publik

,---menjadi Pemimpin Cabang KJPP

f--- Fotokopi surat izin usal1a KJPP

f--- Fotokopi izin Penilai Publik Pemimpin Cabang

t--- Fotokopi KTP Pemimpin Cabang atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan

f--- Daftar pegawai tetap dan fotokopi Kartu Tanda Pendudulmya

f--- Fotokopi ijazah dan surat tanda lulus pendidikan dasar penilaian pegawai tetap

f--- Surat pengangkatan pegawai tetap Cabang KJPP

Fotokopi tanda bukti kepemilikan a tau sewa kantor dan denal1 ruangan Cabang KJPP t--- . f--- Fotokopi tanda bukti domisili u sal1a Cabang KJPP

� Foto tampa!{ depan dan r·uangan kantor Cabang KJPP

'---- Dokumen sistem pangkalan data Penilaian

M ENTER! I<E UANGAN

FI EPL'BLI I< INDONESIA

- 5 -


[Kop Surat KJPP}


Saya yang bertanda tangan di bawah 1111 :

Nama Lengkap

Tempat/ Tanggal Lahir


D engan ini n1.enyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin pembukaan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, bersedia dikenakan sanksi pencabutan izin pembukaan Cabang KJPP serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang membuat pernyataan ,

Pemimpin Rekan I(JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(meterai Rp 6 . 000 , -)

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


ttd .


M E NT E R I K E U AN G A N


LAMP!RAN VIII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR PERWAKILAN

A . Surat Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan .

B . Formulir Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan .


M E N T E ii i K E U A N G A N

li E P U B L I I< I N D O N E S I A

- 2 -

A. Surat Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan

[Kop Surat KJPP]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yth . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan pembukaan Kantor Perwakilan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di


Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Pemimpin/ Pemimpin Rekan *) , l{JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

*) caret yang tidak sesuai.


R E P U B L I K I N D O N E S I A

- 3 -

B . Forrnulir Perrnohonan Pernbukaan Kantor Perwakilan




FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR PERWAKILAN

I. Informasi Penilai Publik Pengendali Kantor Perwakilan

1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW : I I Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota : I I Provinsi : I I Kode Pos : I I I

3 . Teleponl Handphone I I I I I - I I I I I I I I I I I 4 . Izin Penilai Publik Nomor : CD . co . I I I I I

KMK No.

Tanggal : CD- co- I I I I I tgl bin thn

5 . Pengendali Kantor Perwakilan ke- D I I . Informasi KJPP

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I

2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I I I Kelurahan : I I I Kecamatan : I I I I Kota : I I I I Provinsi : I I I I Kode Pos : I I I I

3 . Izin U saha KJPP o . CD · I KMK No. : I I I I I I Tanggal :� - �[} I I I I I

Uin

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I

I I I I I I I

I I I

I I I

I I I I I I I I I I I I I I

M E N T E R I I\ E U A N G A N


- 4 -

I I I . Informasi Penanggung Jawab Kantor Perwakilan

1 . Nama Lengkap r-r-.----,---.-rl--r---,---..-,-.,--ro-r-.---.-..,-..,.-,--, 2 . Alamat Tempat Tinggal

3 . Telepon Rumah

4 . Handphone

5 . E-mail

6 . Jenjang Pendidikan

FakultasfJurusan

Universitas/ Perguruan Tinggi

7. Keanggotaan Asosiasi

8. Surat Pengangkatan Sebagai

Pegawai Tetap KJPP

IV. Informasi Kantor Perwakilan

1 . Alamat Kantor Perwakilan

2 . Telepon

3. Faksimile

4. Status Kantor

I

Kode Pos

I - I I - I

Oo-m D S- 1 DLainnya: . . . . . . . . . . . (sebutkan)

Nomor

Berlaku s .d . : []]- []] - I.__,__...__..__. Nom or

Tanggal

tgl

I I I I

bin thn

RT /RW :=1 =:=:;:::::l�/��----.....---.-.,....-,r-r----.-ro

Kelurahan : :::1 :;=:;=:::::1 =:;::;=::;::=;::=::==:::=:=::=:==:;:=:=� Kecamatan : I �� Kota : I �� Provinsi : :::1 :;=:;=:::==�__L_L_..J__J__!_....L_.J._L....JL-L.........J Kode Pos : I I I I I 1 -�1 �� -..� I I I I I -Ll ��.........JL�I �I�I �� DMilik sendiri O sewa Luas I I I I 1m2

5 . Jumlah Kantor Perwakilan ke o=J

M E N T E R ! I< E U A N G A N

R E P U B U I< I N DO N E S I A

-5-

V. Informasi Pegawai Kantor Perwakilan

1 . Jumlah Pegawai

2 . Jumlah Pegawai yang telah

mengikuti pendidikan penilaian


'-L....J'-'1 orang

1-J'--JL---JI orang

Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) ,

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :

,---f--- Surat Pengantar (Lampiran VIlLA)

Surat Pemyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran VIII. C) f---f---

Fotokopi surat izin usaha KJPP

1- Fotokopi KTP penanggung jawab Kantor Perwakilan

1- Fotolmpi KTP pegawai Kantor Perwakilan

1-Fotokopi ijazah D-III atau setara penanggung jawab Kantor Perwakilan

1--- Fotokopi tanda bukti kelulusan pendidikan penilaian tingkat dasar penanggung jawab Kantor Perwakilan

1--Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai penanggung jawab Kantor Perwakilan

1--- Surat pengangkatan penanggung jawab Kantor Perwaldlan sebagai pegawai tetap KJPP

_ Surat pengangkatan pegawai Kantor Perwaldlan sebagai pegawai tetap KJPP

,---- Surat persetujuan pembukaan Kantor Perwaldlan yang ditandatangani seluruh Rekan KJPP

_ Fotokopi Tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor dan denah ruangan Kantor Perwakilan

_ Fotokopi Tanda bukti domisili usaha Kantor Perwaldlan

_ Foto tampa!{ depan dan ruangan Kantor Perwakilan _ 1 (satu) lembar foto 4x6 penanggung jawab Kantor Perwaldlan, berwarna dan berlatar belakang merah

M ENTE R I I<E UANGAN

R EPUBUI< I NDONESIA

- 6 -


[Kop Surat KJPP]



Nama Lengkap



Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam permohonan pembukaan Kantor Perwakilan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adalah benar .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk menutup Kantor Perwakilan dan mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

*) caret uana tidalc sesuai.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang membuat pernyataan, Pemimpin/ Pemimpin Rekan *) I<:JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(meterai Rp 6 . 000 , -)

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


ttd .

MUHAMAD CHATIB B -'\SRI

M E N TE R I K E UA N G A N


LAMPIRAN IX PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

PERMOHONAN PENUTUPAN KJPP

A. Surat Permohonan Penutupan KJPP.

B . Formulir Permohonan Penutupan KJPP .

M E N T E R ! I<: E U A N G A N

R E P U B L I I<: I N DO N E S I A

- 2 -

A . Surat Permohonan Penutupan KJPP

[Kop Surat KJPP]

Nom or Lampiran Hal

Satu berkas Permohonan Penutupan KJPP


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Pemimpin/ Pemimpin Rekan *) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


M E NT E R I I< E U A N G A N


-3-

B . Formulir Permohonan Penutupan KJPP

K EMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA

S EKRETARIAT JENDERAL


FO RMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN KJPP

I. Informasi Pemimpin / Pe mimpin Rekan KJPP

1 . N ama Le n gkap I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I

RT/ RW I I I Ke iurahan

= I I Kecamatan · = I I I Kota

= I I I Provinsi = I I I Kode Pos : I

3 . Izin Pe nilai Pu blik Nom or : [[] . ITJ · I I I KMK No . : I I I I I I I I I Tanggai :[[J - [[J - 1 I I

tgi bin thn

II. Informasi KJPP

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I 2 . Alamat KJPP I I I I I . I I I I

I I I I I I I I I RT/ RW ! I I Ke iurahan I Kecamatan I Kota : I I Provinsi

: I I Kode Pos : I

3 . Telepon I I I I I - 1 I I I 4 . Fal{simile I I I I I - 1 I I I I 5 . Izin Usah a KJPP o . co - I I

KMK No. : I I I I I Tanggai :[[J - [[J - 1 I I

tgi bin thn


I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

6 . Bentuk B adan Usaha KJPP

7. Surat pernyataan penutupan

KJPP

8. Surat penyelesaian perikatan

profe sional KJPP dengan klien

9. Jumlah Cabang KJPP

1 0 . Jumlah Kantor Perwakilan

*) Coret yang tidal{ sesuai .

M ENTE R ! KEUANGAN

R EPUBLI I< I N D O N ES IA

- 4 -

DPerseorangan OPersekutuan Perdata DFirma

Nom or : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - I I I I I

tgl bin tlm

Nomor I I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal [TI - CD - I I I I I

tgl bln thn

[I] Kantor

[I] Kantor


KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : §Surat Pengantar (Lampiran IX.A)

Surat pernyataan penutupan KJPP yang ditandatangani Pemimpin KJPP bagi KJPP Perseorangan

Surat pernyataan penutupan KJPP yang ditandatangani seluruh Rekan KJPP bagi KJPP persekutuan penlata

atau firma O surat pernyataan tentang penyelesaian perikatan antara KJPP dengan kliennya yang ditandatangani

Pemimpin KJPP b agi KJPP Perseorangan O surat pernyataan tentang penyelesaian perikatan antru·a KJPP dengru1 kliennya yang ditru1clatangru1i

seluruh Rekru1 KJPP bagi KJPP p ersekuturu1 perdata atau firma §Asli surat izin usal1a KJPP

Asli surat izin p embukaan Cabang KJPP dru1 surat persetujuru1 pembukaan Kantor Penvaldlan j ika ada

Laporru1 talmnru1 KJPP dalrun bentuk tercetak (hard copy) dru1 sistem aplikasi ( soft copy)


ttd .


M E N T E Fl l I<EUANG/\N n E P U B LI I< I N DO N E S I /\

LAMPIRAN X PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK . 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

PERMOHONAN PENUTUPAN CABANG KJPP

A. Surat Permohonan Penutupan Cabang KJPP.

B . Formulir Permohonan Penutupan Cabang KJPP.

M E N T L:: I l l 1\ E U /\ N G /\ N n i::I' U U L I I \ I N D O N e S I A

- 2 -

A . Surat Permohonan Penutupan Cabang KJPP

[Kop Surat KJPP}

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Permohonan Penutupan Cabang KJPP

Yth . Sekretaris Jenderal , u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provinsi



Pemimpin Rekan, KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

M E N T E il l I< E U /\ N G /\ N ll E P U il L I I< I N D O N F: S I /\

- 3 -B . Formulir Permohonan Penutupan Cabang KJPP



FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN CABANG KJPP

I. Informasi Pemimpin Rekan KJPP

1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Penilai Publik : Nomor : CD . [I] . I I I

KMK No. : I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - 1 I I

tgl bln thn

I I . Informasi Pemimpin Cabang KJPP

1 . Nama Lengkap I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal : I I I I I I I

I I I I I I I RT/ RW : I Kelurahan I Kecamatan : I Kota I Provinsi : I Kode Pos :

3 . Izin Penilai Pu blik Nomor : [IJ . [TI . I I I KMK No. : I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - 1 I I

tgl bln thn

III . Informasi KJPP

1 . Nama KJPP : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Izin Usaha KJPP : D . ITJ . I I I I I I KMK No . : I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - 1 I I

tgl bln thn

IV. Informasi Cabang KJPP

1 . Alamat I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I Kelurahan I Kecamatan I Kota I Provinsi I Kode Pos

2 . Telepon : I I I I I - I I I 3 . Faksimile I I I I I - I I I I



I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I



I I I I I I I I I I


I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I ' I I I I I I I I I I

4 . Izin Pembukaan Cabang KJPP

5 . Surat penutupan Cabang KJPP

6 . Surat penyelesaian perikatan

profesional Cabang KJPP

dengan kliennya

M ENTER I I<EUANGAN

R EPUB LII< I N D O N ESIA

- 4 -

KMK No.

Tanggal

Nom or

Ta11ggal

Nom or

Tanggal

: I I I I I I I I : CD - CD - l-...JI IL.......I.._..j__J

tgl bln thn

: I I I I I I I I I I I : [TI - [0 - 1 I I 0

tgl bin tim

: I I I I I I I I I : [TI - CD - 1 I I

tgl bin thn

Pemimpin Rekan,

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formu lir ini : §Surat Pennohonan (Lampiran X.A) ·

Surat p ernyataan yang cl�tanclatangani seluruh Rekan KJPP tentang �enutupan :ab allg.KJPP

Surat pernyataan yang clltanclatangam seluruh Rekan KJPP mengenru penyelesruru1 perikatru1 profe sional ru1tara Cabang KJPP dengru1 kliennya DAsli surat izin Pembukaru1 Cabru1g KJPP


ttd .

MUHAMAD CHATIB B '-\SRI

LAMP!RAN XI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4

M E N T E R I K E UA N G J\ N


TENTANG PENILAI PUBLIK

PERMOHONAN PENUTUPAN KANTOR PERWAKILAN

A. Surat Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan .

B . Formulir Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan .

h

M E NT E H I I< E U A N G A N

H E P U B L I I< I N DO N E S I A

-2 -

A. Surat Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan

[Kop Surat KJPP]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Satu berkas Nom or Lampiran Hal Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan

Yth . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan Kantor Perwakilan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di

Berkenaan dengan hal tersebut, kami s.ampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.


Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

*} caret yang tidak sesuai.

M E NTE R I K E UANGAN


-3 -

B . Formulir Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA

S EKRETARIAT JEND ERAL


FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN KANTOR PERWAKILAN

I . Informasi Penanggung J awab Kantor Perwakilan

1 . Nama Lengkap I I I I I 2 . Alam at Tempat Tin ggal I I I I I

RT/ RW

Ke luraha:n

Kecam atan

Kota

Provinsi

Kode Pos

II. Informasi KJPP

1 . Nama KJ PP I I I I I 2 . Izin Usaha KJPP o . ITJ

KMK No.

Tanggal

III . Informasi Kantor Perwaldlan yang Ditutup

1 . Alamat Kantor Pe rwakilan I I I I I RT/ RW

Ke lurahan

Kecamatan

Kota

Provinsi

Kode Pos

I I I


I I I I I I I - I I I I I I : I I I I I I I : ITJ - DJ - 1

tgl bin

I I I ; I

: I I I

I I I

I

I I thn

I

2 . Te lepon I I I I I - 1 I I I I 3 . Surat Perse tuj u an Pembukaan Nom or

Kantor Pe rwakilan Tanggal

: I I I I I :� - � - I I tg n tfin

I I I I I I

I I I I

I I I

I I I I I I



I I I I I I

I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

M ENTER ! J<EUANGAN

R EP U B LJJ( INDONES IA

-4-

4 . Surat Persetujuan Penutupan

Kantor Perwa,kilan

Nom or

Tanggal

: I I I I I I I I I I I I I I I I I : lll - lll - 1 I I I I � � tl1n

Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

*) Coret yang tidak sesuai.

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta fonnulir ini : §Surat Pengantar (Lampiran XI .A)

Asli surat persetujuan pembukaan Kantor Perwakilan

Surat persetujuan penutupan Kantor Perwaldlan yang ditandatangani seluruh rekan

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA,

ttd .

MUHAMAD CHATIB B \S RI

,/J

M E N T E R I K E U A N GAN


LAMPIRAN XII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 Q 1 1 P MK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

PERMOHONAN PERSETUJUAN KERJASAMA DENGAN KJPPA

A. Surat Permohonan Persetujuan Kerjasama dengan KJPPA.

B . Formulir Permohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA.


M E N T E !l i i\ E U A N G A N

I� E P U B L i f< I N D O N E S I A

- 2 -

A . Surat Perrnohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA

[Kop Surat KJPPJ

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satu berkas Nornor Lamp iran Hal Perrnohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA

Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pernbinaan Akuntan dan

J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersarna ini karni rnengajukan perrnohonan persetujuan rnelakukan · kerja sarna di bidang j asa Penilaian dengan KJPPA . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berkenaan dengan hal tersebut, karni sarnpaikan Forrnulir Perrnohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokurnen pendukung lainnya.

Atas perhatiannya, karni ucapkan terirna kasih .

Pernirnpin/ Pernirnpin Rekan*) ,

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nornor Izin :


M E NTE R I K E UA N G A N


-3-

B . Formulir Permohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA



FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN KERJA SAMA DENGAN KJPPA

I. Informasi KJPP

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Izin U saha KJPP D . []] . I I KMK No. I I I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I I I I

tgl bin thn

II . Informasi KJPPA

1 . Nama KJPPA I I I I I I I I I I

2 . Alamat KJPPA I I I I I I I

(ota I I I I Negara I

3 . Telepon I I I I ' I 4 . Faksimile I I I I I I 5 . Website I I I I I I 6 . E-mail : I I I I I I I I

III . Informasi Pihak Yang Melakukan Perjanjian Kerja Sarna

1 . Perjanjian Kerja Sarna Nom or : I I I I I I I ·I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I I I I

tgl bin thn

2 . Penandatangan dari KJPP Nama I I I I I I I I I I I I I I I I Jabatan : I I I I I I I I I I I I I I I I

3 . Penandatangan dari KJPPA Nama I I I I I I I I I I I I I I I I

I I

I

I I

I

I I

I I I I I I

Jabatan : I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I

4 . Rencana Program (Bidang Penilaian dan/ atau

J asa Lainnya)

M E N T E R I KEUANGAN R E P U B L I I< I N DO N E S I A

-4-

a. Bantuan Teknis

NO Jenis Kegiatan

1

2

b. Alih Pengetahuan

NO Topik

1

2

Objek Lokasi

Tern pat SKP

Pemimpin/ Pemimpin Rekan* ) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:

*) Coret yang tidak sesuai .


Surat Pengantar (Lampiran XII .A)

Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran XII . C)

Profil KJPPA · Fotokopi perj anjian kerja sama KJPP dengan KJPPA yang disahkan Notaris

M ENTERI KEUANGAN R EP U 9 LI I< I N DONESIA

-5-


[Kop Surat KJPP]


Saya yang bertanda tangan di bawah 1 m :

Nama Lengkap



Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam permohonan persetujuan melakukan kerja sama di bidang jasa Penilaian dengan KJPPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . adalah benar .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai pembatalan persetujuan melakukan kerj a sama d i bidang jasa Penilaian dengan KJPPA dan mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Pemimpin/ Pemimpin Rekan *) I<:JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(meterai Rp 6 . 000 , -)

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


ttd .

MUHAMAD CHATIB B -1.\SRI

M E NTE R I K E UA N G A N


LAMPIRAN XIII PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / P MK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

LAPORAN BERAKHIRNYA KERJA SAMA DENGAN KJPPA

A. Surat Laporan Berakhirnya Kerja Sarna dengan KJPPA.

B . Forrnulir Laporan Berakhirnya Kerja Sarna dengan KJPPA .

M E NTE H I K E U A N G A N


- 2 -

A. Surat Laporan Berakhirnya Kerj a Sarna dengan KJPPA

[Kop Surat KJPP]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satu berkas Nornor Larnpiran Hal Laporan Berakhirnya Kerja Sarna dengan KJPPA

Yth . Sekretaris Jenderal, u . p . Kepala Pusat Pernbinaan Akuntan dan

J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas , bersarna ini karni rnengajukan laporan berakhirnya kerja sarna dengan KJPPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berkenaan dengan hal tersebut, karni sarnpaikan Forrnulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokurnen pendukung lainnya.

Atas perhatiannya, karni ucapkan terirna kasih .

Pernirnpin/ Pernirnpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nornor Izin :


M ENTER! KEUANGAN REPUBLI I< INDONESIA

-3-

B . Formulir Laporan B erakhirnya Ke1j a Sarna dengan KJPPA

KEMENTEJ�IAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL


LAPORAN BERAKHIRNYA KERJA SAMA DENGAN KJPPA

I . Informasi KJPP

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Alamat KJPP : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I I ; I Kelurahan I I I I I I Kecamatan : I I I I I I Kota : I I I I I I Provinsi : I I I I I I Kode Pas : I I I I

3 . Izin Usaha KJPP : o . rn . 1 I I I KMK : I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I I I

tgl bin thn

I I . Informasi Ke1ja Sama dengan KJPPA

1 . Nama KJPPA I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Alamat I I I I I I I I I I I I I

<:ota : I I Negara : I I

3 . Surat Persetujuan Ke1ja Sama : Nomor : I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I

tgl bin thn

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I

I I I I I I I I I I

I I I I I

Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) * ) Cm·et yang tidak sesuai. Nomor Izin :


BSurat Pennohonan (Lampiran XIII .A)

Fotokopi dokumen yang membukWmn berald1irnya ke1j a sama

I I I I I I I I

I I I I I I I I

I I

I I I

M ENTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D O NESIA,

ttd .

MUHAMAD C HATIB B o\S RI

M E N T E R ! I<E U A N G I\ N R E P U B LI I< I N DO N E S I A

LAMPIRAN XIV PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 1 PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

LAPORAN REALISASI PPL TAHUNAN

A. Surat Laporan Realisasi PPL Tahunan .

B . Daftar Laporan Realisasi PPL.

M E N T E F! I K E U A N G A N

Fl E P U B L I I\ I N D O N E S I A - 2 -

A . Surat Laporan Realisasi PPL Tahunan

Satu berkas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor Lampiran Hal Laporan Realisasi PPL Tahun . . . . . . . . .

Yth . Sekretaris Jenderal, u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

J as a Penilai

Sehubungan · dengan hal tersebut di atas, bersama 1n1 kami menyampaikan laporan realisasi PPL Tahun . . . . . . . . . . . . . . .

Berkenaan . dengan hal tersebut, kami sampaikan Daftar Laporan Realisasi PPL yang telah dilengkapi beserta fotokopi Sertifikat PPL yang telah diikuti .


Penilai Publik,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

;

B . Daftar Laporan Realisasi PPL

M ENTE R I I<E UANG A N

R EP U B LI I( I N DONESIA

- 3 -

DAFTAR LAPORAN REALISASI PPL TAHUN . . . . . . . . . . . .

Nama Penilai Publik Nomor Izin Penilai Publik Klasifikasi Izin Penilai Publik Nama KJPP

Kegiatan PPL Jumlah S KP N o . Topik PPL (setelah

Tern p at Tanggal Penyelenggara Jamlat disetarakan)

Total SKP

Penilai Publik,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

Laporan Realisasi PPL waj ib dilampirkan dengan fotokopi Sertifikat PPL.


ttd .

MUHAMAD CHATIB B I.\SRI

M E N T E R ! I< E UA N G A N

R E P U B LI K I N DO N E S I A

LAMPIRAN XV PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

LAPORAN PERUBAHAN ALAMAT ATAU DOMISILI PENILAI PUBLIK

A . Surat Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik.

B . Formulir Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik.


M E N T E F! I I< E U A N G A N

F! E P U B L I I< I N D O N E S I A

- 2 -

A . Surat Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satu berkas Nomor Lampiran Hal Laporan Perubahan Alamat/ Perubahan Domisili

Penilai Publik*)


J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan laporan perubahan alamat/ perubahan domisili*) Penilai Publik .



Penilai Publik,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :




-3-

B . Formulir Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND O NESIA



FORMULIR LAPO RAN PERUBAHAN :

D Alamat Penilai Pu blik

D D omisili Penilai Publik

I . Informasi Penilai Publik

1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Izin Penilai Publik Nom or : OJ . OJ . I KMK No. I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ -

tgl bin th

3 . Kedudukan pada KJPP sebagai OPemimpin OPem i m pin Rekan ORekan

II. Perubahan Alamat i D omisili Penilai Publik

1 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I Ke lurahan :

Kecamatan : I Kota :

Provinsi

Kode Pos :

Telepon - I I I I I I I 2 . Alamat B aru I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I Kelurahan : I I I I I I Kecamatan I I I I I Kota I I I I Provinsi I I I I I I Kode Pos I I Telepon I - I I I I I I I I I I

I I I I

I I

I I I I

I I I I I I

I I I I

I I

M E NT E R I I< E UA N G A N

R E P U B LI I< I N DO N E S I A

- 4 -

III . Perubahan Alamat dan Domisili KJPP* ) Diisi jika Penilai Publik yang menjadi Pemimpin/ Pemimpin Rekan melakukan perubahan domisili

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Izin U saha KJPP o . CIJ . KMK No. I I I I I I Tanggal [TI - [TI - 1 I I I I

tgl bin thn

3 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I Kelurahan

Kecamatan

Kota

Provinsi

Kode Pos

Telepon -Fal{simile -

4. Alamat Baru I I I I I I I I . I I RT/RW I Kelural1an I Kecamatan : I Kota I I Provinsi I Kode Pos

Telepon - I I I I I Faksimile - I I I I I

I I I I I I

I I I

I I I I I I

I I I I I I

Penilai Publiki Pemimpinl Pemimpin Rekan*)

I I I I

I I

I I I I

I I I I

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

*) Coret yang tidal{ sesuai.

Dokumen pendukung yang harus disampaikan bese,rta formulir ini : Perubahan Alamat danl atau Domisili Penilai Publik: §Sucat Pong=tac (Lampic= XV.A)

Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran XV. C)

Fotokopi bukti domisili Penilai Publi!{ yang baru . . . . ..• : .. · , · . · · ,

I I

I

I I

I I I I

I I

MENTER! KEUANGAN R EPUBLI I( I N DONESIA

- 5 -




Nama Lengkap



Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam laporan perubahan alamat/ perubahan domisili*) Penilai Publik adalah benar .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku .

* Coret vang tidak sesuai

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang membuat pernyataan, Penilai Publik

(meterai Rp 6 . 000, - )

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


ttd .


M E NT E R I K E UA N G A N


LAMPIRAN XVI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK � 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

LAPORAN PERUBAHAN ALAMAT KJPP ATAU CABANG KJPP, SUSUNAN REKAN, PEMIMPIN REKAN ATAU PEMIMPIN CABANG

A . Surat Laporan Perubahan Alamat KJPP atau Cabang KJPP, Susunan Rekan, Pemimpin Rekan atau Pemimpin Cabang.

B . Formulir Laporan Perubahan Alamat KJPP, Susunan Rekan, atau Pemimpin Rekan.

C . Formulir Laporan Perubahan Alamat Cabang KJPP atau Pemimpin Cabang.

M E N T E R I I< E U A N G A N


- 2 -

A. Surat Laporan Perubahan Alamat KJPP atau Cabang KJPP, Susunan Rekan, Pemimpin Rekan atau Pemimpin Cabang

Nomor Lampiran Hal

[Kop Surat KJPP]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satu berkas Laporan Perubahan Alamat KJPP atau Cabang KJPP, Susunan Rekan, Pemimpin Rekan atau Pemimpin Cabang

Yth . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan laporan perubahan alamat KJPP I perubahan alamat Cabang KJPP I perubahan susunan Rekan KJPPi perubahan Pemimpin Rekan KJPPiperubahan Pemimpin Cabang KJPP. *)



Pemimpin i Pemimpin Rekan*) ,

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


M E N T E R I K E U A N G J\ N


- 3 -

B . Formulir Laporan Perubahan Alamat KJPP, Susunan Rekan, atau Pemimpin Rekan




FORMULIR LAPORAN PERUBAHAN:

0Alamat KJPP D Susunan Rekan KJPP 0 Pemimpin Rekan KJPP

I. Informasi KJPP

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2 . Izin U saha KJPP o . c:::o . 1 I I I I KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal []] - []J - 1 I I I I

tgl bin thn

II. Perubahan Alamat KJPP

1 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan : I I I I I I I I I Kecamatan I I I I I I I I I I Kota : I I I I I I I I I I I Kode Pos I Telepon I - I Faksimile -E-mail :

2 . Alamat Bam I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I I I I I I I I Kecamatan I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Kode Pos :

Telepon : I - I I I I I I I I I I I Faksimile I - I I I I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I I I I I

III . Perubahan Susunan Rekan KJPP

1 . Jumlah Rekan Sebelumnya I I I I Penilai Pu blik

I I I I Non Penilai Publik

2 . Jumlah Rekan B am I I I I Penilai Pu blik

I I I I Non Penilai Publik

M E NT E R I K E U A N G A N

R E P U B LI I\ I N DO N E S I A

3 . Informasi Rekan KJPP Sebelumnya

Nama Lengkap

Izin Penilai Pu blik Uika ada)

- 4 -

Nomor

I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I KMK No.

Tanggal ITJ - ITJ - '----'--'�

4 . Informasi Rekan KJPP yang Baru

Nama Lengkap


Telepon

E-mail Izin Penilai Publik Uika ada)

Keanggotaan Asosiasi

I I

RT/RW

Kelural1an

Kecamatan

Kota

Provinsi

Kode Pos

I I I I -I I I I

Nomor

KMK No.

Tanggal

Nom or

Tanggal

tgl bln tlm.

I I I I I I I ; I I I I I I I

OJ . OJ . I I I I I I ITJ - ITJ -tgl bln t11n

I I I I· I I I I ITJ - ITJ - 1 I tgl bln tlm

I I I I

I I I I

Dalam hal Rekan KJPP lebih dari 1 (satu) orang, informasi Rekan KJPP dibuat di lembar terpisah.

IV. Perubahan Pemimpin Rekan KJPP

1 . Pemimpin Rekan Sebelumnya

Izin Penilai Publik

2. Pemimpin Rekan Baru

Izin Penilai Publik

I I

I I

I I I I I I I I

Nom or

KMK No.

Tanggal

I I I I I I I I

Nomor

KMK No.

Tanggal

I I I I I I I I I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I ITJ - OJ -tgl bln thn

I I I I I I I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I OJ - OJ -tgl bln tlm

I I

. Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*) Coret yang tidak sesuai. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin

- I

M E NT E R I K E U A N G A N


- 5 -


Perubahan Alamat KJPP:

§Surat Permohonan (Lampiran XVI.A)

Fotokopi bukti kepemilikan a tau sewa kantor

Fotokopi surat keterangan domisili

Denah kantor yang menunjuld{an kantor terisolasi dari kegiatan lain

Foto kantor tampak depan dan foto ruangan KJPP yang baru

Perubahan Susunan Rekan KJPP:

Surat Permohonan (Lampiran XVI .A)

Fotokopi perjanjian kerjasama yang disahkan oleh notaris

Fotokopi izin Penilai Publik yang menjadi Rekan

Surat pengunduran diri dari KJPP untuk Penilai Pub!� yang mengundurkan diri

Perubahan Pemimpin Rekan KJPP: §Surat Permohonan (Lampiran XVI .A)

Surat persetujuan dari seluruh rekan mengenai perubahan Pemimpin Rekan KJPP

Surat persetujuan seluruh Rekan KJPP mengenai penunjukan Pemimpin Rekan KJPP

Fotokopi bukti domisili Pemimpin Rekan KJPP yang baru

M E NT E R ! I< EUANGAN I� E P U B L II' < I N D O N E S I A

-6-

C. Formulir Laporan Perubahan Alamat Cabang KJPP atau Pemimpin Cabang

KEM ENTERIAN KEUAN GAN REPUBLIK IND O N ES IA

S EKRETARIAT J END ERAL


LAPO RAN PERUBAHAN :

0 Alamat C aban g KJ PP

0 Pemimpin C abang KJPP

I . Informasi KJ PP

1 . Nama KJ PP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJ PP o . OJ . I I I I I

KM K No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai ITJ - ITJ - 1 I I I I

tgi bin thn

II . Perubahan Alamat C abang KJPP

1 . Alamat S e belumnya I I I I I I I I I I I I I I I RT / RW I I Ke iurahan I I I I I I I I I Ke cam atan I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I I Kode Pos

T e ie pon - I I I I I I I I I Fak s i m i ie - I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I

2 . Alamat B aru I I I I I I I I I I I I I I RT / RW I Ke iurahan I I I I I I I I I Ke cam atan I I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Kode Pos

T e iepon I - I I I I I I I I I I I I Fak s i m i ie I - I I I I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I I I I I

III . Perubahan Pemimpin Cabang

1 . Pe mimpin Caban g Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Izin Penilai Pu blik Nom or ITJ .· ITJ . I KM K No . I I I I I I I I I I I I Tanggai OJ - ITJ -

tgi bin thn

.1 " '

2 . Pemimpin Cabang B aru

Izin Penilai Publik

Alamat Pemimpin Cabang

M ENTER I I<E UANGAN R EP U B LII< I N DONESIA

- 7 -

I I I I I I I I I I I I I I

Nom or ITJ 0 ITJ 0 KMK No . I I I I I I Tanggal

I I I I I I I I RT/ RW I Kelural1an

Kecamatan

Kota

Kode Pos

Telepon

E-mail

Pemimpin Rekan

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin

Doku men pendukung yang haru s disampaikan beserta formulir ini :

Perubahan Alamat Cabang KJPP:

Sumt Permohonan (Lampiran XVI .A)

Fotokopi bukti kepemilikan atau sewa kantor Cabang KJPP yarig baru

Fotokopi sur at keterangan domisili Cabang KJPP yang baru

Denal1 ruangan kantor Cabang KJPP yang menunjuldmn kantor terisolasi dari kegiatan lain

Foto kantor trunpal{ depru1 dru1 foto ruru1ga.I1 Cabru1g KJPP

Perubahan Pemimpin Cabang KJ PP:

Fotokopi izin Penilai Publik Pemimpin Cabru1g yru1g baru

§Surat Pennohonru1 (Lampimn XVI .A)

Sumt persetujuan dari seluruh rekan KJPP mengenai penunjukan Penilai Publlli menjadi

Pemimpin Cabang KJPP D Fotokopi bukti domisili Pemimpin Cabru1g KJPP yang baru


ttd .


M E N TE R I K E U A N G A N

R E P U B L I I( I N DO N E S I A

LAMPIRAN XVII PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 L PMK 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLII(

LAPORAN TAHUNAN KJPP

A. Surat Laporan Tahunan KJPP.

B . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

C . Formulir Laporan Tahunan KJPP.

D . Lampiran Laporan Tahunan .

M E N T E l={ ! I< E U A N G A N


- 2-

A . Surat Laporan Tahunan KJPP

[Kop Surat KJPP]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . .


J as a Penilai

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang terdiri dari laporan kegiatan usaha, laporan keuangan, dan laporan realisasi penggunaan dan alih pengetahuan tenaga ahli asing, untuk tahun . . . . . . . . . . . . .

Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan Tahunan yang telah dilengkapi beserta sistein aplikasi Laporan Tahunan dan kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya · kami ucapkan terima kasih .

Pemimpin j Pemimpin Rekan *) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :




- 3-B . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi

[Kop Surat KJPP]



Nama Lengkap



Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk tahun . . . . . . adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan se bagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungj awabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·


Pemimpin j Pemimpin Rekan *) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(meterai Rp6 . 000 , - )

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :


M E N T E R I I< E U A N G A N

R E P U B LI I< I N D O N E S I A

- 4-C . Formulir Laporan Tahunan KJPP



LAPORAN TAHUNAN KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TAHUN . . . . . . . . . . . .

I . Informasi KJPP

1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I 2 . Bentuk Badan Usaha OPerseorangan OPersekutuan 3 . Alamat I I I I I I I I

RT/RW I I Ke iurahan I I Kecamatan I I Kota I I Provinsi I I Kode Pos

4 . Telepon I I I I I - I I I 5 . Faksimile I I I I I - I I I 6 . Email I I I I I I I I 7 . Website I I I I I I I I 8 . Izin Usaha KJPP o . CTI .

KMi( No. I I I Tanggai

: [TI - ITJ - 1 I I tgi bin thn

I I

I I

I I I I I I I I

I I I I I I I I

I I I I

9 . Bidang Jasa DProperti Sederhana DProperti DBi sn i s 1 0 . Wilayah Kerj a I I I I I I I I I I I I I I I I 1 1 . NPWP KJPP [TI . I I I 1 · 1 I I 1 . 0 - 1 I I 1 2 . Status Kantor DMilik Sendi ri Osewa Luas: I I

II. Informasi Pemimpini Pemimpin Rekan KJPP

1 . Nama Lengkap (tanpa gelar) I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I

RT/RW I Keiurahan I I I Kecamatan I I I Kota I I I Provinsi I I I I Kode Pos I I

3 . Telepon l Ha ndphone I I I I I - I I I I I I I 4 . Menj abat sebagai Pemimpin [I] - [I] - I I I

I Pemimpin Rekan sejak tgi bin thn

5 . Izin Penilai Publik Nom or : ITJ . ITJ . I I I I I KMK No. : I I I I I r I I I I I Tanggai : ITJ - ITJ - 1 I I I I

tgi bin thn

I I I I I I DFirma

I I I I I I



I I I I I I

D Properti&Bisnis

I I I I I I 1 · 1 I I I I I l m 2



I I I I I I

I I I I I I I

M E N T E R I K E UA N G A N

R E P U B L I K I N D O N E S I A

III. Informasi Rekan KJPP *)

1 . Aida Perj anjian Kerj asama

2 . Jumlah Rekan

- 5-

Nomor : I I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai : OJ - OJ - I I I I I tgi bin thn I I I I Pen i iai Publik I I I I Non Pen i lai Publ ik

I I I l laki -lald I I I lperempuan *) Diisi oleh KJPP berbentuk usaha Persekutuan sesuai dengan Lampiran XVII .D . O l , apabila jumlah Rekan lebih dari satu.

IV. Informasi Cabang KJPP **)

1 . Jumlah Cabang KJPP

Alamat Cabang KJPP

Telepon

Faksimile

Izin Pembukaan Cabang

Status Kantor

2 . Pemimpin Cabang KJPP

Nama Lengkap (tanpa gelar)

Menj abat S ebagai Pemimpin

Cabang S ej ak

Izin Penilai Publik

I I I l kantor

: I I I I I RT/RW Ke iurahan Kecamatan Kota Provinsi Kode Pos

I I ! I I I I I I I I I I

I I I I I - I I I I I I I : I I I I I - �::=::=*=*:::=1 ��=::1 �I =::1 =*1 =*1�1 KMK No. I I I I I I I I Tanggal : OJ - OJ - ._._I __.___.__. tgl . bin thn DMil ik Sendiri Osewa Luas I I I I I m 2

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I [JJ - [JJ - 1 I I I I tgi bin thn Nomor : OJ · OJ · I I l I I I KMK No. : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal : OJ - OJ - I I I I I tgl bin thn

* *) Diisi oleh KJPP yang mempunyai Cabang KJPP sesuai dengan Lampiran XVII .D .02 , apabila jumlah Cabang KJP P lebih dari satu.

M E N T E Fl l K E U A N G A N

R E P U B LI K I N D O N E S I A

V . Informasi Kantor Perwakilan ***)

1 . Jumlah Kantor Perwakilan

Alamat Kantor Perwakilan

- 6-

: I I I l kantor

: I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Ke lurahan : I Kecamatan : . I Kota j I Provinsi I I I Kode Pos I

I I I I I I I I

�� Telepon : I I I I I - I I I I I I I I Faksimile : I I I I 1 - �� :;:1 ::;:::;�=:=�� :::;:1 :=;�� I Surat Persetujuan Pembukaan Nomor I I I I I I I I I ��

Status Kantor

Tanggal : rn - rn - l__L_L__L___j tgl bin

: DMilik Sendi ri Osewa hn

Luas I I I I I m 2

2 . Penanggung Jawab Kantor Perwakilan

Nama Lengkap (tan pa gelar) : 'I .-I -,-1-1,--,-1 -,---,-----.--.-1 --.----�-.---.-1 .---1 -.-1-1..-.--1 -.1--,1,---,----,1 I Alamat Penanggung J awab : I I I I I I I I I I I I I I I

��

Telepon / Handphone

Keanggotaan Asosiasi

Menj abat S ebagai Penanggung Jawab Sej ak

RT/RW I f Ke lurahan : I

I� ��, �� Kecamatan : _ ��I �� Kota Provinsi I �� Kode Pos I

: I I I I I - ��:=;_1-.-1-.1 -.1 -.--1 -.--1 ---.-1 --.-1 -.-I .-I -,--,1 I Nom or I I I I I I I I I I I I I Berlaku S .d. : [0 - rn - I I I I I

tgl bin tim : rn - rn - 1 I I I I

tgl bin thn

***) Diisi oleh KJP P yang mempunyai P e1w aki!an KJP P sesuai dengan Lampiran XVII . D . 0 3 , apabila jumlah P erw akilan KJ P P lebih dari satu.

VI. Data Tenaga Kerj a

Pe n di di k an

A . Pe n i lai Publi k

S -3

S -2

S - 1

B. T e n aga Pe n i lai

S -3

S -2

S - 1 I D-IV

D i l l

c . T e n aga Ah li Asi n g

S -3

S -2

S - 1 I D-IV

D i l l

D . T e n aga A h l i Lai n nya

S - 3

S -2

S - 1 I D-IV

D i l l

E. T e n aga Adm i n i strasi

S -2

S - 1 I D-IV

D i l l

D I I

D I

S LTA

VII . Laporan Kegiatan Usah a



- 7-

Kantor

Pus at

Kantor Kan tor

C aban g Pe rwaki lan

1 . Jumlah Ke se luruhan Klien

2. Jumlah Klien menurut

Kepemilikan

3. Jumlah Klien menurut

Statu s

4 . Jumlah Klien Menurut

Bidang J asa Penilaian

KJPP Pu sat

Cabang KJPP

Kantor Pe rwakilan

KJPP

S wasta ITJ BUMN ITJ BUMD ITJ Pe m e ri n tah Pu sat [I] Pe m e ri ntah Dae rah [I] Kope rasi [I] Go Publ i k OJ N on Go Publ i k [I] Penilaian Properti S e de rhana

Tanah kosong CD Apartemen [I] Rumah tin ggal [I] Rumal1 toko OJ Rumah kan tor [I] Kios OJ P eralatan d an P erlen gkapan [I] Mesin i n d i vid ual [I] T ran sportasi n on angkutan OJ

J u m lah

Cabang P erw akilan Total

ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ [I] ITJ [I] ITJ [I] [I] [I] [I] [I] OJ OJ CD [I] [I] [I]

[I] [I] ITJ [I] ITJ ITJ [I] ITJ ITJ OJ CD CD [I] [I] ITJ CD [I] [I] [I] [I] [I] [I] [I] CD CD CD CD J


R E P U B LI K I N D O N E S I A

- 8 -

Penilaian Properti

T an ah dan Bangnnan CD CD CD CD Mcsin dan P eral atan OJ OJ OJ OJ Alat transportasi ITJ ITJ ITJ ITJ Alat bcrat ITJ ITJ ITJ ITJ A! at komw1ikasi ITJ OJ ITJ ITJ 1\lat kesehatan ITJ ITJ ITJ ITJ Alat laboratoriurn & utilitas ITJ ITJ ITJ ITJ P eralatan & P erabotan Kan tor CD OJ OJ OJ P eralatru1 Militer OJ CD CD CD Perangkat Telekomuni kasi CD CD CD CD P e rtanian CD CD CD CD P e rkebnnan ITJ ITJ ITJ ITJ P e tcrnakan ITJ ITJ ITJ ITJ P crikanan ITJ ITJ ITJ ITJ Kchutanan ITJ ITJ ITJ ITJ P ertrunbangan ITJ ITJ ITJ ITJ Penilaian Bisnis

Entitas bi snis ITJ ITJ ITJ ITJ P enyertaan ITJ ITJ ITJ ITJ Surat Berh arga ITJ ITJ ITJ ITJ H ak & Kcw ajiban ITJ ITJ ITJ ITJ Asct Tak Berw ujud ITJ OJ OJ OJ Kerugian Ekonornis CD CD OJ CD Opini Kewajaran CD CD OJ CD l n strwuen Keuru1gan CD CD OJ CD

5 . Jumlah Klie n Me nurut Kon sultasi P e n gembangan CD CD CD CD Jasa Lainnya P ropcrti

D e sain Sistcm lnformasi Aset CD CD CD CD Mru1ajemcn Properti CD CD CD CD Studi Kelayakru1 Usal1 a CD CD CD CD J as a Agen Propcrti CD CD CD CD Pen gawasru1 P e mbi ayaffil

P royek CD CD CD CD P c n asehat keuan gan

korporasi CD CD CD CD Studi sisa umur ekonomi OJ [I] CD OJ Stndi H B U [I] [I] [I] [I] Studi Optimali sasi Aset OJ [I] [I] [I] Lain nya (sebntkffil) [I] ITl ITl ITl

Bidang Usaha Manufaktur ITl ITl ITl ITl Konstruksi ITl ITl ITl ITl Lembaga Keuangan :

- Perbankan CD ITl ITl ITl - Asuran s i [I] ITl ITl CD - Dana Pensiun [I] ITl [I] [I] - Jasa Pe mbiayaan [I] [I] ITl ITl J

M E N TE R I K E U.i\ N G A N R E P U B L I I< I N DO N E S I A

-9-

Hotel & Pariwisata [I] [I] [I] []] Perdagangan [I] [I] [I] [I] Pertanian, perkebunan, [I] [I] [I] []] Kehutanan & Peternakan

Pertambangan & Energi [I] [I] [I] [I] Transportasi [I] [I] [I] [I] Pos & Telekomunikasi [I] [I] [I] [I] lnfrastruktur [I] [I] [I] [I] Kesehatan [I] [I] [I] [I] Pendidikan [I] [I] [I] [I] Lainnya (sebutkan) [I] [I] [I] []]

VIII . Kerj asama dengan Kantor Jasa Penilai Publik Asing (KJPPA) .-.-.-.--.-.-.-.--.-.-.-.--.-.-.--.-.-.--.-.-.-.

1 . Nama KJPPA

Alamat di Luar Negeri

(Kantor Pu sat)

Telepon

Faksimile

Email

Website

2 . Nama KJPP dicantumkan

bersama dengan nama KJPPA

I I

3 . Surat Persetujuan Pembukaan Nom or

Tanggal

: I · 1 I I I I I : ITJ - [IJ - 1


tgl bin thn


KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

* ) Coret yang tidak sesuai. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : § Surat Laporan Tahunan KJPP (Lampiran XVII . A) .

Surat Pemyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran XVII .B)

Lan1piran Laporan Tahunan (Lampiran XVII .D .O l -XVII .D . l3 )

D . Larnpiran Laporan Tahunan Lampiran XVII .D. O l

Rekan

No.

No. Nom or Nom or Menjabat

Jenjang Nama Anggota Jabatan KTP NPWP sejak

Asosiasi

l 2 3 4 5 6 7 8

-

�

M ENTERI K E U ANGAN R E P U B L I K I N D O N E S I A

- 1 0-

DAFT AR REKAN KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TAHUN . . . . . . . . . . . . . .

Penilai Izin Penilai Pendidikan

Publik Publik

Daftar Fakultas Jurusan Pendidikan Ya Tdk Nom or Tanggal

Penilaian

9 10 11 12 13 14 15

----

-------

Jum·lah

Terdaftar di lnstansi Lain Tandatangan

Penilaian

Alamat Telepon/ E-mail Rumah Handphone Instansi Nom or Tanggal PS p B PB

1 6 1 7 18 19 20 2 1 22 23 24 25

�- -

-- --r--

- L___ ___ ---- _L__ _ ____ ------

Lampi.ran XVII.D.02

Domi sili Bida.ng Jasa No. Alamat

Telepon / E-mail Cabang Penilai an Faksimile

1 2 3 4 5 6

�

M E NTER! K E U A N G .A.N R E P U B L I K I N D O N E S I A

- ' 1 1 -

DAFI' AR CABANG

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . .

Status Kantor Luas Izin Pembukaan

Kantor

Milik Sewa (m2)

Nom or Tanggal

7 8 9 1 0 1 1

Pe mimpi.n Cabang �

Menjabat Izin Penilai Publik Nam a Alamat Rum ah

Sej ak Nom or 1 Tanggal

1 2 1 3 _1_4 _ j_ 1 5 1 6

Lampiran XVII .D.03

Status

Alamat dan T e le pon / Kantor No. E-mail

Domi sili Fak simile

Milik S e wa

1 2 3 4 5 6

�

M E NTERI KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N E S I A

- 1 2-

DAFf AR KANTOR PERWAKILAN

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Luas

Kantor

(m2)

7 ------ - - -

TAHUN . . . . . . . . . . . . . .

Surat Pe rse tujuan

Nom or Tanggal Nam a

8 9 1 0

Pe nang,aung Jawab .Kantor Pe rwakilan

M e njabat Pe ndi dikan Pe ndidikan Alamat Rum ah

S ej ak Formal Pe nilaian

1 1 1 2 1 3 1 4

Lam pi ran X:VIL D . 0 4

N om or da n T anggal Laporan

No.

N o m or T anggal

1 2 3 -

�

MENTERI K E U ANGAN R E P U B L I K I N D O N E S I A

- 1 3-

DAFTAR KECHATAN KANT OR PERWAKILAN

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . . . . . . . . .

J e n i s Ke gi atan

N am a Obj e k Pe ni lai an

Pe m as aran Inspe k si

4 5 6 -- --- -

Alam at Obj e k Pe nilai an

7 --- ---- --- ---

Lampiran XVII.D.OS

No. Nama 1/P Alamat

1 2 3 4

�

M ENTER! KEUANGAN R E P U B L ! K I N D O N E S I A

- 1 4-

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DAN ALIH PEN GET AHUAN TENAGA AHLI ASING

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . .

Pendidikan Keahlian Kegiatan Teknis Kegiatan Alih Pengetahuan

Jaootan Jenis Terakhir Profe sional

Objek Lokasi Topik Tempa.t SKP Kegiatan

5 6 7 8 9 10 1 1 1 2 13

Warga Mulai Berakhir Surat Izin Kerja

Ne gara Bekerja Bekerja Nomor Tanggal

14 15 16 17 18

Lampiran XVII .D.06

I zi n Pe nilai Publik No.

NO. Nam a Anggota

Nom or T anggal Asosi asi

1 2 3 4 5 I Penilai Publik

a.

b.

dst.

II Pe nilai

a.

b.

dst .

III T e naga Ahli Asing

a .

b.

dst.

IV T e naga Ahli Lainnya

a.

b. dst.

v T e naga Admini strasi

a.

b.

dst.

�

M ENTE R I K E U A N G A N R E P U B L ! K l t\I DO N c S I A

- 1 5-

DAFT A R TENAGA KERJA

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T AHUN . . . . . . . . .

Bi dang Mulai M e nj abat

J abatan Ke ahlian Be k e rj a S ej ak

Pe nilai an

6 7 8 9

J am Ke rj a

Pe nilai an

1 0

Pe ndi dikan Pe ndidi k an

Kota T e m pat Be k e rj a

Formal Pe nilaian Cabang Kantor

T e rakhir KJPP KJPP Perwakilan

1 1 1 2 1 3 1 4 1 5

I

Lampiran XVII.D.07

Laporan Objek Penilaian

Penilaian Jasa

Ada Data Tanggal Penilaian No.

Pembanding Penilaian yang N omor Tanggal Jenis Lokasi Jumlah diberikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

�

M E NT E R! KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 1 6-

DAFTAR LAPORAN PFNILAIAN KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN .. . . . . . . . . . . . . .

Tujuan Pendekatan Metode Nilai yang Hasil

Nilai Penilaian Penilaian Penilaian Dihasilkan

(Rp)

10 11 12 13 14

I

Pemberi Tugas

lmbalan Penandatangan

Dilakukan

Jasa [Fee) Oleh KJPP/ Laporan GP/ Bidang (Rp) Cabang KJPP Nama Alamat NPWP

NGP Kepemilikan

Us aha

15 16 17 18 19 20 2 1 22 23

-------- --- -- ----'---

�

Lampiran XV!I.D.08

Nom or dan Tanggal Laporan Penilaian

No

Nom or Tanggal Jenis Data

1 2 3 4 1 1

2

3

2 1

2

3

M E NTERI K E U AN G AN R E P U B L I K I N DO N E S IA

- 1 7-

DAFTAR DATA PFMBANDING LAPORAN PENILAIAN

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . .

Data Pembanding

Properti Me sin

Luas Luas Merk Kapasitas

Tahun Tanah Ban gun an Pembuatan

5 6 7 8 9

Data Pembanding sekurang-kurangnya 3 (tiga) data untuk 1 (satu) Objek Penilaian

I Harga

I

Lokasi Tahun Data Sumber Data

Transaksi Penawaran

10 11 12 13 14

'

Lampiran XVII .D.09

Laporan

Jasa Non

No. Im balan J as a

Penilaian yang

Nom or T an ggal diberikan (Fe e )

1 2 3 4 5

�

M ENT E R I KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I .A.

- 1 8-

DAFrAR LAPORA...l\l" JASA LAINNYA

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . . . . . . . .

Dilakukan Penandatangan

Oleh KJPP/ Laporan

Cabang KJPP Nam a

6 7 8 - - -

Pe mberi Tugas I I Alamat NPWP GP/ NGP Kepemilikan

Bi dang

Usah a

I 9 1 0 1 1 1 2 1 3 -- --- ---- ---- ----

Lampiran XVII . D . l O

M E N T E R I I< E U A N GA N R E P U B L I I< I N DO N E S I A

- 1 9 -

LAPORAN REALISASI KERJA SAMA DENGAN KJPPA

KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Informasi Kantor Jasa Penilai Publik Asing (KJPPA)

1 Nama KJPPA

2 Alamat

3 Bidang Keahlian

4 Realisasi Kerja Sarna *I (Bidang Penilaian

dan jatau Jasa Lainnya)

5 Jumlah Klien

yang dikerjakan

Keterangan :

Kota

Negara

Telepon I Faksimile

a. Dukungan Teknis

No Jenis Kegiatan Objek

1

2

b . Alih Pengetahuan

No Topik Tern pat

1

2

I I

*I Jika kolom yang tersedia tidak memadai dapat diuraikan dalam tabel terpisah

Lokasi

SKP

Lampiran XVII. D . l l

ASET LANCAR

Kas dan Setara kas

Piu tang U saha:

- Pihak Ketiga

M E N T E l=! ! 1\ E U A N G A N R E P U B L I I< I N DO N E S I A

-20-

KANTOR JASA PENlLAI PUBLIK (KJPP)

NERACA

3 1 DESEMBER 20xx DAN 20x l

(Dinyatakan dalam Rupial1)

Catatan 3 1 Desember 20xx

XXX

XXX - Pihal{ Yang Mempunyai Hubungan Istimewa XXX

Piutang Lain-lain

Pajak Dibayar di Muka

Uang Muka

Biaya Dibayar di Muka

. . . . . . . . . . . . (tambal1 sesuai kebutuhan)

Jumlal1 Aset Lancar

ASET TIDAK LAN CAR

Aset Tetap

Akumulasi depresiasi

Aset Lain-lain

. . . . . . . . . . . . ( tambal1 sesuai kebutuhan)

Jumlal1 Aset Tidal{ Lancar

Jumlah Aset

LIABILITAS DAN EKUITAS

LIABILITAS LANCAR

Hutang usal1a

Biaya yang masih harus dibayar

Hutang pajak

Hutang lain-lain


Jumlal1 - Liabilitas lancar

LIABILITAS TIDAK LANCAR

Liabilitas imbalan ke1ja


Jumlal1 - Liabilitas tidal{ lancar

Jumlal1 - Liabilitas

EKUITAS

Modal sal1run

Saldo Laba

Laba (rugi) talmn be1jalru1

. . . . . . . . . . . . (trunbal1 sesuai kebutuhru1)

Jumlal1 - Ekuitas

JUMLAH LJABILITAS DAN EKUITAS

Catatan :

XXX XXX

XXX XXX

XXX xxxx

XXX XXX

XXX XXX

XXX xxxx

xxxxx

XXX

XXX XXX XXX

XXX XXX

XXX

XXX

XXX

xxxx

XXX XXX

XXX XXX

xxxx

3 1 Desember 20xl

XXX

XXX X.:'CX

XX.'{ XXX

XXX XXX

XXX XXX.'{

XXX XXX

XXX XXX

XXX xxxx

xxxxx

XXX

XXX XXX

XXX

XXX XXX

XXX

XXX

XXX

xxxx

XXX )L'{X

XXX )L'{X

xxxx

xxxxx

Dalam hal KJPP mempunyai cabang, malca Laporan Keuangannya dikonsolidasikan dalam Laporan Keuangan KJPP.

Lampiran XVII. D . l 2


R E P U B L J I< I N DO N E S I A

-2 1 -

KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP)

LAPORAN LABA RUGI KOMPREHENSIF

UNTUK TAHUN-TAHUN YANG BERAKHIR PADA TANGGAL

3 1 DESEMBER 20xx DAN 20xl

Pendapatan

Pendapatan Jasa Penilaian

Pendapatru� Jasa Non Penilaian

Jumlal1 Pendapatru1

BEBAN POKOK PENJUALAN

Biaya Lru1gsung

Biaya Tidal( Lru1gsung

Jumlal1 Bebru1. Pokok Penjualru�

LABA KOTOR

BEBAN USAHA

BEBAN ADMINISTRASI DAN UMUM

Bebru1 Administrasi

Bebru1 Umum

Jumlal1 Bebru1 Administrasi dru1 Umum

PENDAPATAN/ (BEBAN) LAIN-LAIN

Pendapatru1 lain-lain

Pendapatan Bunga


Bebru1 lain-lain

Bebru1 Bunga

. . . . . . . . . . . . (tan1bah sesuai kebutuhru�)

Jumlal1 Pendapatru1 dru� Beban Lain-lain

LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK

Ta.ksirru1 Mru�faat (Bebru1) paj al( penghasilan

Bebru1 paj al(

Pqjal( Tru1gguhan

LABA (RUGI) - BERSIH SETELAH PAJAK

Catatan :

(Dinyatakan dalam Rupiah)

Catatan 3 1 Desember 20xx

XXX

XXX

xxxx

XXX

XXX

xxxx

xxxx

XXX

XXX

xxxx

XXX

XXX

XXX

XXX

xxxx

xxxxx

XXX

XXX

xxxxx

3 1 Desember 20x l

XXX

XXX

xxxx

XXX

XXX

xxxx

xxxx

XXX

XXX

xxxx

X. XX

XXX

XXX

XXX

xxxx

xxxxx

XXX

XXX

xxxxx

Dalam hal KJ PP mempunyai cabang, maka Laporan Keuangannya dikonsolidasikan clalam Laporan Keuangan KJPP.

M E N T E I� I I< E U A N G A N


-22-Lampiran XVII . D . 1 3

KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP)

A. Umum

CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

Per Tanggal 31 Desember 20xx

(Sesuaikan dengan kondisi yang sebenarnya)

KJPP xxx didirikan berdasarkan akta notaris dan j atau rzm Menteri Keuangan

nomor . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . dengan bidang jasa an tara lain . . . . . . . . dan seterusnya

B. Kebijakan Akuntansi

Ikhtisar kebij akan akuntansi utama yang dianut oleh KJPP . . . . . . . . . . adalah sebagai berikut :

a . Dasar Penyu sunan Laporan Keuangan

b. Periode Akuntansi

c . Pengakuan Pendapatan

d. Pembayaran Pajak-pajak

dan seterusnya

C . Penjelasan Catatan Laporan Keuangan

1 . Kas dan Setara Kas, terdiri dari :

a . Kas kecil sebesar Rp . . . .

b . B a n k X sebesar Rp . . . . . . . dan seterusnya.

2 . Piutang Usaha, terdiri dari :

a . Pihak ketiga sebesar R p . . . .

b . Pihak yang mempunyai hubungan istimewa sebesar R p . . . . . . . d a n seteru snya

3 . Asset Tetap terdiri dari:

4. Utang Usaha, terdiri dari :

5 . Utang paj ak, terdiri dari:

6. Liabilitas imbalan kerja, terdiri dari:

7. Modal

8. Setoran modal dari pemilik terdiri dari setoran rekan Penilai Pu blik sebesar . � . . :, dan

setoran rekan yang bukan penilai publik sebesar . . . . . . Dalam tahun berj alan, terjadi

penarikan modal (prive) dari rekan penilai publik sebesar . . . . . dan rekan yang bukan

penilai publik sebesar. . . . .

9 . Pendapatan Jasa

Pendapatan Kantor Jasa Penilai Publik (KJPP) merupakan gabungan antara Kantor Pusat,

Cabang dan Perwakilan .

Pendapatan Kantor Jasa Penilai Publik diperoleh dari :

a . Pendapatan Jasa Penilaian (sesuaikan dengan klasifikasi izin Penilai Publik di KJPP)

yang terdiri dari:

1 ) pendapatan jasa penilaian properti; dan f atau

2) pendapatan jasa penilaian bisnis.

b . Pendapatan Jasa N o n Penilaian yang terdiri dari :

1 ) Pengawasan Pembiayaan Proyek;

2) Studi Kelayakan Usaha;

3) . . . dan seterusnya (sesuaikan dengan jasa lain yang diberikan KJPP kepada

· pemberi tu gas) .

1 0 . Beban Operasi

Beban Operasi KJPP terdiri dari gaji rekan Penilai Publik sebesar . . . . . , gaji tenaga penilai

sebesar . . . . . , gaji tenaga ahli lainnya . . . . . , gaji tenaga administrasi . . . . . , gaji tenaga asing

. . . . . , dan biaya perjalanan dinas rekan sebesar . . . . . serta biaya perj alanan dinas tenaga

penilai sebesar . . . . . . dan seterusnya.

1 1 . Beban admini s trasi d an umum

M ENTE R ! KEUANGAN

R EP U B LII< I N D O N ES I A

- 2 3 -

D i d alam beban admin istrasi dan umu m , termasu k biaya d i dalamnya, biaya royalti atau

pun fee sebagai konsekuensi dilakukan kerjasama dengan Kantor Jasa Penilai Pu blik

asing.

1 2 . Paj a k Penghasilan Badan

Sebesar . . . merupakan taksiran pajak yang haru s dibayar pada tahun berj alan yang

dihasilkan dari pendapatan pemberian jasa penilaian dan jasa lainnya setelah d ikurangi

beban operasi dan beban administrasi dan umum .

. . . dan seteru snya


ttd .

MUHAMAD CHATIB B '\S RI

.. {.{- .

PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin ...

Documents

Transcript of PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin ...