PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin ...

of 110/110
MENT Eni i<EUANGAN nEPUDI< INDONESIA LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESI A NOM OR 1 0 1 I PMK 0 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin Penilai Publik. B. Formulir Permohonan Izin Penilai Publik. C. Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian . D. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi. E. Daftar Kegiatan Pendidikan Pro fesional Lanjutan.
  • date post

    12-Jan-2017
  • Category

    Documents

  • view

    283
  • download

    15

Embed Size (px)

Transcript of PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin ...

  • M E N T E n i i< E U A N G A N

    n E P U D LI I< I N DO N E S I A

    LAMPIRAN I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 1 0 1 I PMK 0 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK

    A. Surat Permohonan Izin Penilai Publik.

    B . Formulir Permohonan Izin Penilai Publik.

    C . Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian .

    D . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

    E . Daftar Kegiatan Pendidikan Profesional Lanjutan .

  • M E N T E H I I< F U I\ N G f\r\1

    l l E P U IJ L I I< I N D O N E S I I\

    - 2 -

    A . Surat Permohonan Izin Penilai Publik

    Nomor Lampiran Hal

    Satu berkas Permohonan Izin Penilai Publik

    Yth . Sekretaris Jenderal,

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas , bersama ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh izin Penilai Publik dengan klasifikasi bidang jasa Penilaian Properti Sederhana/ Penilaian Properti/ Penilaian Bisnis/ Penilaian Properti dan Bisnis*) .

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Pemohon,

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

    *) Caret yang tidak sesuai.

  • M E N T E n i K E U A N G A N

    n E P U I3 LI I< I N DO N E S I A - 3 -

    B . Formulir Permohonan Izin Penilai Publik

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

    SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK

    Klasifikasi Izin Penilai Publik yang Dimohonkan:

    D Penilai Properti Sederhana D Penilai Properti D Penilai Bisnis D Penilai Properti dan Bisnis

    I . Informasi Pemohon Izin

    1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Nomor Induk Kependudukan I I I I I I I I I I I I I 3 . Tempat dan Tanggal Lahir

    Tempat Lahir I I I I I I I I I I I I I Tanggal Lahir ITJ - ITJ - 1 I I I I

    tgl bln thn

    4 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I RT/RW : I I I Kelurahan I Kecamatim I Kota I Provinsi I Kode Pos

    5 . Telepon Rumah I I I I I - I I 6 . Handphone I I I I I I I 7 . E-mail : I I I I I I I 8 . Nomor Pokok Wajib Pajak ITJ . I I . o -9 . Keanggotaan Asosiasi : Nomor I I

    Berlaku s .d . : [I] - [I] - I I tgl bln thn

    I I . Informasi Pendidikan Pemohon Izin

    1 . Jurusan I I I 2 . Fakultas : I I I 3 . Universitas I Perguruan Tinggi I I I

    I I I Kota :

    4 . Tanggal Kelulusan ITJ - ITJ -tgl bln thn

    5 . Tanda Lulus Ujian Sertifikasi Nom or : I I I I I I I I I Penilai Tanggal : [IJ - DJ - 1 I I

    tgl bin thn

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I - I I I I

    I I I I I

    I I

  • M E N T E F1 1 1\ E U /\ N G /\ N

    H E P U I3 U I< I N DO N E S I A - 4 -

    III . Informasi Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian

    1 . Nama KJPP 'I '"1----.1 -,lr-r--.-1 -,1-.-.--.-.,.-...-.--.---.--.-.,.-,-,---,--,---,

    2 . Izin Usaha KJPP

    3 . Jabatan Terakhir pada KJPP

    4. Pengalaman Kerja

    a. Sebagai Penilai

    b . Sebagai Penyelia/ Ketua Tim

    5. Pekerjaan/ Jabatan Lainnya selain di KJPP

    6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja dari KJPP

    I I I I I I I KMK No.

    Tanggal

    I I I

    I I I thn

    Nomor

    Tanggal :

    tgl bln thn

    I I I I I I I I I s . d. l I I I

    thn

    I I l iam I I I I s .d . l tlm I I bam I I

    thn I I s. d . l

    I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I rn - rn - 1 I I 1gt-" thn

    Pemohon,

    I I I thn

    I thn

    I I I I I I I I I

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : ,-----'-- Surat Permohonan (Lampiran LA))

    '--- Daftar Pengalaman Penilaian (Lampiran I .C)

    _ Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran I .D)

    _ Fotokopi Ka.rtu Tanda Penduduk atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan

    _ Fotokopi ijazah _ Fotokopi tanda lulus Ujian Sertifikasi Penilai sesuai dengan permohonan izin yang diajukan _ Daftar Kegiatan PPL dalam 2 tahun terakhir apabila tanggal kelulusan USP telah melewati masa 2 talmn,

    paling sedikit 20 SKP bagi pennohonan izin Penilai Properti Sederhana, atau 40 SKP bagi permohonan izin Penilai Properti danfatau Bisnis, yang disertai dengan fotokopi sertifikat PPL (Lampiran I .E) 0Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai Publik yang masih berlaku atau surat keterangan keanggotaan dari Asosiasi Profesi Penilai Publik Surat keterangan pengalaman kerja dari Pemimpin/Pemimpin Rekan/ Rekan KJPP yang bersangkutan bekerja Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak

    2 (dua) lembar foto ukuran 4x6 , berwarna dan berlatar belakang meral1

  • M I: N TE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

    - 5 -

    C . Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian

    DAFTAR PENGALAMAN KERJA DI BIDANG PENILAIAN

    Nomor & Obj ek Jenis Tujuan

    Jabatan Lama Pekerj aan No . tanggal Laporan dalam

    Penilaian Penilaian Indu stri Penilaian

    Penilaian Hari Jam

    Jumlah

    Daftar pengalaman kerja wajib dilampirkan dengan fotokopi surat penugasan .

    Mengetahui, Pemimpinj Pemimpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    (tanda tangan dan cap)

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *) Coret yang tidak sesuai.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Pemohon,

    (tanda tangan)

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

  • M E N T E l ! I I< E U /\ N G /\ N FH=: P U L1 L I I< I N DO N E S I /\

    - 6 -

    D . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi

    SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI

    Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :

    Nama Lengkap

    Tempat/Tanggal Lahir

    Pekerjaan

    Alamat Tempat Tinggal

    Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin Penilai Publik adalah benar, dan saya tidak pernah dikenakan sanksi pencabutan izin Penilai Publik.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan izin Penilai Publik serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

    Yang membuat pernyataan,

    (meterai Rp 6 . 000 , -)

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

    . ' . ,:

  • M ENTERI KEUANGAN

    R EP U B L I I< I N DON ES IA

    - 7 -

    E . Daftar Kegiatan Pendidikan Profesional Lanjutan

    Daftar Kegiatan PPL Bagi Pemohon yang Telah Lulus USP Lebih dari 2 (Dua) Tahun

    Kegiatan PPL No . Judul PPL

    Tanggal Tern pat Penyelenggara

    Jumlah SKP

    Daftar kegiatan PPL waj ib dilampirkan dengan fotokopi sertifikat PPL.

    SKP

    MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

    ttd .

    MUHAMAD CHATIB B I\ SRI

    ENTERIAN

  • M E N T E ll l I< E UANGAN R E P U B LI I< I N DO N E S I A

    LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NoMoR 1 0 1 I PMK n 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENrLAI PUBLIK

    PERMOHONAN PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA PENILAI PUBLIK UNTUK SEMENTARA WAKTU

    A. Surat Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu .

    B . Formulir Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu .

    C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

  • M t:: N T E H I 1\ E U /\ N G /\N I I E I ' U U L I I\ I N DO N E S I A - 2 -

    A . Surat Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Semen tara Waktu

    Nomor Lampiran Hal

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu

    Yth . Sekretaris Jenderal u.p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk sementara waktu.

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Penilai :Publik,

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    h

  • M E N T E il l I< E U/\ N G /\ N ll E P U B LI I< I N D O N E S I A

    - 3 -

    B . Formulir Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

    SEKRETARIAT JENDERAL PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR PERMOHONAN PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA UNTUK SEMENTARA WAKTU

    I. Informasi Penilai Publik

    1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW : I Kelurahan : I I I I I I I I I Kecamatan : I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Provinsi I I I I I I I I I Kode Pos

    3 . Telepon : I I I I I - I I I I I I I I I I 4 . Alamat selama masa penghentian : I I I I I I I I I I I I I I

    pemberian j asa I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota I I I Provinsi I I I I Negara I I I I Kode Pos I I

    5 . Izin Penilai Publik Nom or OJ . OJ . I I I I I I KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I I

    tgl bin thn

    I I . Informasi KJPP U ilca ada)

    Hanya diisijika Penilai Publik yang bersangkutan memiliki KJPP saat mengajukan pennohonan 1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJPP : o . OJ . I I I I I I

    KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I I

    tgl . bin thn

    3 . Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin D Pemimpin Rekan 0 Rekan

  • III .

    IV.

    M E N T E il l 1\ E U A N G /\ N l l E P U IJ LI I\ I N DO N E S I A

    4 -

    Informasi Penghentian Pemberian Jasa Untuk Sementara Waktu

    1 . Alasan Penghentian Pemberian I Jasa 2 . Jangka Waktu Yang Dimohonkan CDTahun CD Bulan Surat Pernyataan

    1 . Surat Rekomendasi dari KJPP Nom or : I I I I I I I Tanggal CD - CD - I

    tgl bln

    2 . Surat Pernyataan dari Asosiasi Nomor I I I I I I I Profesi Tanggal : ITJ - CD - 1

    tgl bln

    I I I I I I

    thn

    I I I I I I

    tlm

    Penilai Publik,

    I I I I I I

    I I I I I I

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : Sum I. Pormnhnnon (Lampl= II .A) Surat Pernyataan Kebenaran Data dan lnformasi (Lampiran I I . C)

    Surat rekomendasi dari KJPP bagi Penilai Publik yang menjadi Rekim pada KJPP

    Surat pernyataan dari Asosiasi Profesi

    Diisi o leh pegawai Kementerian Keuangan Apakah Penilai Publik yang bersangkutan:

    1 . Sedang diperiksa oleh Sekretaris Jenderal DYa Onctak 2 . Sedang diadukan oleh pihak lain yang layak

    ditindaklanjuti : DYa DTidak 3 . Sedang menjalani kewajiban yang harus

    dilakukan berdasarkan rekomendasi

    Sekretaris J end era! OYa DTidak 4. Sedang dikenai sanksi pembekuan izin OYa DTidak

    I I I I

    I I I

  • M ENTER! KEUANGAN

    R EP U B LI I< I N DON ESIA

    - 5 -C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi

    SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI

    Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :

    Nama Lengkap

    Tempatj Tanggal Lahir

    Alamat Tempat Tinggal

    Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk semen tara waktu adalah benar.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Yang membuat pernyataan,

    (meterai Rp 6 . 000, -)

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

    ttd .

    MUHAMAD CHATIB B '\SRI

  • M E N T E il i i< E U J\ N G J\ N R E F' U R LI I< I N DO N E S I A

    LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    PERMOHONAN PEMBERIAN JASA KEMBALI SEBELUM BERAKHIRNYA MASA PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA PENILAI PUBLIK

    UNTUK SEMENTARA WAKTU

    A . Surat Permohonan Pemberian Jasa Kembali .

    B . Formulir Permohonan Pemberian Jasa Kembali .

    C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan lnformasi .

  • M U\J T E i l l 1\[ LJ /\NG/\N F! E I-' U I3 L. I I\ I N DO N E S I A - 2 -

    A. Surat Permohonan Pemberian Jasa Kern bali

    Nomor Lamp iran Hal

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

    Satu berkas Permohonan Pemberian Jasa Kembali Sebelum Berakhirnya Masa Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu

    Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

    J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan pemberian jasa kembali sebelum berakhirnya masa penghentian pemberian j asa Penilai Publik untuk sementara waktu .

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Penilai Publik,

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

  • M E N T E il l I< E U /\ N G /\ N ll E f' lJ 8 LJ I< I N DO N E S I A

    - 3 -B . Formulir Permohonan Pemberian Jasa Kembali

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR PERMOHONAN PEMBERIAN JASA KEMBALI SEBELUM BERAKHIRNYA MASA PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA UNTUK SEMENTARA WAKTU

    I. Informasi Penilai Pu blik

    1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    RT/ RW : I I Kelurahan I I I I I I I Kecamatan : I I I I I I I Kota : I I I I I I I Provinsi I I I I I I I Kode Pos :

    3 . Telepon / Handphone : I I I I I - I I I I I I I I 4 . Izin Penilai Pu blik Nom or CIJ . CIJ . I I I I I I

    KMK No. : I I I I I I I I I I I I I I Tanggal [l] - CIJ - 1 I I I I

    tgl bin thn

    I I . Informasi KJPP (jika ada)

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJPP O . CD . I I I I I I

    KMK No. : I I I I I I I I I I I I I I Tanggal [l] - CIJ - 1 I I I I

    tgl bin thn

    I I I I I I I I I

    I I I

    3 . Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin 0 Pemimpin Rekan 0 Rekan III. Surat Persetujuan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu

    1 . Surat Persetujuan : Nom or : I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal : [l] - CIJ - 1 I I I I

    tgl bin thn

    2 . Jangka Waktu : [l]Tahun [I] Bulan 3 . Tanggal Berakhir [I] - [I] - [I]

    tgl bin thn

    Penilai Publik,

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : Sucat Po.=ohon= fL=pic= ITLAI Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran III. C)

    Fotokopi sertifikat telah mengikuti PPL selama 1 (satu) tahun teralchir Fotokopi KTP atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-unclangan

    Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai yang masih berlalru

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I

    I I

  • M ENTERI I
  • M E N T E R I K E U A N G A N

    R E P U B LI I< I N DO N E S I A

    LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI PENILAI PUBLIK

    A. Surat Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik.

    B . Formulir Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik.

    C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

  • M lc N T E il l 1\ E U A N G /\ N H E P U I3 L I I< I N DO N E S I A

    - 2 -

    A . Surat Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik

    Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

    J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Penilai Publik.

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Penilai Publik,

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

  • M E N T E il i i< E U A N G A N ll E P U B LI I< I N DO N E S I A

    - 3 -B . Formulir Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

    SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULI R PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI PENILAI PUBLI K

    I . Informasi Penilai Publik

    1 . Nama Lengkap (tanpa gelar) I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I I Kecarnatan I I I Kota I I I Provinsi : I I I I Kode Pos I

    3 . Teleponl Handphone I I I I I - I I I I I 4 . Izin Penilai Publik : Nomor OJ . OJ . I I I I

    KMK No. I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I tgl bin hn

    I I . Informasi KJPP (j ika ada)

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW 1 I Kelurahan I I I Kecarnatan I I I I Kota I I I I Provinsi I I I I Kode Pos

    3 . Telepon I I I I I - I I I I I 4 . Faksimile I I I I I - I I I I I 5 . Izin Usaha KJPP o . ITJ . I

    KMK No. I I I I I I I Tanggal OJ - ITJ - 1 I I I I

    tgl bin thn 6 . Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin 0 Pemimpin Rekan

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I 0 Rekan

  • III .

    M E N T E H I I< E U /\ N G /\ N RI:: P LJ U LI I< I N DO N E S I A

    - 4 -

    Surat Pernyataan

    1 . Surat persetujuan pengunduran Nom or I I I I I I I I I I I I I I I diri dari seluruh Rekan KJPP Tanggal DJ - DJ - 1 I I I I

    tgl bln thn

    2 . Surat pernyataan penyelesaian Nom or I I I I I I I I I I I I I I I perikatan profesional Tanggal DJ - DJ - 1 I I I I

    tgl bln thn

    Penilai Pu blik,

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini: Surat Pengantar (Lampiran IV.A) Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran IV. C)

    Surat persetujuan pengunduran diri yang ditandatangani oleh seluruh Rekan bagi Penilai Publik

    yang memiliki KJPP berbentuk persekutuan perdata atau firma

    I

    I

    Osurat pernyataan yang ditandatangani oleh Penilai Publik mengenai penyelesaian perikatan profesional antara Penilai Publik dengan kliennya nAsli surat izin Penilai Publik 0Asli surat izin KJPP bagi Penilai Publik yang memiliki KJPP berbentuk perseorangan

    Diisi oleh pegawai Kementerian Keuangan:

    1 . 2 .

    3 .

    4

    Sedang diperiksa oleh Sekretruis Jenderal

    Sedang diadukan oleh pihal{ lain yang layak

    ditindaldanju ti

    Sedang menjalat1i kewajiban yru1g harus

    dilakukru1 berdasrukan rekomendasi

    Sekretaris Jenderal

    Sedru1g dikenai sanksi pembekuan izin

    : Ova 0Tidak : Ova 0Tidak

    : Ova 0Tidal{ Ova 0Tidak

    >:_.

    I I

    I I

  • M ENTERI KEUANGAN

    R EP U B LI I< I N DONESIA

    - 5 -

    C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi

    SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI

    Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :

    Nama Lengkap

    TempatjTanggal Lahir

    Alamat Tempat Tinggal

    Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai Penilai Publik, dan bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan pengunduran diri Penilai Publik adalah benar.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Yang membuat pernyataan,

    (meterai Rp 6 . 000 , -)

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

    ttd .

    MUHAMAD CHATIB B I\SRI

  • M E NT E R I K E UA N G A N

    R E P U B L I K I N DO N E S I A

    LAMPIRAN V PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    PERMOHONAN IZIN USAHA KJPP

    A . Surat Permohonan Izin Usaha KJPP.

    B . Formulir Permohonan Izin Usaha KJPP.

    C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

  • M E N T E R I I< E U A N G A N R E P U B L I K I N D O N E S I A - 2 -

    A . Surat Permohonan Izin U saha KJPP

    Nomor Lampiran Hal

    Satu berkas Permohonan Izin U saha KJPP

    Yth . Sekretaris Jenderal,

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha KJPP berbentuk badan usaha Perseorangan / Persekutuan Perdata/ Firma*) .

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *) Caret yang tidak sesuai.

  • M E N T E R I K E U A N G A N

    R E P U B L I I< I N DO N E S I A

    - 3 -

    B . Formulir Permohonan Izin Usaha KJPP

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA KJPP

    Bentuk Badan Usaha KJPP yang Dimohonkan D Perseorangan D Persekutuan Perdata 0 Firma I. Informasi Pemimpin / Pemimpin Rekan KJPP

    1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I I Kelurahan I I I Kecamatan I I I Kota : I I I I Provinsi : I I I I I Kode Pos : I I I I

    3 . Izin Penilai Pu blik Nom or : CD . CD . 1 I KMK No. : I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - I I

    tgl bln tim 4 . Keanggotaan Asosiasi Nomor : I I I I I I I I

    : ITJ - CD - 1 I tgl bln thn

    I I . Informasi KJPP

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I ; Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota : I I I Provinsi : I I Kode Pos : I I

    3 . Telepon I I I - I I I 4 . Faksimile I I I - I I I 5 . E-mail II I I I I 6 . Website I I I I I I 7 . Nomor Pokok Waiib Paiak [I] . I . 0 -8 . Status Kantor : 0 Milik se diri 0 Sewa Luas

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I . I

    I I m2

  • I I I . Informasi Rekan KJPP U ika ada)

    M E N TE R I f< E U A N G A N

    Fl E P U B L I I< I N DO N E S I A

    - 4 -

    Dalam hal Rekan KJPP leb ih dari 1 (satu) orang, infomwsi Rekan KJPP dibuat di /embar terpisah.

    1 . Jumlah Rekan KJPP

    2 . Perj anjian Kerj a S arna

    3 . Nama Rekan

    4 . Nomor Induk Kependudukan 5 . Alamat Tempat Tinggal

    6 . Telepon / Ha ndphone 7 . E-ma il 8 . Izin Penilai Publik

    9 . Keanggotaan Asosiasi

    N. Informasi Pegawai Tetap KJPP

    1 . Jumlal1. Pe gawai Tetap

    2 . Pe ndidikan Pegawai Tetap

    *) Caret yang tidak sesuai

    I I

    []] Penilai Publik CD Non Penilai Publik Nom or : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai : OJ - [l] - 1 I I I I

    tgi bin thn

    I I I I I I I I I I I I I I I

    I I RT/ RW I Ke iurahan I I I Kecam atan I I I I Kota I I I I I I I I Provinsi I I I I I I I I I Kode Pos : I I I

    I I I I - 1 I I I I I I I I I

    Nom or

    KMK No . .

    Tanggai

    Nom or

    Be rlaku s .d.

    I I I I I I I I I :OJ . OJ . I I I : I I I I I I I I I I I I I I I : OJ - [l] - 1 I I I I

    tgi bin thn

    : I I I I I I I I I I I I I I I I I TTl - fil - l I I I I thn I I I I orang L[J orang Di l l , iuius pendiclikan dasar pen i iai an : OJ orang L[J orang S l , iuius pencliclikan dasar pen i ia ian : OJ orang OJ orang berpe ncliclikan iai nnya

    Pemimpin / Pemimpin Rekan*)

    KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

  • M E N T E R I K E U A N G A N

    R E P U B L I I< I N D O N E S I A

    - 5 -

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : -_ Surat Permohonan (Lampiran V.A)) _ Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran V. C) _ Fotokopi surat izin Penilai Publik Pemimpin KJPP _ Fotokopi KTP Pemimpin KJPP atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan _ Daftar pegawai tetap dan fotokopi KTP-nya f---

    Fotokopi ijazah dan surat tanda lulus pendidikan dasar penilaian pegawai tetap

    t--Surat pengangkatan pegawai tetap KJPP

    I-Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak KJPP

    I-Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai bagi Pemimpin KJPP

    r-Fotokopi tanda bukti domisili usaha

    r-Fotokopi tanda bukti kepemilil(an atau sewa kantor dan denah ruangan KJPP

    r- Foto tampak depan dan ruangan kantor KJPP

    1- Dolrumen sistem pangkalan data Penilaian _ Dolrumen Sistem Pengendalian Mutu Bagi Permohonan Izin KJPP Berbentuk Persekutuan Perdata atau Firma, ditambahkan:

    Fotokopi surat izin Penilai Publik seluruh Rekan KJPP

    Fotokopi Kartu Tanda Penduduk seluruh Rekan KJPP

    Fotokopi al(ta perjanjian ke1jasama KJPP yang disahkan oleh notaris

    Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai seluruh Rekan KJPP

  • M ENTERI I
  • M E NT E Fl l I< E U /\ N G /\ N Fl E P U B L I I( I N DO N E S I A

    LAMPIRAN VI PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    LAPORAN TENAGA AHLI ASING

    A . Surat Laporan Tenaga Ahli Asing.

    B . Formulir Laporan Tenaga Ahli Asing.

  • M E N T E H I I< E U/\ N G /\ N H E P U D U I< I N DO N E S I /\

    -2-

    A. Surat Laporan Tenaga Ahli Asing

    [Kop Surat KJPP]

    Nomor Lampiran Hal

    Satu berkas Laporan Tenaga Ahli Asing

    Yth . Sekretaris Jenderal,

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami menyampaikan laporan mempekerjakanj memberhentikan*) tenaga ahli as1ng pada l(JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan teriina kasih .

    Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *) caret yang tidalc sesuai.

  • M E N TER I I< E UA N G A N rl E P U 3 U I< I N DO N E S I A

    - 3 -

    B . Formulir Laporan Tenaga Ahli Asing

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

    S EKRETARIAT JEND ERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FO RMULIR LAPORAN TENAGA AHLI A S IN G

    I . Informasi KJPP

    1 . Nama KJPP I I I I I I I

    2 . Alamat KJPP I I I I RT/ RW I Ke lurahan

    Ke cam atan

    Kat a

    Provins i I Kode Pas

    3 . Izin Usah a KJPP o . ITJ KMK No. I I I I Tanggal :CTI - LD - 1 I

    tgl bin thn

    II . Informasi Ten aga Ahli Asing yang Dipekerj akan / Diberhentikan*)

    I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I

    Dalam hal jumla h tenaga ahli asing lebih dari 1 (sam) orang, informasi dibuat di lembar terpisah

    1 . Nama Ten aga Ahli (tanpa gelar)

    2 . Tempat Lahir Tanggal Lahir

    3 . Nomor Iden titas 4 . Kewargan e garaan 5 . Alamat Te mpat Tinggal

    di Indone sia

    6 . Nomor Izin Kerj a Te naga Asing I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I - [J:J - I I

    g n tFin

    I I I I I I I I I I I I

    RT/ RW I I Ke lurahan : I I Kecam atan : I I Kat a : I I Provinsi : I I Kode Pas : I I

    I I I I I I ITJ - ITJ - I tgl bin thn

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ; I I

    I I I I I I I I

    I I I I I I I

    I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    d

  • 7 . K e ah l i an

    8 . Re ncan a Ke1j a S ama (Bidan g Penilai an dan / atau

    J asa Lainnya

    9 . J an gka Waktu Pe nu gasan Pada KJ PP

    *) Caret yang tidalc sesuai

    M ENTERI I

  • M E N T E Fl l I< E U I\ N G I\ N n E P LJ O LI I< I N DO N E S I A

    LAMPIRAN Vll PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN CABANG KJPP

    A. Surat Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP.

    B. Formulir Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP.

    C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

  • M E N T E FU I< E U A N G A N H E P U U LI I< I N DO N E S I A

    - 2 -

    A . Surat Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP

    Nomor Lamp iran Hal

    [Kop Surat KJPP] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Yth . Sekretaris Jenderal , u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

    J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan 1zm pembukaan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provii1si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Pemimpin Rekan, KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

  • M E N T E il l I< E UA N G A N ll E P U 13 LI I< 1 1\J O O t-.J E S I A

    - 3 -

    B . Formulir Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN CABANG KJPP

    I. Informasi Pemimpin Cabang KJPP

    1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I

    I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I Kecamatan : I I I I Kota : I I I Provinsi : I I I Kode Pos : I

    3 . Telepon l Handvhone I I I I I - I 4 . E-mail : I I I I I I 5 . Izin Penilai Publik Nom or : CD . CD .

    KMK No. : I I I I I I Tanggal : CD - CD -

    tgl bin thn 6 . Surat Penunjukan Sebagai Nom or I I I I I I I I I

    Pemimpin Cabang Tanggal CD - CD - I I I tgl bin thn

    II. Informasi KJPP

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Izin Usaha KJPP o . ITJ . I I I I I I KMK No. : I I I I I I I I I I Tanggal : [I] - [IJ - 1 I I I

    tgl bin thn

    III . Informasi Kantor Cabang KJPP

    1 . Alamat Cabang KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW : I I I Kelurahan I I I Kecamatan I I I Kota I I I Provinsi I I I I Kode Pos I I

    2 . Telepon I I I I I - I I I I I I I 3 . Faksimile I I I I I - I I I I I I I 4 . E-mail I I I I I - I I I I I I I 5 . Status Kantor 0 Milik sendiri O sewa Luas

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I 1m2

  • M L: N T E F! I I < E U /\ N G /\ N ll E P U IJ I .. I I< I N DO N E S I A

    - 4 -

    IV. Informasi Pegawai Tetap Cabang KJPP

    1 . Jumlah Pegawai Tetap L-'--'---'1 orang 2 . Pendidikan Pegawai Tetap o=]orang Dill , lulus pendidikan dasar penilaian: C[J orang

    o=] orang S l , lulus pendidikan dasar penilaian: [I] orang o=J orang berpendidilmn lainnya

    Pemimpin Rekan, KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : Surat Pennohonan (Lampiran VILA) Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran VII . C)

    Surat persetujuan dari seluruh Rekan KJPP mengenai penunjukan salah satu Rekan Penilai Publik

    ,---menjadi Pemimpin Cabang KJPP

    f--- Fotokopi surat izin usal1a KJPP f--- Fotokopi izin Penilai Publik Pemimpin Cabang t--- Fotokopi KTP Pemimpin Cabang atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan f--- Daftar pegawai tetap dan fotokopi Kartu Tanda Pendudulmya f--- Fotokopi ijazah dan surat tanda lulus pendidikan dasar penilaian pegawai tetap f--- Surat pengangkatan pegawai tetap Cabang KJPP

    Fotokopi tanda bukti kepemilikan a tau sewa kantor dan denal1 ruangan Cabang KJPP t--- . f--- Fotokopi tanda bukti domisili u sal1a Cabang KJPP Foto tampa!{ depan dan ruangan kantor Cabang KJPP

    '---- Dokumen sistem pangkalan data Penilaian

  • M ENTER! I
  • M E NT E R I K E U AN G A N

    R E P U B L I K I N DO N E S I A

    LAMP!RAN VIII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR PERWAKILAN

    A . Surat Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan .

    B . Formulir Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan .

    C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

  • M E N T E ii i K E U A N G A N

    li E P U B L I I< I N D O N E S I A

    - 2 -

    A. Surat Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan

    [Kop Surat KJPP]

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan

    KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Yth . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan pembukaan Kantor Perwakilan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

    Pemimpin/ Pemimpin Rekan *) , l{JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *) caret yang tidak sesuai.

  • M E N T E R I K E U A N G A N

    R E P U B L I K I N D O N E S I A

    - 3 -

    B . Forrnulir Perrnohonan Pernbukaan Kantor Perwakilan

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

    SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR PERWAKILAN

    I. Informasi Penilai Publik Pengendali Kantor Perwakilan

    1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW : I I Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota : I I Provinsi : I I Kode Pos : I I I

    3 . Teleponl Handphone I I I I I - I I I I I I I I I I I 4 . Izin Penilai Publik Nomor : CD . co . I I I I I

    KMK No.

    Tanggal : CD- co- I I I I I tgl bin thn

    5 . Pengendali Kantor Perwakilan ke- D I I . Informasi KJPP

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I I I Kelurahan : I I I Kecamatan : I I I I Kota : I I I I Provinsi : I I I I Kode Pos : I I I I

    3 . Izin U saha KJPP o . CD I KMK No. : I I I I I I Tanggal : - [} I I I I I Uin

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I

    I I I I I I I

    I I I

    I I I

    I I I I I I I I I I I I I I

  • M E N T E R I I\ E U A N G A N

    R E P U B L I I< I N D O N E S I A

    - 4 -

    I I I . Informasi Penanggung Jawab Kantor Perwakilan

    1 . Nama Lengkap r-r-.----,---.-rl--r---,---..-,-.,--ro-r-.---.-..,-..,.-,--, 2 . Alamat Tempat Tinggal

    3 . Telepon Rumah 4 . Handphone 5 . E-mail

    6 . Jenjang Pendidikan

    FakultasfJurusan

    Universitas/ Perguruan Tinggi

    7. Keanggotaan Asosiasi

    8. Surat Pengangkatan Sebagai Pegawai Tetap KJPP

    IV. Informasi Kantor Perwakilan

    1 . Alamat Kantor Perwakilan

    2 . Telepon 3. Faksimile 4. Status Kantor

    I

    Kode Pos

    I - I I - I

    Oo-m D S- 1 DLainnya: . . . . . . . . . . . (sebutkan)

    Nomor

    Berlaku s .d . : []]- []] - I.__,__...__..__. Nom or

    Tanggal

    tgl

    I I I I

    bin thn

    RT /RW :=1 =:=:;:::::l/----.....---.-.,....-,r-r----.-ro Kelurahan : :::1 :;=:;=:::::1 =:;::;=::;::=;::=::==:::=:=::=:==:;:=:= Kecamatan : I Kota : I Provinsi : :::1 :;=:;=:::==__L_L_..J__J__!_....L_.J._L....JL-L.........J Kode Pos : I I I I I 1 -1 -.. I I I I I -Ll .........JLI II DMilik sendiri O sewa Luas I I I I 1m2

    5 . Jumlah Kantor Perwakilan ke o=J

  • M E N T E R ! I< E U A N G A N

    R E P U B U I< I N DO N E S I A -5-

    V. Informasi Pegawai Kantor Perwakilan

    1 . Jumlah Pegawai 2 . Jumlah Pegawai yang telah

    mengikuti pendidikan penilaian

    *) Caret yang tidak sesuai.

    '-L....J'-'1 orang 1-J'--JL---JI orang

    Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) ,

    KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :

    ,---f--- Surat Pengantar (Lampiran VIlLA)

    Surat Pemyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran VIII. C) f---f---

    Fotokopi surat izin usaha KJPP

    1- Fotokopi KTP penanggung jawab Kantor Perwakilan 1- Fotolmpi KTP pegawai Kantor Perwakilan

    1-Fotokopi ijazah D-III atau setara penanggung jawab Kantor Perwakilan

    1--- Fotokopi tanda bukti kelulusan pendidikan penilaian tingkat dasar penanggung jawab Kantor Perwakilan

    1--Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai penanggung jawab Kantor Perwakilan

    1--- Surat pengangkatan penanggung jawab Kantor Perwaldlan sebagai pegawai tetap KJPP _ Surat pengangkatan pegawai Kantor Perwaldlan sebagai pegawai tetap KJPP ,---- Surat persetujuan pembukaan Kantor Perwaldlan yang ditandatangani seluruh Rekan KJPP _ Fotokopi Tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor dan denah ruangan Kantor Perwakilan _ Fotokopi Tanda bukti domisili usaha Kantor Perwaldlan _ Foto tampa!{ depan dan ruangan Kantor Perwakilan _ 1 (satu) lembar foto 4x6 penanggung jawab Kantor Perwaldlan, berwarna dan berlatar belakang merah

  • M ENTE R I I
  • M E N TE R I K E UA N G A N

    R E P U B L I K I N DO N E S I A

    LAMPIRAN IX PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    PERMOHONAN PENUTUPAN KJPP

    A. Surat Permohonan Penutupan KJPP.

    B . Formulir Permohonan Penutupan KJPP .

  • M E N T E R ! I
  • M E NT E R I I< E U A N G A N

    R E P U B L I I< I N D O N E S I A

    -3-

    B . Formulir Permohonan Penutupan KJPP

    K EMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA

    S EKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FO RMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN KJPP

    I. Informasi Pemimpin / Pe mimpin Rekan KJPP

    1 . N ama Le n gkap I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I

    RT/ RW I I I Ke iurahan

    = I I Kecamatan = I I I Kota

    = I I I Provinsi = I I I Kode Pos : I

    3 . Izin Pe nilai Pu blik Nom or : [[] . ITJ I I I KMK No . : I I I I I I I I I Tanggai :[[J - [[J - 1 I I

    tgi bin thn

    II. Informasi KJPP

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I 2 . Alamat KJPP I I I I I . I I I I

    I I I I I I I I I RT/ RW ! I I Ke iurahan I Kecamatan I Kota : I I Provinsi

    : I I Kode Pos : I

    3 . Telepon I I I I I - 1 I I I 4 . Fal{simile I I I I I - 1 I I I I 5 . Izin Usah a KJPP o . co - I I

    KMK No. : I I I I I Tanggai :[[J - [[J - 1 I I

    tgi bin thn

    I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

  • 6 . Bentuk B adan Usaha KJPP

    7. Surat pernyataan penutupan

    KJPP

    8. Surat penyelesaian perikatan profe sional KJPP dengan klien

    9. Jumlah Cabang KJPP 1 0 . Jumlah Kantor Perwakilan

    *) Coret yang tidal{ sesuai .

    M ENTE R ! KEUANGAN

    R EPUBLI I< I N D O N ES IA

    - 4 -

    DPerseorangan OPersekutuan Perdata DFirma Nom or : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - I I I I I

    tgl bin tlm

    Nomor I I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal [TI - CD - I I I I I

    tgl bln thn

    [I] Kantor [I] Kantor

    Pemimpin / Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : Surat Pengantar (Lampiran IX.A) Surat pernyataan penutupan KJPP yang ditandatangani Pemimpin KJPP bagi KJPP Perseorangan

    Surat pernyataan penutupan KJPP yang ditandatangani seluruh Rekan KJPP bagi KJPP persekutuan penlata

    atau firma O surat pernyataan tentang penyelesaian perikatan antara KJPP dengan kliennya yang ditandatangani Pemimpin KJPP b agi KJPP Perseorangan O surat pernyataan tentang penyelesaian perikatan antrua KJPP dengru1 kliennya yang ditru1clatangru1i seluruh Rekru1 KJPP bagi KJPP p ersekuturu1 perdata atau firma Asli surat izin usal1a KJPP Asli surat izin p embukaan Cabang KJPP dru1 surat persetujuru1 pembukaan Kantor Penvaldlan j ika ada

    Laporru1 talmnru1 KJPP dalrun bentuk tercetak (hard copy) dru1 sistem aplikasi ( soft copy)

    MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

    ttd .

    MUHAMAD CHATIB B '\SRI

  • M E N T E Fl l I
  • M E N T L:: I l l 1\ E U /\ N G /\ N n i::I' U U L I I \ I N D O N e S I A

    - 2 -

    A . Surat Permohonan Penutupan Cabang KJPP

    [Kop Surat KJPP}

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Permohonan Penutupan Cabang KJPP

    Yth . Sekretaris Jenderal , u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

    J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provinsi

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Pemimpin Rekan, KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

  • M E N T E il l I< E U /\ N G /\ N ll E P U il L I I< I N D O N F: S I /\

    - 3 -B . Formulir Permohonan Penutupan Cabang KJPP

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN CABANG KJPP

    I. Informasi Pemimpin Rekan KJPP

    1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Penilai Publik : Nomor : CD . [I] . I I I

    KMK No. : I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - 1 I I

    tgl bln thn

    I I . Informasi Pemimpin Cabang KJPP

    1 . Nama Lengkap I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal : I I I I I I I

    I I I I I I I RT/ RW : I Kelurahan I Kecamatan : I Kota I Provinsi : I Kode Pos :

    3 . Izin Penilai Pu blik Nomor : [IJ . [TI . I I I KMK No. : I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - 1 I I

    tgl bln thn

    III . Informasi KJPP

    1 . Nama KJPP : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Izin Usaha KJPP : D . ITJ . I I I I I I KMK No . : I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - 1 I I

    tgl bln thn

    IV. Informasi Cabang KJPP

    1 . Alamat I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I Kelurahan I Kecamatan I Kota I Provinsi I Kode Pos

    2 . Telepon : I I I I I - I I I 3 . Faksimile I I I I I - I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I ' I I I I I I I I I I

  • 4 . Izin Pembukaan Cabang KJPP

    5 . Surat penutupan Cabang KJPP

    6 . Surat penyelesaian perikatan profesional Cabang KJPP

    dengan kliennya

    M ENTER I I

  • LAMP!RAN XI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4

    M E N T E R I K E UA N G J\ N

    R E P U B L I K I N DO N E S I A

    TENTANG PENILAI PUBLIK

    PERMOHONAN PENUTUPAN KANTOR PERWAKILAN

    A. Surat Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan .

    B . Formulir Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan .

    h

  • M E NT E H I I< E U A N G A N

    H E P U B L I I< I N DO N E S I A

    -2 -

    A. Surat Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan

    [Kop Surat KJPP]

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

    Satu berkas Nom or Lampiran Hal Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan

    Yth . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan Kantor Perwakilan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami s.ampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *} caret yang tidak sesuai.

  • M E NTE R I K E UANGAN

    R E P U B L I I< I N DO N E S I A

    -3 -

    B . Formulir Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA

    S EKRETARIAT JEND ERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN KANTOR PERWAKILAN

    I . Informasi Penanggung J awab Kantor Perwakilan

    1 . Nama Lengkap I I I I I 2 . Alam at Tempat Tin ggal I I I I I

    RT/ RW

    Ke luraha:n

    Kecam atan

    Kota

    Provinsi

    Kode Pos

    II. Informasi KJPP

    1 . Nama KJ PP I I I I I 2 . Izin Usaha KJPP o . ITJ

    KMK No.

    Tanggal

    III . Informasi Kantor Perwaldlan yang Ditutup

    1 . Alamat Kantor Pe rwakilan I I I I I RT/ RW

    Ke lurahan

    Kecamatan

    Kota

    Provinsi

    Kode Pos

    I I I

    I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I - I I I I I I : I I I I I I I : ITJ - DJ - 1

    tgl bin

    I I I ; I

    : I I I

    I I I

    I

    I I thn

    I

    2 . Te lepon I I I I I - 1 I I I I 3 . Surat Perse tuj u an Pembukaan Nom or

    Kantor Pe rwakilan Tanggal

    : I I I I I : - - I I tg n tfin

    I I I I I I

    I I I I

    I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I

    I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

  • M ENTER ! J
  • M E N T E R I K E U A N GAN

    R E P U B L I K I N DO N E S I A

    LAMPIRAN XII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 Q 1 1 P MK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    PERMOHONAN PERSETUJUAN KERJASAMA DENGAN KJPPA

    A. Surat Permohonan Persetujuan Kerjasama dengan KJPPA.

    B . Formulir Permohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA.

    C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

  • M E N T E !l i i\ E U A N G A N

    I E P U B L i f< I N D O N E S I A - 2 -

    A . Surat Perrnohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA

    [Kop Surat KJPPJ

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Nornor Lamp iran Hal Perrnohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA

    Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pernbinaan Akuntan dan

    J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersarna ini karni rnengajukan perrnohonan persetujuan rnelakukan kerja sarna di bidang j asa Penilaian dengan KJPPA . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Berkenaan dengan hal tersebut, karni sarnpaikan Forrnulir Perrnohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokurnen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, karni ucapkan terirna kasih .

    Pernirnpin/ Pernirnpin Rekan*) ,

    KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nornor Izin :

    *) caret yang tidak sesuai.

  • M E NTE R I K E UA N G A N

    R E P U B L I I< I N DO N E S I A

    -3-

    B . Formulir Permohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN KERJA SAMA DENGAN KJPPA

    I. Informasi KJPP

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Izin U saha KJPP D . []] . I I KMK No. I I I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I I I I

    tgl bin thn

    II . Informasi KJPPA

    1 . Nama KJPPA I I I I I I I I I I

    2 . Alamat KJPPA I I I I I I I

    (ota I I I I Negara I

    3 . Telepon I I I I ' I 4 . Faksimile I I I I I I 5 . Website I I I I I I 6 . E-mail : I I I I I I I I

    III . Informasi Pihak Yang Melakukan Perjanjian Kerja Sarna

    1 . Perjanjian Kerja Sarna Nom or : I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I I I I

    tgl bin thn

    2 . Penandatangan dari KJPP Nama I I I I I I I I I I I I I I I I Jabatan : I I I I I I I I I I I I I I I I

    3 . Penandatangan dari KJPPA Nama I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I

    I

    I I

    I

    I I

    I I I I I I

    Jabatan : I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I

  • 4 . Rencana Program (Bidang Penilaian dan/ atau

    J asa Lainnya)

    M E N T E R I KEUANGAN R E P U B L I I< I N DO N E S I A

    -4-

    a. Bantuan Teknis

    NO Jenis Kegiatan

    1

    2

    b. Alih Pengetahuan

    NO Topik

    1

    2

    Objek Lokasi

    Tern pat SKP

    Pemimpin/ Pemimpin Rekan* ) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:

    *) Coret yang tidak sesuai .

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :

    Surat Pengantar (Lampiran XII .A)

    Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran XII . C)

    Profil KJPPA Fotokopi perj anjian kerja sama KJPP dengan KJPPA yang disahkan Notaris

  • M ENTERI KEUANGAN R EP U 9 LI I< I N DONESIA

    -5-

    C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi

    [Kop Surat KJPP]

    SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI

    Saya yang bertanda tangan di bawah 1 m :

    Nama Lengkap

    TempatjTanggal Lahir

    Alamat Tempat Tinggal

    Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam permohonan persetujuan melakukan kerja sama di bidang jasa Penilaian dengan KJPPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . adalah benar .

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai pembatalan persetujuan melakukan kerj a sama d i bidang jasa Penilaian dengan KJPPA dan mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

    *) caret yang tidalc sesuai.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Yang membuat pernyataan,

    Pemimpin/ Pemimpin Rekan *) I

  • . '

  • M E NTE R I K E UA N G A N

    R E P U B L I I< I N DO N E S I A

    LAMPIRAN XIII PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / P MK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    LAPORAN BERAKHIRNYA KERJA SAMA DENGAN KJPPA

    A. Surat Laporan Berakhirnya Kerja Sarna dengan KJPPA.

    B . Forrnulir Laporan Berakhirnya Kerja Sarna dengan KJPPA .

  • M E NTE H I K E U A N G A N

    R E P U B L I K I N DO N E S I A

    - 2 -

    A. Surat Laporan Berakhirnya Kerj a Sarna dengan KJPPA

    [Kop Surat KJPP] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Nornor Larnpiran Hal Laporan Berakhirnya Kerja Sarna dengan KJPPA

    Yth . Sekretaris Jenderal, u . p . Kepala Pusat Pernbinaan Akuntan dan

    J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas , bersarna ini karni rnengajukan laporan berakhirnya kerja sarna dengan KJPPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Berkenaan dengan hal tersebut, karni sarnpaikan Forrnulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokurnen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, karni ucapkan terirna kasih .

    Pernirnpin/ Pernirnpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nornor Izin :

    *) caret yang tidalc sesuai.

  • M ENTER! KEUANGAN REPUBLI I< INDONESIA

    -3-

    B . Formulir Laporan B erakhirnya Ke1j a Sarna dengan KJPPA

    KEMENTEJIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    LAPORAN BERAKHIRNYA KERJA SAMA DENGAN KJPPA

    I . Informasi KJPP

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Alamat KJPP : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I I ; I Kelurahan I I I I I I Kecamatan : I I I I I I Kota : I I I I I I Provinsi : I I I I I I Kode Pas : I I I I

    3 . Izin Usaha KJPP : o . rn . 1 I I I KMK : I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I I I

    tgl bin thn

    I I . Informasi Ke1ja Sama dengan KJPPA

    1 . Nama KJPPA I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Alamat I I I I I I I I I I I I I

  • M E N T E R ! I
  • M E N T E F! I K E U A N G A N

    Fl E P U B L I I\ I N D O N E S I A - 2 -A . Surat Laporan Realisasi PPL Tahunan

    Satu berkas

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Lampiran Hal Laporan Realisasi PPL Tahun . . . . . . . . .

    Yth . Sekretaris Jenderal, u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

    J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama 1n1 kami menyampaikan laporan realisasi PPL Tahun . . . . . . . . . . . . . . .

    Berkenaan . dengan hal tersebut, kami sampaikan Daftar Laporan Realisasi PPL yang telah dilengkapi beserta fotokopi Sertifikat PPL yang telah diikuti .

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Penilai Publik,

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    ;

  • B . Daftar Laporan Realisasi PPL

    M ENTE R I I

  • M E N T E R ! I< E UA N G A N

    R E P U B LI K I N DO N E S I A

    LAMPIRAN XV PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    LAPORAN PERUBAHAN ALAMAT ATAU DOMISILI PENILAI PUBLIK

    A . Surat Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik.

    B . Formulir Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik.

    C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

  • M E N T E F! I I< E U A N G A N

    F! E P U B L I I< I N D O N E S I A

    - 2 -

    A . Surat Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Nomor Lampiran Hal Laporan Perubahan Alamat/ Perubahan Domisili

    Penilai Publik*)

    Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

    J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan laporan perubahan alamat/ perubahan domisili*) Penilai Publik .

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Penilai Publik,

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *) caret yang tidalc sesuai.

  • M E N T E R I K E U A N G A N

    R E P U B L I I< I N DO N E S I A

    -3-

    B . Formulir Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND O NESIA

    SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR LAPO RAN PERUBAHAN :

    D Alamat Penilai Pu blik D D omisili Penilai Publik

    I . Informasi Penilai Publik

    1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Izin Penilai Publik Nom or : OJ . OJ . I KMK No. I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ -

    tgl bin th

    3 . Kedudukan pada KJPP sebagai OPemimpin OPem i m pin Rekan ORekan II. Perubahan Alamat i D omisili Penilai Publik

    1 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I Ke lurahan :

    Kecamatan : I Kota :

    Provinsi

    Kode Pos :

    Telepon - I I I I I I I 2 . Alamat B aru I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I Kelurahan : I I I I I I Kecamatan I I I I I Kota I I I I Provinsi I I I I I I Kode Pos I I Telepon I - I I I I I I I I I I

    I I I I

    I I

    I I I I

    I I I I I I

    I I I I

    I I

  • M E NT E R I I< E UA N G A N

    R E P U B LI I< I N DO N E S I A

    - 4 -

    III . Perubahan Alamat dan Domisili KJPP* ) Diisi jika Penilai Publik yang menjadi Pemimpin/ Pemimpin Rekan melakukan perubahan domisili

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Izin U saha KJPP o . CIJ . KMK No. I I I I I I Tanggal [TI - [TI - 1 I I I I

    tgl bin thn

    3 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I Kelurahan

    Kecamatan

    Kota

    Provinsi

    Kode Pos

    Telepon -Fal{simile -

    4. Alamat Baru I I I I I I I I . I I RT/RW I Kelural1an I Kecamatan : I Kota I I Provinsi I Kode Pos

    Telepon - I I I I I Faksimile - I I I I I

    I I I I I I

    I I I

    I I I I I I

    I I I I I I

    Penilai Publiki Pemimpinl Pemimpin Rekan*)

    I I I I

    I I

    I I I I

    I I I I

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *) Coret yang tidal{ sesuai.

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan bese,rta formulir ini : Perubahan Alamat danl atau Domisili Penilai Publik: Sucat Pong=tac (Lampic= XV.A)

    Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran XV. C) Fotokopi bukti domisili Penilai Publi!{ yang baru . . . . .. : .. ,

    . ,

    I I

    I

    I I

    I I I I

    I I

  • MENTER! KEUANGAN R EPUBLI I( I N DONESIA

    - 5 -

    C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi

    SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama Lengkap

    TempatjTanggal Lahir

    Alamat Tempat Tinggal

    Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam laporan perubahan alamat/ perubahan domisili*) Penilai Publik adalah benar .

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku .

    * Coret vang tidak sesuai

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang membuat pernyataan, Penilai Publik

    (meterai Rp 6 . 000, - )

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

    ttd .

    MUHAMAD CHATIB B '\SRI

  • M E NT E R I K E UA N G A N

    R E P U B L I K I N DO N E S I A

    LAMPIRAN XVI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    LAPORAN PERUBAHAN ALAMAT KJPP ATAU CABANG KJPP, SUSUNAN REKAN, PEMIMPIN REKAN ATAU PEMIMPIN CABANG

    A . Surat Laporan Perubahan Alamat KJPP atau Cabang KJPP, Susunan Rekan, Pemimpin Rekan atau Pemimpin Cabang.

    B . Formulir Laporan Perubahan Alamat KJPP, Susunan Rekan, atau Pemimpin Rekan.

    C . Formulir Laporan Perubahan Alamat Cabang KJPP atau Pemimpin Cabang.

  • M E N T E R I I< E U A N G A N

    R E P U B L I I< I N DO N E S I A

    - 2 -

    A. Surat Laporan Perubahan Alamat KJPP atau Cabang KJPP, Susunan Rekan, Pemimpin Rekan atau Pemimpin Cabang

    Nomor Lampiran Hal

    [Kop Surat KJPP]

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Laporan Perubahan Alamat KJPP atau Cabang KJPP, Susunan Rekan, Pemimpin Rekan atau Pemimpin Cabang

    Yth . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan laporan perubahan alamat KJPP I perubahan alamat Cabang KJPP I perubahan susunan Rekan KJPPi perubahan Pemimpin Rekan KJPPiperubahan Pemimpin Cabang KJPP. *)

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Pemimpin i Pemimpin Rekan*) ,

    KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *) caret yang tidalc sesuai.

  • M E N T E R I K E U A N G J\ N

    R E P U B L I K I N DO N E S I A

    - 3 -

    B . Formulir Laporan Perubahan Alamat KJPP, Susunan Rekan, atau Pemimpin Rekan

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

    SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR LAPORAN PERUBAHAN:

    0Alamat KJPP D Susunan Rekan KJPP 0 Pemimpin Rekan KJPP I. Informasi KJPP

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Izin U saha KJPP o . c:::o . 1 I I I I KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal []] - []J - 1 I I I I

    tgl bin thn

    II. Perubahan Alamat KJPP

    1 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan : I I I I I I I I I Kecamatan I I I I I I I I I I Kota : I I I I I I I I I I I Kode Pos I Telepon I - I Faksimile -E-mail :

    2 . Alamat Bam I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I I I I I I I I Kecamatan I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Kode Pos :

    Telepon : I - I I I I I I I I I I I Faksimile I - I I I I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I I I I I

    III . Perubahan Susunan Rekan KJPP

    1 . Jumlah Rekan Sebelumnya I I I I Penilai Pu blik I I I I Non Penilai Publik

    2 . Jumlah Rekan B am I I I I Penilai Pu blik I I I I Non Penilai Publik

  • M E NT E R I K E U A N G A N

    R E P U B LI I\ I N DO N E S I A

    3 . Informasi Rekan KJPP Sebelumnya

    Nama Lengkap

    Izin Penilai Pu blik Uika ada)

    - 4 -

    Nomor

    I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I KMK No.

    Tanggal ITJ - ITJ - '----'--' 4 . Informasi Rekan KJPP yang Baru

    Nama Lengkap

    Alamat Tempat Tinggal

    Telepon

    E-mail Izin Penilai Publik Uika ada)

    Keanggotaan Asosiasi

    I I

    RT/RW

    Kelural1an

    Kecamatan

    Kota

    Provinsi

    Kode Pos

    I I I I -I I I I

    Nomor

    KMK No.

    Tanggal

    Nom or

    Tanggal

    tgl bln tlm.

    I I I I I I I ; I I I I I I I

    OJ . OJ . I I I I I I ITJ - ITJ -tgl bln t11n

    I I I I I I I I ITJ - ITJ - 1 I tgl bln tlm

    I I I I

    I I I I

    Dalam hal Rekan KJPP lebih dari 1 (satu) orang, informasi Rekan KJPP dibuat di lembar terpisah.

    IV. Perubahan Pemimpin Rekan KJPP

    1 . Pemimpin Rekan Sebelumnya

    Izin Penilai Publik

    2. Pemimpin Rekan Baru

    Izin Penilai Publik

    I I

    I I

    I I I I I I I I

    Nom or

    KMK No.

    Tanggal

    I I I I I I I I

    Nomor

    KMK No.

    Tanggal

    I I I I I I I I I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I ITJ - OJ -tgl bln thn

    I I I I I I I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I OJ - OJ -tgl bln tlm

    I I

    . Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    *) Coret yang tidak sesuai. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin

    - I

  • M E NT E R I K E U A N G A N

    R E P U B L I I< I N D O N E S I A

    - 5 -

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :

    Perubahan Alamat KJPP:

    Surat Permohonan (Lampiran XVI.A) Fotokopi bukti kepemilikan a tau sewa kantor

    Fotokopi surat keterangan domisili

    Denah kantor yang menunjuld{an kantor terisolasi dari kegiatan lain

    Foto kantor tampak depan dan foto ruangan KJPP yang baru

    Perubahan Susunan Rekan KJPP:

    Surat Permohonan (Lampiran XVI .A)

    Fotokopi perjanjian kerjasama yang disahkan oleh notaris

    Fotokopi izin Penilai Publik yang menjadi Rekan

    Surat pengunduran diri dari KJPP untuk Penilai Pub! yang mengundurkan diri

    Perubahan Pemimpin Rekan KJPP: Surat Permohonan (Lampiran XVI .A) Surat persetujuan dari seluruh rekan mengenai perubahan Pemimpin Rekan KJPP

    Surat persetujuan seluruh Rekan KJPP mengenai penunjukan Pemimpin Rekan KJPP

    Fotokopi bukti domisili Pemimpin Rekan KJPP yang baru

  • M E NT E R ! I< EUANGAN I E P U B L II' < I N D O N E S I A

    -6-

    C. Formulir Laporan Perubahan Alamat Cabang KJPP atau Pemimpin Cabang

    KEM ENTERIAN KEUAN GAN REPUBLIK IND O N ES IA

    S EKRETARIAT J END ERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    LAPO RAN PERUBAHAN :

    0 Alamat C aban g KJ PP 0 Pemimpin C abang KJPP

    I . Informasi KJ PP

    1 . Nama KJ PP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJ PP o . OJ . I I I I I

    KM K No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai ITJ - ITJ - 1 I I I I

    tgi bin thn

    II . Perubahan Alamat C abang KJPP

    1 . Alamat S e belumnya I I I I I I I I I I I I I I I RT / RW I I Ke iurahan I I I I I I I I I Ke cam atan I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I I Kode Pos

    T e ie pon - I I I I I I I I I Fak s i m i ie - I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I

    2 . Alamat B aru I I I I I I I I I I I I I I RT / RW I Ke iurahan I I I I I I I I I Ke cam atan I I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Kode Pos

    T e iepon I - I I I I I I I I I I I I Fak s i m i ie I - I I I I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I I I I I

    III . Perubahan Pemimpin Cabang

    1 . Pe mimpin Caban g Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    Izin Penilai Pu blik Nom or ITJ . ITJ . I KM K No . I I I I I I I I I I I I Tanggai OJ - ITJ -

    tgi bin thn

    .1 " '

  • 2 . Pemimpin Cabang B aru

    Izin Penilai Publik

    Alamat Pemimpin Cabang

    M ENTER I I

  • M E N TE R I K E U A N G A N

    R E P U B L I I( I N DO N E S I A

    LAMPIRAN XVII PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 L PMK 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLII(

    LAPORAN TAHUNAN KJPP

    A. Surat Laporan Tahunan KJPP.

    B . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

    C . Formulir Laporan Tahunan KJPP.

    D . Lampiran Laporan Tahunan .

  • M E N T E l={ ! I< E U A N G A N

    R E P U B L I I< I N D O N E S I A

    - 2-

    A . Surat Laporan Tahunan KJPP

    [Kop Surat KJPP]

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . .

    Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan

    J as a Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang terdiri dari laporan kegiatan usaha, laporan keuangan, dan laporan realisasi penggunaan dan alih pengetahuan tenaga ahli asing, untuk tahun . . . . . . . . . . . . .

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan Tahunan yang telah dilengkapi beserta sistein aplikasi Laporan Tahunan dan kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih .

    Pemimpin j Pemimpin Rekan *) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *) caret yang tidalc sesuai.

  • M E N T E R I K E U A N G A N

    R E P U B L I I< I N D O N E S I A

    - 3-B . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi

    [Kop Surat KJPP]

    SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama Lengkap

    Tempat/Tanggal Lahir

    Alamat Tempat Tinggal

    Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk tahun . . . . . . adalah benar.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan se bagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungj awabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

    Yang membuat pernyataan,

    Pemimpin j Pemimpin Rekan *) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    (meterai Rp6 . 000 , - )

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *) caret yang tidak sesuai.

  • M E N T E R I I< E U A N G A N

    R E P U B LI I< I N D O N E S I A

    - 4-C . Formulir Laporan Tahunan KJPP

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    LAPORAN TAHUNAN KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    TAHUN . . . . . . . . . . . .

    I . Informasi KJPP

    1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I 2 . Bentuk Badan Usaha OPerseorangan OPersekutuan 3 . Alamat I I I I I I I I

    RT/RW I I Ke iurahan I I Kecamatan I I Kota I I Provinsi I I Kode Pos

    4 . Telepon I I I I I - I I I 5 . Faksimile I I I I I - I I I 6 . Email I I I I I I I I 7 . Website I I I I I I I I 8 . Izin Usaha KJPP o . CTI .

    KMi( No. I I I Tanggai

    : [TI - ITJ - 1 I I tgi bin thn

    I I

    I I

    I I I I I I I I

    I I I I I I I I

    I I I I

    9 . Bidang Jasa DProperti Sederhana DProperti DBi sn i s 1 0 . Wilayah Kerj a I I I I I I I I I I I I I I I I 1 1 . NPWP KJPP [TI . I I I 1 1 I I 1 . 0 - 1 I I 1 2 . Status Kantor DMilik Sendi ri Osewa Luas: I I

    II. Informasi Pemimpini Pemimpin Rekan KJPP

    1 . Nama Lengkap (tanpa gelar) I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I

    RT/RW I Keiurahan I I I Kecamatan I I I Kota I I I Provinsi I I I I Kode Pos I I

    3 . Telepon l Ha ndphone I I I I I - I I I I I I I 4 . Menj abat sebagai Pemimpin [I] - [I] - I I I

    I Pemimpin Rekan sejak tgi bin thn

    5 . Izin Penilai Publik Nom or : ITJ . ITJ . I I I I I KMK No. : I I I I I r I I I I I Tanggai : ITJ - ITJ - 1 I I I I

    tgi bin thn

    I I I I I I DFirma

    I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I

    D Properti&Bisnis I I I I I I 1 1 I I I I I l m 2

    I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I

    I I I I I I I

  • M E N T E R I K E UA N G A N

    R E P U B L I K I N D O N E S I A

    III. Informasi Rekan KJPP *)

    1 . Aida Perj anjian Kerj asama

    2 . Jumlah Rekan

    - 5-

    Nomor : I I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai : OJ - OJ - I I I I I tgi bin thn I I I I Pen i iai Publik I I I I Non Pen i lai Publ ik I I I l laki -lald I I I lperempuan

    *) Diisi oleh KJPP berbentuk usaha Persekutuan sesuai dengan Lampiran XVII .D . O l , apabila jumlah Rekan lebih dari satu.

    IV. Informasi Cabang KJPP **)

    1 . Jumlah Cabang KJPP

    Alamat Cabang KJPP

    Telepon

    Faksimile

    Izin Pembukaan Cabang

    Status Kantor

    2 . Pemimpin Cabang KJPP

    Nama Lengkap (tanpa gelar)

    Menj abat S ebagai Pemimpin

    Cabang S ej ak

    Izin Penilai Publik

    I I I l kantor : I I I I I

    RT/RW Ke iurahan Kecamatan Kota Provinsi Kode Pos

    I I ! I I I I I I I I I I

    I I I I I - I I I I I I I : I I I I I - ::=::=*=*:::=1 =::1 I =::1 =*1 =*11 KMK No. I I I I I I I I Tanggal : OJ - OJ - ._._I __.___.__. tgl . bin thn DMil ik Sendiri Osewa Luas I I I I I m 2

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I [JJ - [JJ - 1 I I I I tgi bin thn Nomor : OJ OJ I I l I I I KMK No. : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal : OJ - OJ - I I I I I tgl bin thn

    * *) Diisi oleh KJPP yang mempunyai Cabang KJPP sesuai dengan Lampiran XVII .D .02 , apabila jumlah Cabang KJP P lebih dari satu.

  • M E N T E Fl l K E U A N G A N

    R E P U B LI K I N D O N E S I A

    V . Informasi Kantor Perwakilan ***)

    1 . Jumlah Kantor Perwakilan

    Alamat Kantor Perwakilan

    - 6-

    : I I I l kantor : I I I I I I I I I I I I I I

    RT/RW I Ke lurahan : I Kecamatan : . I Kota j I Provinsi I I I Kode Pos I

    I I I I I I I I

    Telepon : I I I I I - I I I I I I I I Faksimile : I I I I 1 - :;:1 ::;:::;=:= :::;:1 :=; I Surat Persetujuan Pembukaan Nomor I I I I I I I I I

    Status Kantor

    Tanggal : rn - rn - l__L_L__L___j tgl bin

    : DMilik Sendi ri Osewa hn

    Luas I I I I I m 2 2 . Penanggung Jawab Kantor Perwakilan

    Nama Lengkap (tan pa gelar) : 'I .-I -,-1-1,--,-1 -,---,-----.--.-1 --.-----.---.-1 .---1 -.-1-1..-.--1 -.1--,1,---,----,1 I Alamat Penanggung J awab : I I I I I I I I I I I I I I I

    Telepon / Handphone

    Keanggotaan Asosiasi

    Menj abat S ebagai Penanggung Jawab Sej ak

    RT/RW I f Ke lurahan : I

    I , Kecamatan : _ I Kota Provinsi I Kode Pos I

    : I I I I I - :=;_1-.-1-.1 -.1 -.--1 -.--1 ---.-1 --.-1 -.-I .-I -,--,1 I Nom or I I I I I I I I I I I I I Berlaku S .d. : [0 - rn - I I I I I

    tgl bin tim : rn - rn - 1 I I I I

    tgl bin thn

    ***) Diisi oleh KJP P yang mempunyai P e1w aki!an KJP P sesuai dengan Lampiran XVII . D . 0 3 , apabila jumlah P erw akilan KJ P P lebih dari satu.

  • VI. Data Tenaga Kerj a

    Pe n di di k an

    A . Pe n i lai Publi k

    S -3

    S -2

    S - 1

    B. T e n aga Pe n i lai S -3

    S -2

    S - 1 I D-IV D i l l

    c . T e n aga Ah li Asi n g

    S -3

    S -2

    S - 1 I D-IV D i l l

    D . T e n aga A h l i Lai n nya

    S - 3

    S -2

    S - 1 I D-IV D i l l

    E. T e n aga Adm i n i strasi

    S -2

    S - 1 I D-IV D i l l

    D I I

    D I

    S LTA

    VII . Laporan Kegiatan Usah a

    M E N T E R I K E U A N G A N

    R E P U B L I I< I N D O N E S I A

    - 7-

    Kantor

    Pus at

    Kantor Kan tor

    C aban g Pe rwaki lan

    1 . Jumlah Ke se luruhan Klien

    2. Jumlah Klien menurut Kepemilikan

    3. Jumlah Klien menurut Statu s

    4 . Jumlah Klien Menurut Bidang J asa Penilaian

    KJPP Pu sat

    Cabang KJPP

    Kantor Pe rwakilan

    KJPP

    S wasta ITJ BUMN ITJ BUMD ITJ Pe m e ri n tah Pu sat [I] Pe m e ri ntah Dae rah [I] Kope rasi [I] Go Publ i k OJ N on Go Publ i k [I] Penilaian Properti S e de rhana

    Tanah kosong CD Apartemen [I] Rumah tin ggal [I] Rumal1 toko OJ Rumah kan tor [I] Kios OJ P eralatan d an P erlen gkapan [I] Mesin i n d i vid ual [I] T ran sportasi n on angkutan OJ

    J u m lah

    Cabang P erw akilan Total

    ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ [I] ITJ [I] ITJ [I] [I] [I] [I] [I] OJ OJ CD [I] [I] [I]

    [I] [I] ITJ [I] ITJ ITJ [I] ITJ ITJ OJ CD CD [I] [I] ITJ CD [I] [I] [I] [I] [I] [I] [I] CD CD CD CD J

  • M E N T E R I K E U A N G A N

    R E P U B LI K I N D O N E S I A

    - 8 -

    Penilaian Properti

    T an ah dan Bangnnan CD CD CD CD Mcsin dan P eral atan OJ OJ OJ OJ Alat transportasi ITJ ITJ ITJ ITJ Alat bcrat ITJ ITJ ITJ ITJ A! at komw1ikasi ITJ OJ ITJ ITJ 1\lat kesehatan ITJ ITJ ITJ ITJ Alat laboratoriurn & utilitas ITJ ITJ ITJ ITJ P eralatan & P erabotan Kan tor CD OJ OJ OJ P eralatru1 Militer OJ CD CD CD Perangkat Telekomuni kasi CD CD CD CD P e rtanian CD CD CD CD P e rkebnnan ITJ ITJ ITJ ITJ P e tcrnakan ITJ ITJ ITJ ITJ P crikanan ITJ ITJ ITJ ITJ Kchutanan ITJ ITJ ITJ ITJ P ertrunbangan ITJ ITJ ITJ ITJ Penilaian Bisnis

    Entitas bi snis ITJ ITJ ITJ ITJ P enyertaan ITJ ITJ ITJ ITJ Surat Berh arga ITJ ITJ ITJ ITJ H ak & Kcw ajiban ITJ ITJ ITJ ITJ Asct Tak Berw ujud ITJ OJ OJ OJ Kerugian Ekonornis CD CD OJ CD Opini Kewajaran CD CD OJ CD l n strwuen Keuru1gan CD CD OJ CD

    5 . Jumlah Klie n Me nurut Kon sultasi P e n gembangan CD CD CD CD Jasa Lainnya P ropcrti

    D e sain Sistcm lnformasi Aset CD CD CD CD Mru1ajemcn Properti CD CD CD CD Studi Kelayakru1 Usal1 a CD CD CD CD J as a Agen Propcrti CD CD CD CD Pen gawasru1 P e mbi ayaffil

    P royek CD CD CD CD P c n asehat keuan gan

    korporasi CD CD CD CD Studi sisa umur ekonomi OJ [I] CD OJ Stndi H B U [I] [I] [I] [I] Studi Optimali sasi Aset OJ [I] [I] [I] Lain nya (sebntkffil) [I] ITl ITl ITl

    Bidang Usaha Manufaktur ITl ITl ITl ITl Konstruksi ITl ITl ITl ITl Lembaga Keuangan :

    - Perbankan CD ITl ITl ITl - Asuran s i [I] ITl ITl CD - Dana Pensiun [I] ITl [I] [I] - Jasa Pe mbiayaan [I] [I] ITl ITl J

  • M E N TE R I K E U.i\ N G A N R E P U B L I I< I N DO N E S I A

    -9-

    Hotel & Pariwisata [I] [I] [I] []] Perdagangan [I] [I] [I] [I] Pertanian, perkebunan, [I] [I] [I] []] Kehutanan & Peternakan

    Pertambangan & Energi [I] [I] [I] [I] Transportasi [I] [I] [I] [I] Pos & Telekomunikasi [I] [I] [I] [I] lnfrastruktur [I] [I] [I] [I] Kesehatan [I] [I] [I] [I] Pendidikan [I] [I] [I] [I] Lainnya (sebutkan) [I] [I] [I] []]

    VIII . Kerj asama dengan Kantor Jasa Penilai Publik Asing (KJPPA) .-.-.-.--.-.-.-.--.-.-.-.--.-.-.--.-.-.--.-.-.-.

    1 . Nama KJPPA

    Alamat di Luar Negeri

    (Kantor Pu sat)

    Telepon

    Faksimile

    Email

    Website

    2 . Nama KJPP dicantumkan bersama dengan nama KJPPA

    I I

    3 . Surat Persetujuan Pembukaan Nom or

    Tanggal

    : I 1 I I I I I : ITJ - [IJ - 1

    I I I I I I I I I I I I I

    tgl bin thn

    Pemimpin / Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    * ) Coret yang tidak sesuai. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : Surat Laporan Tahunan KJPP (Lampiran XVII . A) . Surat Pemyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran XVII .B)

    Lan1piran Laporan Tahunan (Lampiran XVII .D .O l -XVII .D . l3 )

  • D . Larnpiran Laporan Tahunan Lampiran XVII .D. O l

    Rekan

    No.

    No. Nom or Nom or Menjabat

    Jenjang Nama Anggota Jabatan KTP NPWP sejak

    Asosiasi

    l 2 3 4 5 6 7 8

    -

    M ENTERI K E U ANGAN R E P U B L I K I N D O N E S I A

    - 1 0-

    DAFT AR REKAN KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    TAHUN . . . . . . . . . . . . . .

    Penilai Izin Penilai Pendidikan

    Publik Publik

    Daftar Fakultas Jurusan Pendidikan Ya Tdk Nom or Tanggal

    Penilaian

    9 10 11 12 13 14 15

    ----

    -------

    Jumlah

    Terdaftar di lnstansi Lain Tandatangan

    Penilaian

    Alamat Telepon/ E-mail Rumah Handphone Instansi Nom or Tanggal PS p B PB

    1 6 1 7 18 19 20 2 1 22 23 24 25

    - -

    -- --r--

    - L___ ___ ---- _L__ _ ____ ------

  • Lampi.ran XVII.D.02

    Domi sili Bida.ng Jasa No. Alamat

    Telepon / E-mail Cabang Penilai an Faksimile

    1 2 3 4 5 6

    M E NTER! K E U A N G .A.N R E P U B L I K I N D O N E S I A

    - ' 1 1 -

    DAFI' AR CABANG KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    TAHUN . . . . . .

    Status Kantor Luas Izin Pembukaan

    Kantor

    Milik Sewa (m2)

    Nom or Tanggal

    7 8 9 1 0 1 1

    Pe mimpi.n Cabang

    Menjabat Izin Penilai Publik Nam a Alamat Rum ah

    Sej ak Nom or 1 Tanggal 1 2 1 3 _1_4 _ j_ 1 5 1 6

  • Lampiran XVII .D.03

    Status

    Alamat dan T e le pon / Kantor No. E-mail

    Domi sili Fak simile

    Milik S e wa

    1 2 3 4 5 6

    M E NTERI KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N E S I A

    - 1 2-

    DAFf AR KANTOR PERWAKILAN