PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin ...

download PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin ...

of 110

  • date post

    12-Jan-2017
  • Category

    Documents

  • view

    261
  • download

    14

Embed Size (px)

Transcript of PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin ...

  • M E N T E n i i< E U A N G A N

    n E P U D LI I< I N DO N E S I A

    LAMPIRAN I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 1 0 1 I PMK 0 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK

    PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK

    A. Surat Permohonan Izin Penilai Publik.

    B . Formulir Permohonan Izin Penilai Publik.

    C . Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian .

    D . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

    E . Daftar Kegiatan Pendidikan Profesional Lanjutan .

  • M E N T E H I I< F U I\ N G f\r\1

    l l E P U IJ L I I< I N D O N E S I I\

    - 2 -

    A . Surat Permohonan Izin Penilai Publik

    Nomor Lampiran Hal

    Satu berkas Permohonan Izin Penilai Publik

    Yth . Sekretaris Jenderal,

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas , bersama ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh izin Penilai Publik dengan klasifikasi bidang jasa Penilaian Properti Sederhana/ Penilaian Properti/ Penilaian Bisnis/ Penilaian Properti dan Bisnis*) .

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Pemohon,

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

    *) Caret yang tidak sesuai.

  • M E N T E n i K E U A N G A N

    n E P U I3 LI I< I N DO N E S I A - 3 -

    B . Formulir Permohonan Izin Penilai Publik

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

    SEKRETARIAT JENDERAL

    PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI

    FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK

    Klasifikasi Izin Penilai Publik yang Dimohonkan:

    D Penilai Properti Sederhana D Penilai Properti D Penilai Bisnis D Penilai Properti dan Bisnis

    I . Informasi Pemohon Izin

    1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    2 . Nomor Induk Kependudukan I I I I I I I I I I I I I 3 . Tempat dan Tanggal Lahir

    Tempat Lahir I I I I I I I I I I I I I Tanggal Lahir ITJ - ITJ - 1 I I I I

    tgl bln thn

    4 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I RT/RW : I I I Kelurahan I Kecamatim I Kota I Provinsi I Kode Pos

    5 . Telepon Rumah I I I I I - I I 6 . Handphone I I I I I I I 7 . E-mail : I I I I I I I 8 . Nomor Pokok Wajib Pajak ITJ . I I . o -9 . Keanggotaan Asosiasi : Nomor I I

    Berlaku s .d . : [I] - [I] - I I tgl bln thn

    I I . Informasi Pendidikan Pemohon Izin

    1 . Jurusan I I I 2 . Fakultas : I I I 3 . Universitas I Perguruan Tinggi I I I

    I I I Kota :

    4 . Tanggal Kelulusan ITJ - ITJ -tgl bln thn

    5 . Tanda Lulus Ujian Sertifikasi Nom or : I I I I I I I I I Penilai Tanggal : [IJ - DJ - 1 I I

    tgl bin thn

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I - I I I I

    I I I I I

    I I

  • M E N T E F1 1 1\ E U /\ N G /\ N

    H E P U I3 U I< I N DO N E S I A - 4 -

    III . Informasi Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian

    1 . Nama KJPP 'I '"1----.1 -,lr-r--.-1 -,1-.-.--.-.,.-...-.--.---.--.-.,.-,-,---,--,---,

    2 . Izin Usaha KJPP

    3 . Jabatan Terakhir pada KJPP

    4. Pengalaman Kerja

    a. Sebagai Penilai

    b . Sebagai Penyelia/ Ketua Tim

    5. Pekerjaan/ Jabatan Lainnya selain di KJPP

    6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja dari KJPP

    I I I I I I I KMK No.

    Tanggal

    I I I

    I I I thn

    Nomor

    Tanggal :

    tgl bln thn

    I I I I I I I I I s . d. l I I I

    thn

    I I l iam I I I I s .d . l tlm I I bam I I

    thn I I s. d . l

    I I I I I I I I I I

    I I I I I I I I I rn - rn - 1 I I 1gt-" thn

    Pemohon,

    I I I thn

    I thn

    I I I I I I I I I

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

    Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : ,-----'-- Surat Permohonan (Lampiran LA))

    '--- Daftar Pengalaman Penilaian (Lampiran I .C)

    _ Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran I .D)

    _ Fotokopi Ka.rtu Tanda Penduduk atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan

    _ Fotokopi ijazah _ Fotokopi tanda lulus Ujian Sertifikasi Penilai sesuai dengan permohonan izin yang diajukan _ Daftar Kegiatan PPL dalam 2 tahun terakhir apabila tanggal kelulusan USP telah melewati masa 2 talmn,

    paling sedikit 20 SKP bagi pennohonan izin Penilai Properti Sederhana, atau 40 SKP bagi permohonan izin Penilai Properti danfatau Bisnis, yang disertai dengan fotokopi sertifikat PPL (Lampiran I .E) 0Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai Publik yang masih berlaku atau surat keterangan keanggotaan dari Asosiasi Profesi Penilai Publik Surat keterangan pengalaman kerja dari Pemimpin/Pemimpin Rekan/ Rekan KJPP yang bersangkutan bekerja Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak

    2 (dua) lembar foto ukuran 4x6 , berwarna dan berlatar belakang meral1

  • M I: N TE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

    - 5 -

    C . Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian

    DAFTAR PENGALAMAN KERJA DI BIDANG PENILAIAN

    Nomor & Obj ek Jenis Tujuan

    Jabatan Lama Pekerj aan No . tanggal Laporan dalam

    Penilaian Penilaian Indu stri Penilaian

    Penilaian Hari Jam

    Jumlah

    Daftar pengalaman kerja wajib dilampirkan dengan fotokopi surat penugasan .

    Mengetahui, Pemimpinj Pemimpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    (tanda tangan dan cap)

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    *) Coret yang tidak sesuai.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Pemohon,

    (tanda tangan)

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

  • M E N T E l ! I I< E U /\ N G /\ N FH=: P U L1 L I I< I N DO N E S I /\

    - 6 -

    D . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi

    SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI

    Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :

    Nama Lengkap

    Tempat/Tanggal Lahir

    Pekerjaan

    Alamat Tempat Tinggal

    Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin Penilai Publik adalah benar, dan saya tidak pernah dikenakan sanksi pencabutan izin Penilai Publik.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan izin Penilai Publik serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

    Yang membuat pernyataan,

    (meterai Rp 6 . 000 , -)

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

    . ' . ,:

  • M ENTERI KEUANGAN

    R EP U B L I I< I N DON ES IA

    - 7 -

    E . Daftar Kegiatan Pendidikan Profesional Lanjutan

    Daftar Kegiatan PPL Bagi Pemohon yang Telah Lulus USP Lebih dari 2 (Dua) Tahun

    Kegiatan PPL No . Judul PPL

    Tanggal Tern pat Penyelenggara

    Jumlah SKP

    Daftar kegiatan PPL waj ib dilampirkan dengan fotokopi sertifikat PPL.

    SKP

    MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

    ttd .

    MUHAMAD CHATIB B I\ SRI

    ENTERIAN

  • M E N T E ll l I< E UANGAN R E P U B LI I< I N DO N E S I A

    LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NoMoR 1 0 1 I PMK n 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENrLAI PUBLIK

    PERMOHONAN PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA PENILAI PUBLIK UNTUK SEMENTARA WAKTU

    A. Surat Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu .

    B . Formulir Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu .

    C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .

  • M t:: N T E H I 1\ E U /\ N G /\N I I E I ' U U L I I\ I N DO N E S I A - 2 -

    A . Surat Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Semen tara Waktu

    Nomor Lampiran Hal

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Satu berkas Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu

    Yth . Sekretaris Jenderal u.p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai

    Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk sementara waktu.

    Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.

    Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .

    Penilai :Publik,

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :

    h

  • M E N T E il l I< E U/\ N G /\ N ll E P U B LI I< I N D O N E S I A

    - 3 -

    B . Formulir Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu

    KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

    SEKRETARIAT JE