PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :Nama :................................................................................................................Pekerjaan :................................................................................................................No. KTP/SIM :................................................................................................................Alarnat :................................................................................................................No. Tlp / HP :................................................................................................................

Adalah benar-benar pemilik kendaraan/mobil dengan data sebagai berikut :Merk :................................................................................................................Type :................................................................................................................Warna :................................................................................................................No. Rangka :................................................................................................................No. Mesin :................................................................................................................No. Polisi :................................................................................................................No. BPKB :................................................................................................................Atas Nama :................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Saya menyetujui kewajiban membayar uang sanksi denda apabila saya lalai terlambat membayar jasa sewa modal sesuai ketentuan yang terinci sebagai berikut :

1. Untuk keterlambatan membayar jasa 2 (dua) bulan berturut-turut dikenakan sanksi denda sebesar 5% dari nominal kesepakatan.

2. Untuk keterlambatan membayar jasa 3 (tiga) bulan berturut-turut dikenakan sanksi denda sebesar 10% dari nominal kesepakatan.

3. Untuk keterlambatan membayar lebih dari 3 (tiga) bulan berturut-turut, kendaraan harus diambil pemiliknya, apabila, tidak ada kabar dari pemiliknya, kendaraan akan dipindahtangankan ke pihak lain dan pihak Sdr. Muhammad Dahlan tidak bertanggungjawab lagi mengenai kendaraan tersebut dan dibebaskan dari segala tuntutan baik perdata maupun pidana dari pihak manapun juga.

Serta saya akan melunasi jasa modal yang belum saya bayar dan saya tidak akan mengingkari pernyataan yang sudah saya tanda tangani ini.

Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dan pihak manapun juga dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum baik perdata maupun Pidana.

Yogyakarta . .....................................Saksi Saya yang menyatakan

……………………………….. …………………………………..

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :................................................................................................................Pekerjaan :................................................................................................................No. KTP/SlM :................................................................................................................Alamat :................................................................................................................No. Tlp / HP :................................................................................................................

1. Dengan ini saya, telah menggadaikan I (satu) unit motor / mobil

Merk :......................................................................................................Type :......................................................................................................Warna :......................................................................................................No. Rangka :......................................................................................................No. Mesin :......................................................................................................No. Polisi :......................................................................................................No. BPKB :......................................................................................................Atas Nama :......................................................................................................

Dengan nominal kesepakatan Rp. …………………………………….. yang saya, serahkan kepada Sdr. Muhammad Dahlan ternyata, dikemudian hari timbul masalah atau ternyata bukan milik saya sebagian maupun seluruhnya atau barang pinjaman atau sewaan atau barang yang telah dijaminkan atau sedang diletakkan sita jaminan atau barang hasil dari kejahatan dan atau barang sengketa baik dalam perkara pidana, maupun perdata, maka saya, bersedia mengembalikan seluruh uang nominal kesepakatan dan memberikan ganti rugi sebesar 2 (dua) kali lipat dari uang nominal kesepakatan yang telah saya terima, dari Sdr. Muhammad Dahlan dan pihak penggadai tidak bertanggungjawab atas masalah tersebut diatas dan dibebaskan dari segala tuntutan baik perdata maupun pidana.

2. Bahwa, pembayaran pengembalian uang nominal kesepakatan dan ganti rugi sebagaimana tersebut diatas akan saya bayarkan secara tunai dan seketika pada Sdr. Muhammad Dahlan atau kuasanya.

3. Kendaraan tersebut akan saya ambil pada tanggal ................................................ Apabila, lewat waktu yang telah saya tentukan diatas, maka saya siap menerima sanksi dan saya juga menyetujui dipindahtangankan ke pihak lain, dan pihak Sdr. Muhammad Dahlan tidak bertanggungjawab lagi mengenai kendaraan tersebut dan dibebaskan dari segala, tuntutan baik perdata, maupun pidana, dari pihak manapun.

Demikian surat perjanjian im saya, buat dengan sebenar-benarnya dan dapat saya, pertanggungjawabkan secara, hukurn baik perdata. maupun pidana.

Yogyakarta . .....................................Saksi Saya yang menyatakan

……………………………….. …………………………………..