SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Rahmat PrayogiTempat/Tanggal Lahir : Kotabumi, 14 Agustus 1991Jenis Kelamin : Laki-LakiTanda Pengenal : KTP. No 1803101408910001Alamat : Jalan Sersan Laba Gole 45, Kel. Kota Alam, Kotabumi Selatan

(Sebagai Pihak I)

memberikan kuasa kepada :Nama : Tempat Tanggal Lahir :Jenis Kelamin : Laki-LakiTanda Pengenal : KTP. No.Alamat :

(Sebagai Pihak II)

Untuk membayar pajak kendaraan bermotor sebagai berikut :Nomor polisi : BE 4716 JUNama Pemilik : RAHMAT PRAYOGIAlamat : Jalan Sersan Laba Gole 45, RT/RW 09/05, Kel. Kota AlamMerk/ Type : HONDA/AFX12U21C08 M/TJenis/ Model : SEPEDA MOTOR RODA 2Nomor Rangka: MH1JBP112EK123965Nomor Mesin : JBP1E-1123884Nomor BPKB : L02653943F

Demikian surat ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kotabumi, 11 September 2015 Mengetahui

Penerima KuasaPemberi Kuasa

---------------------Rahmat Prayogi