7/29/2019 Surat Dokter STIK Wilmar

1/1

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dokter Puskesmas/Rumah Sakit ______________________________ menerangkanbahwa:

Nama : __________________________________ (L / P *)

Umur : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

Tinggi : _______ cm berat badan : ______ kg

Tekanan darah : _______ atas bawah : _________

Golongan darah : __________________________________________

Buta warna/parsial : __________________________________________

Menurut pemeriksaan ini, maka yang bersangkutan dinyatakan:

SEHAT / TIDAK SEHAT (*)

Surat Keterangan ini digunakan sebagai syarat kelengkapan administrasi pemberianbeasiswa STIK WILMAR ENGINEER angkatan tahun 2013/2014

____________, ____ / _____/ 2013

(________________________)Nama & tandatangan dokter pemeriksa

(*) coret yang tidak perlu