7/29/2019 Surat Dokter STIK Wilmar
1/1
SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertandatangan di bawah ini:
Dokter Puskesmas/Rumah Sakit ______________________________ menerangkanbahwa:
Nama : __________________________________ (L / P *)
Umur : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Tinggi : _______ cm berat badan : ______ kg
Tekanan darah : _______ atas bawah : _________
Golongan darah : __________________________________________
Buta warna/parsial : __________________________________________
Menurut pemeriksaan ini, maka yang bersangkutan dinyatakan:
SEHAT / TIDAK SEHAT (*)
Surat Keterangan ini digunakan sebagai syarat kelengkapan administrasi pemberianbeasiswa STIK WILMAR ENGINEER angkatan tahun 2013/2014
____________, ____ / _____/ 2013
(________________________)Nama & tandatangan dokter pemeriksa
(*) coret yang tidak perlu
Top Related