Nomor

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA Jl. Raya Palembang Prabumulih Km.32 Indralaya Ogan Ilir 30662

Telp. 0711 580069, 580169, Fax. 0711 580664

Website : www.unsri.ac.id

Nomor: 5060/UN9/KM.PK/2013 6 Desember 2013Lamp: 2 (dua) lembarPerihal : Pendaftaran Beasiswa PPA, BPP-PPA dan Beasiswa lainnya tahun 2014Yth. Dekan Fakultas/Ketua Program dalam lingkungan Universitas Sriwijaya

Dengan hormat, kami informasikan bahwa Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (Beasiswa PPA), Bantuan Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik (BPP-PPA) dan beasiswa lainnya tahun 2014 akan disalurkan kepada mahasiswa dalam lingkungan Universitas Sriwijaya. Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mengharapkan Saudara dapat menyebarluaskan kesempatan ini kepada mahasiswa pada Fakultas/Program Saudara untuk mendaftar melalui internet secara on-line. Seluruh mahasiswa dapat mengajukan permohonan Beasiswa PPA, BPP-PPA atau beasiswa lainnya dengan ketentuan:

1. Mahasiswa tersebut aktif kuliah di Universitas Sriwijaya;2. Program S1: paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi duduk pada semester VIII;Program Diploma: paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi semester VI;3. Mahasiswa pengusul beasiswa adalah mahasiswa yang ber-akhlak mulia;4. Mahasiswa pengusul beasiswa adalah mahasiswa yang bukan perokok;5. Wajib Mengisi formulir on-line di web Kemahasiswaan: website www.kemahasiswaan.unsri.ac.id dimulai tanggal 6 Januari s.d. 28 Februari 2014 dan di print out sebanyak 2 lembar;6. Berkas diserahkan ke Bagian Kemahasiswaan BAAK Unsri dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:

a. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.b. Melampirkan print out pendaftaran on-line. c. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).d. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2013/2014.e. Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA yang telah dilegalisir.f. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III.g. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III.h. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa). i. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untuk beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).j. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.k. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.l. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan, karena sistem transfer dana beasiswa akan dilaksanakan langsung dari KPPN ke rekening masing-masing mahasiswa penerima beasiswa)7. Bagi mahasiswa yang tidak mendapat beasiswa PPA dan BPP-PPA akan diusulkan pada beasiswa lain.

8. Beasiswa diberikan selama satu tahun dan akan dicairkan dalam dua tahap yaitu :

1. Tahap I : Januari s.d. Juni 2014 dicairkan akhir bulan Mei 2014;2. Tahap II : Juli s.d. Desember 2014 dicairkan akhir bulan November 2014;Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan ucapan terima kasih.

a.n. Rektor

Pembantu Rektor III,

Tembusan :

dr. H. Syarif Husin, MS

Rektor sebagai laporan

NIP 196112091992031003

Kepala BAUK Universitas Sriwijaya

Kepala BAPSI Universitas SriwijayaHal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya

tahun 2013/2014

Yth. Rektor

c/q. Pembantu Rektor III

Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:ADE IRMA SURYANI

Nim:03101003033

Fakultas:TEKNIK

Jurusan:KIMIA

Semester:8

IPK:3.26

Alamat mahasiswa:JLN.SWADAYA LRG.AMALIAH RT.40 RW.12 NO.2287 PAKJO PALEMBANG

No. Rek. BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa ybs:0215354184

No. telp. Rumah:-

No. HP:089639308673

Nama orang tua:DARBI LUBIS

Pekerjaan:SWASTA

Penghasilan/bulan:Rp. 2.500.000

Jumlah tanggungan:5 ORANG

Alamat orang tua:JLN.SWADAYA LRG.AMALIAH RT.40 RW.12 NO.2287 PAKJO PALEMBANG

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa PPA/ BPP-PPA/Beasiswa lainnya*) tahun 2014.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :a. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.b. Melampirkan print out pendaftaran on-line. c. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).d. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2013/2014.e. Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA yang telah dilegalisir.f. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III.g. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III.h. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa). i. Surat keterang tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untuk beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).j. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.k. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.l. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan.Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Pembantu Dekan III,

Hormat saya,Fakultas TeknikIr. H. Hairul Alwani HA, MT

ADE IRMA SURYANINIP. 19570922 198703 1 003

NIM 03101003033 SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: Ade Irma Suryani

Tempat/Tgl.Lahir

: PALEMBANG / 19 Desember 1992NIM

: 03101003033Fakultas

: TeknikJurusan

: Teknik Kimia

Strata Pendidikan

: S1

Semester: 8IPK Terakhir

: 3,26(tiga koma dua puluh enam)

Anak ke

: 3 dari 4 bersaudara

Alamat tempat tinggal sekarang: Jl.Swadaya Lrg.amaliah RT.40 RW.12 NO.2287 Pakjo

Pekerjaan Orang Tua: Swasta

Penghasilan Orang Tua/Bulan: Rp.2.500.000

Status Tempat Tinggal: ikut orang tua

No.Telepon/ HP: 089639308673

No.Rek. BNI: 0215354184

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Dibuat

: Indralaya

Pada tanggal: 10 Februari 2014Yang membuat pernyataan,

ADE IRMA SURYANINIM 03101003033Mengetahui :

Pembantu Dekan III

Fakultas TeknikIr. H. Hairul Alwani HA, MT

NIP. 19570922 198703 1 003

MATERAI TEMPEL

6000