LETAK SUNGSANG

Disusun Oleh :

Vindy

11-2013-213

Pembimbing:

dr. Fx. Widiarso, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS MARDI RAHAYU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRIDA WACANA

PERIODE 20 APRIL 2015 – 27 JUNI 2015

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat

SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Vindy Tanda tangan :

NIM : 11.2013.213

Dr pembimbing / penguji : dr. Fx. Widiarso,Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.M Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 29 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin (GIII0IIA0) Agama : Islam

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Golantepus RT 05/ RW 03,

Golantepus, Mejobo,Kudus

Masuk Rumah Sakit :19 Mei 2015

Pukul 04.30 WIB

Nama suami : Tn. ES

Umur : 30 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Golantepus RT 05/ RW 03, Golantepus, Mejobo, Kudus

Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis tanggal 20 Mei 2015, pukul 07.00 wib

Keluhan utama :

Perut terasa kencang sejak 3 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita datang dengan keluhan perut terasa kencang sejak 3 jam SMRS. Keluhan ini

disertai dengan keluarnya cairan jernih dari jalan lahir. Saat ini os sedang hamil 37 minggu.

Os datang dengan rujukan dari bidan sekitar tempat tinggal os dengan kondisi kehamilan

berupa letak sungsang. Os mengatakan bahwa selama ini sudah rutin kontrol kehamilan ke

bidan.

Os tidak mengeluhkan adanya demam, pusing, mual, muntah, dan mata berkunang. Ini

merupakan kehamilan ketiga pasien. Os tidak memiliki riwayat keguguran sebelumnya. Os

juga tidak memiliki riwayat trauma selama kehamilan atau tekanan darah tinggi sebelum

maupun selama kehamilan. Os mengatakan hari pertama haid terakhir adalah tanggal 30

Agustus 2014.

Riwayat Kehamilan:

ANC rutin di bidan, masalah yang ditemukan saat kehamilan 8 bulan sampai 9 bulan posisi

janin letak sungsang.

Riwayat Haid:

Menarche : 15 Tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari

HPHT : 30 Agustus 2014

HPL : 7 Juni 2015

- Perkawinan :1 kali

- Menikah usia : 18 tahun

- Lama menikah : 11 tahun

- Riwayat KB : -

- ANC : teratur ke bidan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Ha

mil

ke

Usia

kehamila

n

Jenis

persalinan

Penyulit penolong Jenis

kelamin

BB/

TB

lahir

Umur

sekaran

g

Mas

a

Nifas

1 Aterm Normal Tidak ada Bidan Perempuan 3500 10 tahun -

2 32 minggu Normal Tidak ada Bidan Laki – laki 1900 5 tahun -

3 Sekarang

hamil

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, asma dan alergi.

OS tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus,

asma dan alergi.

Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan

kesehatan

Penyebab

meninggal

Ayah 48 tahun Laki-laki Hidup -

Ibu 47 tahun Perempuan Hidup -

Suami 30 tahun Laki-laki Hidup -

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 86x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,5oC

Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Jantung : BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)

Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Tampak membuncit sesuai massa kehamilan, tampak linea nigra, dan

striae gravidarum. BU (+), Nyeri tekan (-).

Genitalia : Lihat status obstetrikus

Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat+/+

Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar

Inspeksi :Membuncit memanjang sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra dan striae

gravidarum. Sikatrik tidak ada.

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xiphoideus (31 cm)

Tafsiran Berat Janin: (31-12) x 155= 2.945 gram

Leopold I :teraba bagian bulat, melenting, dan keras di sebelah atas (kepala).

Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba bagian terkecil

di sebelah kanan (PUKI)

Leopold III : teraba bulat, lunak, dan tidak melenting(bokong)

Leopold IV : bokong belum masuk PAP

Auskultasi : denyut jantung janin (+) 148 x/menit (12 – 13 – 12)

His (+) 2x dalam 10 menit selama 20 detik.

Pemeriksaan dalam:

pembukaan Ø 1 cm, effacement 25%, KK (-)

bagian bawah janin bokong, hodge I

teraba sacrum kiri

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin

Golongan darah/Rh B/+

Waktu perdarahan/BT 1.00 menit (N : 1-3)

Waktu pembekuan/CT 4.30 menit (N : 2-6)

Hemoglobin 11,8 g/dL (N : 11,7 – 15,5)

Leukosit 10,04 ribu (N : 4.500 – 12.500)

Hematokrit 36,50% (N : 36-46)

Trombosit 297.000 (N : 150.000-440.000)

Imunoserologi

HbsAg negatif(-) (N : negatif (-))

Ringkasan

Anamnesis

Pasien GIIIPIIA0, usia 29 tahun datang dengan keluhan perut terasa kencang sejak 3 jam

SMRS. Keluhan ini disertai dengan keluar cairan dari jalan lahir. Saat ini os sedang hamil 37

minggu. Os datang dengan rujukan dari bidan sekitar tempat tinggal os dengan kondisi

kehamilan berupa letak sungsang Os mengatakan bahwa selama ini sudah rutin kontrol

kehamilan ke bidan. Os mengatakan hari pertama haid terakhir adalah tanggal 30 Agustus

2014.

Menarche : 15 Tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari

HPHT : 30 Agustus 2014

HPL : 7 Juni 2015

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 86x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,5oC

Inspeksi : perut membuncit sesuai dengan umur kehamilan, Striae gravidarum

(+), linea nigra (+)

Palpasi :

Tinggi fundus uteri 31 cm

Tafsiran Berat Janin: (31-12)x155= 2.945 gram

Leopold I : teraba bagian bulat, melenting, dan keras di sebelah atas.

Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri dan teraba bagian terkecil

di sebelah kanan

Leopold III : teraba bulat, lunak dan tidak melenting

Leopold IV : bokong belum masuk PAP

Auskultasi : denyut jantung janin (+) 148x/menit

His (+) 2x dalam 10 menit selama 10 detik

Pemeriksaan dalam:

pembukaan Ø 1 cm, effacement 25%, KK (-)

bagian bawah janin bokong, hodge I

teraba sacrum kiri

Diagnosis Kerja

GIIIPIIA0, 29 tahun, hamil 37 minggu

Janin I hidup intrauterin

Presentasi bokong, belum masuk PAP, puki

Inpartu kala I fase laten

letak sungsang

Ketuban pecah dini

Sikap: Pengawasan 10

Evaluasi 4 jam

Infus RL 20 tpm

Puasa

Prognosis

Power : ad bonam

Passage : ad bonam

Passanger : dubia ad bonam

LAPORAN PERSALINAN

19 Mei 2015 pukul 05.00

S : Os merasa perut kencang-kencang

O :

KU : Baik

TD : 100 /70 mmHg

N : 86 x/ menit

RR : 20 x/menit

T : 36,50C

DJJ : 148 x/menit

His :2 kali dalam 10 menit

PPV : cairan ketuban (+)

Tanda-tanda inpartu kala II (-)

VT :

pembukaan Ø 1 cm, effacement 25%, KK (-)

bagian bawah janin bokong, hodge I

Teraba sakrum kiri

A : GIII PII A0 29 tahun hamil 37 minggu

Janin I hidup intrauterine

Presentasi bokong belum masuk PAP, PUKI

In partu kala I fase laten

Letak sungsang

Ketuban pecah dini

P : Pengawasan 10

Evaluasi 4 jam

Infuse RL 20 tpm

Puasa

19 Mei 2015, pukul 08.00

S : Os merasa perut semakin kencang-kencang dan terasa mulai ingin mengejan

O :

KU : Baik

TD : 100 /70 mmHg

N : 90 x/ menit

RR : 20 x/menit

T : 36,50C

DJJ : 152 x/menit

His : 3 x / 10 menit (30 detik)

PPV : (+) air ketuban, lendir darah (+)

Tanda-tanda inpartu kala II (+)

VT :

pembukaan Ø lengkap, KK (-)

bagian bawah bokong, hodge II

Teraba sakrum kiri

A : GIII PII A0 29 tahun hamil 37 minggu

Janin I hidup intrauterine

Presentasi bokong Ʉ, PUKI

In partu kala II

Letak sungsang

Ketuban pecah dini

P : pimpin mengejan saat ada His

DJJ tiap his hilang

19 Mei 2015, pukul 08.40

S : Badan terasa lemas

O :

KU : Baik

TD : 100 /70 mmHg

N : 84 x/ menit

RR : 20 x/menit

T : 36,60C

DJJ : 154 kali/ menit

His : +

Air ketuban sedikit, warna keruh

Bayi lahir

Jenis kelamin : Laki – laki

BB lahir : 2500 gram

PB lahir : 46 cm

APGAR score : 5 – 6 - 7

Anus (+), cacat (-)

A : PIII A0, 29 tahun post partus spontan sungsang

Inpartu kala III

P : Oxytocin ½ amp Lahirkan plasenta

Pasca persalinan

19 Mei 2015, pukul 08.45

S : Masih lemas

O : Plasenta lahir spontan, kesan: kotiledon lengkap, Infark plasenta ±10 %, hematom +

TFU: 2 jari dibawah umbilicus

Kontraksi uterus baik

Perdarahan pervaginam ±100 cc

A : PIII A0 29 tahun post partus spontan sungsang, plasenta lengkap

Inpartu kala IV

P : Pantau 2 jam

Observasi TFU, kontraksi uterus, perdarahan

Amoksilin 3 x 500 mg

Metilergometrine 2 x 1 tab

Vit C 1 x 1 tab

Asam mefenamat 3 x 500 mg

19 Mei 2015, pukul 10.45

S : Badan sudah tidak terlalu lemas.

O : Keadaan umum : baik

kesadaran : compos mentis

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7°C

Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Paru-paru : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-

Jantung : BJ1-BJ2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Mamae : Puting menonjol (+), ASI belum keluar

Abdomen : TFU : 2 jari dibawah umbilicus, kontraksi uterus (+), BU (+,

Normal)

Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat (+)

PPV : lochea (+), perdarahan ± 50 cc

A: PIII A0 29 tahun post partus spontan sungsang

P : Latihan duduk dan mobilisasi

Edukasi ASI Ekslusif

Follow Up

20 Mei 2015, pukul 07.00

S : Keluhan tidak ada

O : Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD : 100/70 mmHg N :88 x / menit

RR : 20 x/ menit S :36.4o C

Mata : CA -/- SI -/-

C/P : BJ I-II murni reguler, SN Vesikuler +/+

Mammae : Puting menonjol, ASI (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-), kontraksi uterus baik

TFU : 2 Jari di bawah pusat

PPV : Lochea (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

A : PIIIA0 post partus spontan sungsang hari pertama

P : Mobilisasi, pasien boleh pulang

Tinjauan PustakaPendahuluan

    Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan yang paling penting

untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak. Kematian perinatal pada letak

sunsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata  kali lebih banyak.

  Angka kematian bayi pada persalinan letak sunsang lebih tinggi bila dibandingakan dengan

letak kepala. Dirumah sakit Karjadi Semarang, Rumah sakit umum Dr. Pringadi Medan dan

Rumah sakit Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing

38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastman melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-

14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah premeturitas dan penanganan persalinan

yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak.

Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu

kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan

lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung dan

mulut lahir dapat membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas.

Bahaya asfiksi janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada

presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempuran, tetapi jarng dijumpai

pada presentasu bokong.

    Bila didapatkan sipidi meskipun ringan dalam letak sunsang sangta berbahaya. Adanya

kesempitan panggul sudah harus di duga waktu pemeriksaan antenatal khususnya pada

primigrafida pada letak sunsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan lebih teliti, termasuk

pemeriksaan panggul rontgenology atau MRI untuk men yingkirkan adanya kesempitan.

Multiparitas dengan riwayat obstetric yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam

letak sunsang akan berlangsung lancar, janin yang besar dapat menyebabakna disproporsi

meskipun ukuran panggul normal.

Definisi

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala

di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (1). Tipe letak sungsang yaitu:

Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai

atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai

atas ekstensi, presentasi kaki (2).

Prevalensi

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.(1-

3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi

bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-

4% dari seluruh kehamilan. (1-3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian

persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5 persen dari

136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang (1).

Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007

didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian

perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada

presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi

bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma

persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada

presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala (1,2,4).

Etiologi

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus

(malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid),

overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya

kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu

dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak

sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal(1). Lebih dari 50 % kasus tidak

ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang (4).

Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif

lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian

janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,

maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan

kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat

dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih

tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam

presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada

dalam posisi sungsang.

Tanda dan gejala

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas

dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum

bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah

ada yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I

difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung

disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus.

Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala,

tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya

ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan

pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau

air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai

dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus

dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu

jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama

dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga

kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat

membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus

mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba

tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk

segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong

kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi

bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling

akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.

Diagnosis

Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu,

pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam

dan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,

sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M RI

( Ma gn e t i c R e s on an ce I m ag i ng ) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk

konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta,

menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk

menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan

adanya kelainan bawaan anak (1,2,4).

Jenis Persalinan

Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah

membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan

pervaginam atau perabdominal. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan

perabdominal, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan

janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan

pervaginam (5).

ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak

sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran

berat janin 2500-3500 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan

pada janin letak sungsang.

Persalinan pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan

penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna

(complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak

terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme

persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:

Persalinan bokong

1. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

2. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam

sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

3. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia

bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

4. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.

5. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter

depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

6. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

7. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu

1. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

2. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

3. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan

bertindak sebagai hipomoklion.

4. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

5. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga

seluruh bahu janin lahir.

6. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

7. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

1. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu

berada dibagian posterior.

2. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh

simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai

hipomiklion.

3. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka

seluruhnya.

4. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat

lahir.

5. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan

mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa.

Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong:

1. Presentasi bokong (frank

breech)

2. Presentasi bokong kaki

sempurna (complete breech)

3. Presentasi bokong kaki tidak

sempurna dan presentasi kaki

(incomplete or footling)

Bokong masuk ke pintu atas

panggul dalam posisi melintang

atau miring.

Setelah trokanter belakang

mencapai dasar panggul, terjadi

putaran paksi dalam sehingga

trokanter depan berada di bawah

simfisis.

Penurunan bokong dengan trokanter

belakangnya berlanjut, sehingga

distansia bitrokanterika janin berada

di pintu bawah panggul.

Terjadi persalinan bokong,

dengan trokanter depan sebagai

hipomoklion.

Setelah trokanter belakang lahir,

terjadi fleksi lateral janin untuk

persalinan trokanter depan,

sehingga seluruh bokong janin

lahir.

Jika bokong tidak mengalami

kemajuan selama kontraksi

berikutnya, episiotomi dapat

dilakukan dan bokong dilahirkan

dengan traksi ke bawah perut.

Terjadi putar paksi luar, yang

menempatkan punggung bayi ke

arah perut ibu.

Penurunan bokong berkelanjutan

sampai kedua tungkai bawah lahir.

Jika kaki janin telah keluar,

penolong dapat menyusupkan tangan

sepanjang kaki anterior dan

melahirkan kaki dengan flexi dan

abduksi sehingga bagian badan

lainnya dapat dilahirkan.

Bahu janin mencapai pelvic 'gutter'

(jalan sempit) dan melakukan putar

paksi dalam sehingga diameter

biacromion terdapat pada diameter

anteroposterior diameter pelvic

bagian luar.

Secara simultan, bokong melakukan

rotasi anterior 90o. Kepala janin

kemudian masuk ke tepi pelvik,

sutura sagitalis berada pada tepi

diametertransversal.Penurunan ke

dalam pelvic terjadi dengan flexi dari

kepala.

Prinsip Dasar Persalinan Sungsang

1. Persalinan pervaginam (2,3,4,6,7,8,9)

a. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara

ini disebut Bracht.

b. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga

dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan

memakai tenaga penolong.

2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

Prosedur persalinan sungsang secara spontan :

1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai

pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.

2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai

mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP,

sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.

3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh

bagian kepala, kepala keluar dari ruangan yang

bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang

tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus

dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya

tentorium cerebellum).

Teknik persalinan

1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai

membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.

3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu

jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang

panggul.

4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.

5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi

anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan

dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten

melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga

fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan

menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak

terjadi lengan menjungkit.

6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu,

mulut dan akhirnya seluruh kepala.

7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

Keuntungan :

Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki,

misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur M anual A id ( partial breech extraction ) :

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat

melahirkan bahu atau kepala.

Tahapan :

1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.

2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik

(Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.

3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin

Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

Cara klasik :

1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang

berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan

di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar

menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan

kemudian lengan belakang dilahirkan.

2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya

dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.

3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian

lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka

janin.

4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti

dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin

mendekati punggung ibu.

5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang.

Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong

sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan

sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran

diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang

kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

Cara Mueller

1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru

kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong

diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari

lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh

mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan

dengan mengait lengan di bawahnya.

3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang

secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu

belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan

mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Keuntungan :

Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi

minimal.

Cara louvset :

1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil

dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang

akhirnya lahir dibawah simpisis.

2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke

bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu

depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang

berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu

belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir.

Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram

fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas

lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke

3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.

2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten

melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan

penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput

tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai

hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun

besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Cara cunam piper :

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan

lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah

bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang.

Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari

arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha

belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan

dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan

akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang

1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong,

pangkal paha sampai lutut, kemudian

melakukan abduksi dan fleksi pada

paha janin sehingga kaki bawah

menjadi fleksi. Tangan yang diluar

mendorong fundus uterus ke bawah.

Setelah kaki bawah fleksi

pergelangan kaki dipegang oleh jari

kedua dan jari ketiga dan dituntun

keluar dari vagina sampai batas lutut.

Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha

lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir.

Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga

trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk

melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik

curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang

lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar

panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah

bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha

depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah,

sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain

segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah

bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan

dengan cara manual aid.

Prosedur persalinan sunggang perabdominan

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam

adalah :

1. Primigravida tua

2. Nilai sosial tinggi

3. Riwayat persalinan yang buruk

4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg

5. Dicurigai kesempitan panggul

6. Prematuritas

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat

apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut : (2,3,8,10)

0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida

Umur kehamilan >39 mgg 38 mgg < 37 mgg

Taksiran Berat Janin >3630 gr 3629 gr – 3176 gr < 3176 gr

Pernah letak sungsang Tidak 1x >2x

Pembukaan serviks <2 cm 3 cm >4 cm

Station <-3 <-2 -1 atau lebih

rendah

Arti nilai :

< 3 persalinan perabdomen

4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka

dapat dilahirkan pervaginam

> 5 dilahirkan pervaginam(10)

Komplikasi

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:

1. Dari faktor ibu:

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat

vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-

alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat

vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut),

asfiksisa sampai lahir mati.4

Prognosis

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan

letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin

Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%.

Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian

perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu

kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan

lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit

umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas

sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat

menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal

ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,

tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.7

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams

Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.

2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:

http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. (Accessed: 2008, October 26).

3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem

pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.

4. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699

term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-

8.

5. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan

Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174-

201.

6. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi.

Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit

Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33.

7. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622

8. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.

9. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan,

edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.